甲状腺围术期需关注的要素与技巧课件.ppt

1、甲状腺围术期需关注的要素与技巧u 甲状腺围术期需关注的要素u 甲状腺手术中的一些技巧内 容23你信吗甲状腺手术的并发症 术后出血、气管塌陷、喉头水肿 复发、永久性甲减 神经损伤：喉返神经、喉上神经、迷走神经、臂丛、颈交感 甲状旁腺损伤 甲状腺危象 过去屡见不鲜；现在仍有；但较重并发症极为罕见能否成功开展甲状腺手术关键看对喉返神经与甲状旁腺的识别与保护！所有甲状腺外科医生需要迈过的第一道门槛！89u 常规生化检查+甲功【FT3、FT4、TSH、TGAB、TPOAB】+/-TG。u PTH +/-hCT和CEA【疑髓样癌】。u 彩色B超【甲状腺+颈部淋巴结】，必要时超声造影。u 颈部正侧位X线【有

2、颈胸部CT时可以免除】。u 心电图+/-心脏彩超。u 电子喉镜【万一没有这个设备：间接喉镜】了解声带。u 胸部正侧位片【有胸部CT可以免除】。u 肿瘤巨大者：颈、胸联合CT平扫增强，必要时增加CTA、胃镜或消化道钡餐。u FNA【有条件单位】。10u 围术期关注要素 1。u 针对各种基础疾病进行监控、检查和治疗。u 譬如甲亢！甲亢的手术条件：术前先行ATD治疗，或131I治疗；直至FT3、FT4达到正常范围或接近正常值。HR90次/分。血压 150/90mmHg以下。其他基础疾病达到可以耐受手术的最基本条件。如果不能满足，则不手术。11u 围术期关注要素 2。u 心、肺功能检查。u 头部CT或

3、MR检查。u 电子胃镜或消化道钡餐。u 颈部CTA。u 劈胸准备。u 气管、食管、喉部等脏器的修复前准备。u 操作在真假被膜之间，避免层次不清。利用超声刀、双极电凝刀等器械无血操作 处理上血管紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经。结扎下血管时，可以分次结扎动脉分支与静脉属支。不推荐靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干 保留上下甲状旁腺的血供良好。如果无法原解剖位置保留，应果断移植甲状旁腺。积极充分的术前准备，手术条件一定达标，杜绝甲亢危象发生。13 操作精细、准确。利用尖嘴文氏钳、直角钳等。处理血管、淋巴管和神经结构时，动作轻柔。练好无张力打结和外科结技术。带线钳易使用尖嘴文氏钳或中弯钳。注意打结方

4、向、力度的精准：主刀、一助必须看到线结。注意喉返神经、甲状旁腺附近能量平台使用，打结等各种操作。172011-5-10 左侧叶全切除+锥状叶及峡部全切除+右侧叶次全切除术保留2-3g。淋巴结清扫范围：VI、VII+左侧 III、IV。18湘省医 张超杰作品湘省医 张超杰作品2011-5-10 甲状旁腺及神经显露：左上甲状旁腺、喉返神经及其入喉处，血运良好19湘省医 张超杰作品湘省医 张超杰作品20 复杂病例，务必全面评估，切不可大意，更不能自满。不要盲信自己的技术和不要“可怜”病人节省费用的哀求。做好多种预案，充分利用好MDT平台。团队一：麻醉科。团队二：心胸外科。团队三：介入血管外科。团队四

5、：手术室。团队五：病理科。团队六：ENT/头颈外科。团队七：其他ICU、消化、呼吸、输血、心内.2014.2.18PTC劈胸手术222014.6.27 PTC术后术后1年复发年复发 侵犯侵犯RL及气管及气管23242526双侧叶PTMC侵犯假被膜、侧颈区淋巴结转移！292011-5-20 左侧叶甲状腺肿块呈囊实性 T2.6cm 乳头状癌30局限于甲状腺内局限于甲状腺内但靠近包膜22.Moon SJ,Kim DW,Kim SJ,et al.Endocr Pract.2014,1:1-25.31张X，女，岁，因体检发现左侧叶甲状腺肿块1月于2011-5-17入院。入院查：左甲状腺一3*3*2cm肿

6、块。左侧叶甲状腺肿块几乎占据整个腺体 T2.5cm 乳头状癌32王某，男，24岁，2012-7-16手术甲状腺右叶乳头状癌LN中央区1枚、右III、IV区2枚转移33湘省医 张超杰作品湘省医 张超杰作品甲状旁腺术中甲状旁腺与喉返神经探查34湘省医 张超杰作品2011-11-15 全甲状腺整块切除符合肿瘤外科原则35湘省医 张超杰作品超声下的MTC36Case 1甲状腺扫描提示弥漫性病变特异性指标：CT（降钙素）CEA 37Case 1颈部CT38Case 1术中所见39湘省医 张超杰作品Case 145岁，男，右侧MTC术后3年余，复发2年余，外院行细胞免疫疗法后，2016.5.20来院求治4

7、0 一般情况：邓某某，男，51岁，岳阳平江人 主诉：体检发现CT和CEA升高，甲状腺右侧叶结节3月；术前CT2000，CEA 500ng/L；无自主症状和明确体征；彩超提示：右侧叶占位性病变。412016.7.1手术手术 MTC经典病例经典病例Case 32016.7.1手术手术 MTC经典病例经典病例术式：甲状腺全切术式：甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫双侧中央区淋巴结清扫+右侧侧颈区淋巴结清扫右侧侧颈区淋巴结清扫42Case 32016.7.1手术手术 MTC经典病例经典病例43Case 344452000200020752.7529.825.131.620.8750.50.50.5050

8、010001500200025002016.6.282016.7.12016.7.42016.7.72016.7.132016.8.32017.8.302017.4.52017.5.172017.6.282018.7.11hCT 8.31-14.2 Pg/mlhCTCase 36.990.5470.04 0.04 0.04 0.040123456782016.6.282016.7.82016.8.32017.4.52017.5.172017.6.28TG(1.4-78ng/ml)TG4731.317.5514.6337.0737.237.8805101520253035402016.6.282016.7.42016.7.122016.8.32017.4.52017.6.28PTH（15-65ng/ml）PTH2011-7-14 甲状腺未分化癌误诊为木样甲状腺炎病灶区血运差，组织灰白色，与木样甲状腺炎难以区别48湘省医 张超杰作品2011-7-14 未分化甲状腺癌：气管前组织已经彻底切除，气管左偏严重，侵犯右侧颈动脉鞘，并于动静脉外包膜有粘连49湘省医 张超杰作品5051湘省医 张超杰作品52湘省医 张超杰作品53感恩帮过我的所有人以哲学认识世界；以科学观察社会；以医学珍爱生命；以佛学对待人生！54