麻醉学发展和现状课件.ppt
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- 麻醉 发展 现状 课件
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1、麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学科涉及范围越来越广,麻醉学科涉及范围越来越广,随着外科手术和麻醉学的发展,麻醉已不仅仅局限随着外科手术和麻醉学的发展,麻醉已不仅仅局限于提供良好的手术条件及无痛,更注重对病人机体于提供良好的手术条件及无痛,更注重对病人机体生理功能的调控和维护,如对应激反应的调控等。生理功能的调控和维护,如对应激反应的调控等。其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所,成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重病场所,成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危
2、重病医学的综合性学科医学的综合性学科。临床麻醉学临床麻醉学 (麻醉前、麻醉中、麻醉后)(麻醉前、麻醉中、麻醉后)操作操作 监测监测 处理处理重症监测治疗重症监测治疗疼痛治疗(急性、慢性、癌性)疼痛治疗(急性、慢性、癌性)急救与复苏急救与复苏麻醉理论研究麻醉理论研究第一阶段氧化亚氮和乙醚第一阶段氧化亚氮和乙醚 100100余年余年第二阶段,第二阶段,20-4020-40年代,以乙烯醚和环丙烷为代表年代,以乙烯醚和环丙烷为代表药物药物第三阶段第三阶段5050年代应用氟烷开始,恩氟烷和异氟烷,年代应用氟烷开始,恩氟烷和异氟烷,基本达到理想基本达到理想第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物,其代表第四阶
3、段发明了苏醒更快和更完全的药物,其代表药物为七氟迷和地氟迷药物为七氟迷和地氟迷百余年的历史百余年的历史19321932环己巴比妥钠静脉麻醉环己巴比妥钠静脉麻醉19341934硫贲妥钠用于临床。硫贲妥钠用于临床。自自5050年代,普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等年代,普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等目前异丙酚有望取代硫贲妥钠目前异丙酚有望取代硫贲妥钠咪唑安定:水溶液性、作用时间短咪唑安定:水溶液性、作用时间短异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药,它异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药,它几乎能够完全符合静脉麻醉药的几乎能够完全符合静脉麻醉药的“黄金标准黄金标准”:起:起效快,血浆清除
4、率高,血药浓度降低快,适合连续效快,血浆清除率高,血药浓度降低快,适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳,无精神症状,极输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳,无精神症状,极少引起术后恶心呕吐。少引起术后恶心呕吐。幼儿至老年各类手术病人幼儿至老年各类手术病人诱导、维持和全凭静脉复合麻醉(诱导、维持和全凭静脉复合麻醉(TIVATIVA)ICUICU和门诊手术麻醉中首选药物之一和门诊手术麻醉中首选药物之一国外还依据靶控理论研制出国外还依据靶控理论研制出Diprifusor Diprifusor 输注系统,输注系统,麻醉医师能直接调整靶浓度,控制麻醉深度。麻醉医师能直接调整靶浓度,控制麻醉深度。异丙酚的血药浓度
5、与镇静程度成正比。异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱和度下降。频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱和度下降。异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用,从异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用,从而导致循环血容量不足。而导致循环血容量不足。具有水溶性和消除半衰期短的特点,临床麻醉中应具有水溶性和消除半衰期短的特点,临床麻醉中应用较广,是目前应用最广的苯二氮卓类,(用较广,是目前应用最广的苯二氮卓类,(1 1)麻)麻醉前用药:(醉前用药:(2 2)全麻诱导和维持:()全麻诱导和维持:(3 3)局麻和部
6、)局麻和部位 麻 醉 时 作 为 辅 助 用 药:一 般 剂 量 为位 麻 醉 时 作 为 辅 助 用 药:一 般 剂 量 为 0.1-0.1-0.15mg/kg0.15mg/kg(4 4)ICUICU病人镇静病人镇静肌松药的应用,这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药的应用,这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药,麻醉的安全性、可控性大大提高。肌松药,麻醉的安全性、可控性大大提高。罗库溴胺(罗库溴胺(Rocuronium bromide)Rocuronium bromide)美维松(美维松(Mivacurium chloride)Mivacurium chloride)顺式阿曲库胺(顺式阿曲库胺
7、(Cisatracurium)Cisatracurium)18601860年年Nieman-Nieman-发现可卡因发现可卡因 18841884年年KollerKoller用于眼局部手术用于眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、卡因、布比卡因和罗哌卡因。布比卡因和罗哌卡因。长效长效 四个优点:四个优点:产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因因比布比卡因的心脏毒性低比布比卡因的心脏毒性低有血管收缩作用,因此无需再加肾上腺素有血管收缩作用,因此无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响对子宫胎盘血流无影响用于术
8、后镇痛、产科麻醉用于术后镇痛、产科麻醉病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇静病人自控镇静靶控输注技术靶控输注技术经皮肤、粘膜给药经皮肤、粘膜给药麻醉诱导联合用药等麻醉诱导联合用药等静脉静脉PCAPCA(PCIAPCIA)硬膜外硬膜外PCAPCA(PCEAPCEA)皮下皮下PCAPCA(PCSAPCSA)外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCA(PCNAPCNA)PCIAPCIA操作简单,适用药物较多操作简单,适用药物较多 起效快、效果可靠,起效快、效果可靠,适应症适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等炎症疼痛等用药针对性差,对全身影响较大。用药针对
9、性差,对全身影响较大。适用于胸背以下区域性急慢性疼痛适用于胸背以下区域性急慢性疼痛局部麻醉药局部麻醉药0.125-0.25%0.125-0.25%布比卡因或与阿片布比卡因或与阿片类药物合用类药物合用罗哌卡因罗哌卡因(Ropivacain)(Ropivacain)用于用于PCEAPCEA,以,以0.2%0.2%。PCEAPCEA因用量小,止痛效果可靠,持续时间长因用量小,止痛效果可靠,持续时间长久,且作用范围局限,对全身影响相对小,久,且作用范围局限,对全身影响相对小,但其操作相对复杂,无菌要求较高,阿片类药但其操作相对复杂,无菌要求较高,阿片类药物,尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸物,尤其
10、吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。抑制。外周神经阻滞后留管行外周神经阻滞后留管行PCNAPCNA,如在,如在0.125%0.125%布比卡布比卡因因1-3ml/h1-3ml/h持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次追加次追加2-5ml2-5ml上述药物,锁定时间上述药物,锁定时间20-30min20-30min,PCAPCA最大剂量每小时最大剂量每小时10-15ml10-15ml。皮下置管后可行皮下置管后可行PCSAPCSA,采用吗啡、丁丙诺非,氯,采用吗啡、丁丙诺非,氯胺酮行胺酮行PCSAPCSA的报道已引起了临床关注。的报道已引起了临床关注。药物浓度(药
11、物浓度(concentration of drugconcentration of drug)负荷量负荷量(loading dose)(loading dose)PCAPCA剂量剂量(PCA bolus dose)(PCA bolus dose)或追加量或指令或追加量或指令量量(incremental or demand dose)(incremental or demand dose)锁定时间锁定时间(lockout time)(lockout time)两次用药的间隔时两次用药的间隔时间间持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量(continuous infusion)(continuous
12、infusion)单位时间最大限量单位时间最大限量(maximum dose)(maximum dose)PCAPCA的注药速率的注药速率(rate of injection)(rate of injection)输液管闭塞(occlusion)药盒没装上(cassette not fitted)。输液管有空气或注射完毕(air in line or empty)电池不足,低电压(low battery /replace battery)PCA手键没接上(hand not connected)。药盒没装药液或空药盒(cassette empty)药量设定过低(cassette vol too
13、small)药物剂量设定不相符(out of range)PCA泵在静止状态(pump not running),镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty)。单纯单纯PCAPCA:感觉疼痛时自行按压启动键。:感觉疼痛时自行按压启动键。持续给药持续给药+PCA+PCA:用持续方法给一定剂量的基础:用持续方法给一定剂量的基础药物,感觉疼痛时自行按压启动键。药物,感觉疼痛时自行按压启动键。负荷剂量负荷剂量+持续给药持续给药+PCA+PCA(简称(简称LCPLCP):先给负):先给负荷剂量,再给持续剂量,病人感觉疼痛时再按压荷剂量,再给持续剂量,病人感觉疼痛时再按压启动键。启动
14、键。优点:优点:镇痛及时、迅速镇痛及时、迅速 降低并发症发生率降低并发症发生率有利于维持生理功能的稳定有利于维持生理功能的稳定有利于病人充分配合治疗有利于病人充分配合治疗有利于病人咳嗽排痰有利于病人咳嗽排痰有利于肠蠕动(以有利于肠蠕动(以PCEAPCEA为明显)促进病人早日康复为明显)促进病人早日康复显著减轻护士工作量显著减轻护士工作量人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制进药不足,如电脑泵程序设置错误、按纽被意外进药不足,如电脑泵程序设置错误、按纽被意外启动启动PCAPCA治疗机故障,如按纽失灵、电源中断、导管治疗机故障,如按纽失灵、电源中断、导管松脱与
15、注药泵意外破裂,松脱与注药泵意外破裂,一次性一次性PCAPCA泵的性能质量不佳均可严重影响泵的性能质量不佳均可严重影响PCAPCA的效果和安全性。的效果和安全性。传统的给药模式有单次静注给药镇静(传统的给药模式有单次静注给药镇静(BIVSBIVS)、持)、持续输注给药镇静(续输注给药镇静(CISCIS)和吸入给药镇静()和吸入给药镇静(INSINS),),但不能根据不同病人的药代学差异来给药。但不能根据不同病人的药代学差异来给药。根据根据PCAPCA的给药模式提出了镇静新概念,的给药模式提出了镇静新概念,19881988年年LoperLoper等首次报道了等首次报道了PCSPCS,认为,认为P
16、CSPCS是减少病人焦是减少病人焦虑的一种新的有效给药方式。虑的一种新的有效给药方式。适应症:局麻下的日间手术、介入诊断治疗手术、适应症:局麻下的日间手术、介入诊断治疗手术、局部局部-区域麻醉期间的区域麻醉期间的PCSPCS、恢复期的、恢复期的ICUICU病人。病人。禁忌症:患精神障碍的、酗酒和意识不清的病人。禁忌症:患精神障碍的、酗酒和意识不清的病人。各种原因所导致的上呼吸道不畅的病人应慎用。各种原因所导致的上呼吸道不畅的病人应慎用。芬太尼透皮贴剂(芬太尼透皮贴剂(fentanyl transdermal fentanyl transdermal system system 商品名商品名 :
17、多瑞吉)是:多瑞吉)是19911991年美国年美国AIZAAIZA公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮贴公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮贴剂,由于其采用缓慢释放方法,每一贴多瑞吉可剂,由于其采用缓慢释放方法,每一贴多瑞吉可持续持续7272小时药效,降低了不良反应率,是较理想小时药效,降低了不良反应率,是较理想的癌症止痛药物之一,也是治疗非癌性慢性持续的癌症止痛药物之一,也是治疗非癌性慢性持续性疼痛的较安全的药物之一性疼痛的较安全的药物之一粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射的平整皮肤,最好是无毛发区域。清洁并干燥的平整皮肤,最好是无毛发区
18、域。清洁并干燥皮肤(不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁)启封皮肤(不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁)启封后立即使用,务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢后立即使用,务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢固,应用手掌用力按压固,应用手掌用力按压30-6030-60秒,使贴剂与皮秒,使贴剂与皮肤完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者,肤完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者,一般从一般从25g/h25g/h开始使用,以前口服或肌注吗开始使用,以前口服或肌注吗啡者,可参照吗啡剂量转换。啡者,可参照吗啡剂量转换。一般一般7272小时更换一次多瑞吉贴剂,在用药初始镇痛小时更换一次多瑞吉贴剂,在用药初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼痛
19、时可加用短效的镇痛不足和疗程中出现突发性疼痛时可加用短效的镇痛药。调整用量时一般以药。调整用量时一般以25g/h25g/h的梯度增加或降低。的梯度增加或降低。当用量达到当用量达到300g/h300g/h仍不能控制疼痛时,应视为仍不能控制疼痛时,应视为无效,建议改用其他镇痛药。无效,建议改用其他镇痛药。终止多瑞吉的治疗:多瑞吉撤药时,替代药品应从终止多瑞吉的治疗:多瑞吉撤药时,替代药品应从小剂量开始,缓慢逐渐增加。因停用多瑞吉后小剂量开始,缓慢逐渐增加。因停用多瑞吉后1717小小时血药浓度方下降时血药浓度方下降50%50%。头晕、口干、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、腹泻、多汗、低头晕、口干、嗜睡、恶心
20、、呕吐、便秘、腹泻、多汗、低血压、幻视、精神错乱、瘙痒、尿潴留等,但表现程度有血压、幻视、精神错乱、瘙痒、尿潴留等,但表现程度有所差异。所差异。常见的不良反应为恶心呕吐。便秘和嗜睡显著少于美施康常见的不良反应为恶心呕吐。便秘和嗜睡显著少于美施康定。最严重的不良反应表现为肺通气不足:术后患者中发定。最严重的不良反应表现为肺通气不足:术后患者中发生率达生率达4%4%,癌痛患者中为,癌痛患者中为2%2%。贴膜局部:可有红斑或瘙痒,但反应轻微,个别有水泡发贴膜局部:可有红斑或瘙痒,但反应轻微,个别有水泡发生生,去除贴剂后逐渐消退。去除贴剂后逐渐消退。多瑞吉过量表现为药理作用延伸,严重者可至呼吸多瑞吉过
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