机械通气的基础理论课件.ppt

1、定义以及工作原理机械通气定义机械通气定义 在患者自身通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法工作原理工作原理建立气道口与肺泡间的压力差。根据呼吸机设计特点，加压方式分为呼吸道直接加压和胸腔加压机械通气的发展一一早期阶段早期阶段 古罗马帝国时代，著名医生盖伦曾记载过：通过死亡动物咽部的芦苇向气管内吹气，可发现动物的肺达到最大的膨胀1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时 17

2、74年，Tossach首次运用口对口呼吸，成功地对一例患者进行复苏。.Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时，可使用风箱替代吹气。之后不久，在英国皇家慈善协会（Royal Humanne Society）的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受。但在1827-1828年间，Leroy通过一系 列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以后证实上述研究所使用的压力在实际应用中不可能达到），法国科学院据此开始限制这种技术的应用，英国皇家慈善协 会也放弃了这一技术。早妻姐段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的

3、时间里发展相对缓慢，直至进入20世纪。.机械通气的发展二二 负压通气阶段负压通气阶段.n苏格兰人Dalziel在1832年首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。n1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。n真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由Drinker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪 50年代正压通气的

4、再次崛起。机械通气的发展三三 正压通气阶段正压通气阶段 n在本世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。20世纪30和40年代在欧美发生的脊髓灰质炎的大流行对以“铁肺”为代表的负压通气提出了挑战，并为正压通气的再次崛起提供了契机。n1952年夏天，在哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例患者在3天内死亡27例，麻醉科医生Ibsen被请去会诊，他建议放弃 负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。事实证明这种做法非常成功，以致于当时许多医学生和技术员被动员到医院操作气囊以完成手动正 压通气。哥本哈根成

5、功的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。呼吸机的基本构造和种类呼吸机的基本构造和种类 负压呼吸机西门子MAQUET呼吸机美国熊牌1000型呼吸机PB760呼吸机NPB840呼吸机头盔式呼吸机v按动力来源，分:电动呼吸机 气动呼吸机 电控、气动呼吸机v按设置，分：定压型呼吸机 定容型呼吸机 定时型呼吸机呼吸机的基本结构v组成部分一、动力部分和气源气 源呼吸机内气路的气体驱动装置空气氧气电动呼吸机普通普通空气机械部件气动呼吸机高压高压混合气体混合气体简易呼吸器普通普通手压驱动二、联接部分v通气管路：单气路 双气路v传感器：呼吸参数感受器

6、温度感受器v呼气阀：气动机械阀 电磁阀 电子阀三、主机v通气模式选择v通气参数调节v监测装置观察因变量及其它肺功能指标的变化v报警装置提高呼吸机工作安全性 主体四、主机辅助结构v安全阀 气道压力超过一定值时打开 避免气道压力过度升高v吸气安全阀 呼吸机停止工作时打开避免患者窒息v湿化器、雾化器机械通气的基本特性完成机械通气的基本要求v通气方向一致性v通气管路密闭性一、压力变化1、间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation,IPPV 是机械通气的直接动力，主要克服气道阻力和肺的弹性阻力。吸气期正压，呼气期压力逐渐降为零，从而引起肺泡周期性扩

7、张和回缩，产生吸气和呼气。常规机械通气的压力v定容通气v定压通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflowv吸气达峰压后，维持肺泡充盈的压力。v优点：改善气体交换作用更显著 符合呼吸生理，可用于各类呼吸衰竭v缺点：是引起气压伤的直接原因之一 对血流动力学影响更大2、吸气末正压 又称平台压（plateau pressure,p plat)v呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。v 与IPPV结合组成持续正压通气（co

8、ntinuous positive pressure ventilation,CPPV)。v主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。3、呼气末正压 positive-end expiratory pressure,PEEPvPEEP的主要作用：治疗急性肺损伤或肺水肿治疗呼吸性气道阻塞性疾病降低机械通气阻力vPEEP的主要缺点：应用不当对血流动力学影响较大间接引起气压伤呼气末正压PEEP和 CPAP的区别CPAP压力ooPEEP0S几种通气压力的关系几种通气压力的关系uIPPV 是机械通气的直接动力是机械通气的直接动力不是通气模式是多种模式的压力变化uCPAP 与与PEEP相似相似CPAP指自主呼吸

9、PEEP指机械通气CPPVIPPVPEEPPplat 吸气末肺泡承受的最大压力二、自变量的确定v压力v容量三、流速形态v方波v递减波v递增波v正弦波四、单一呼吸周期单一呼吸周期vMushin等人，将呼吸机的“单一呼吸周期”以“时间”区分为四阶段。v四种基本阶段(basic phases)：1.The change form expiration to inspiration.呼气结束，转吸气期2.Delivery of inspiration.吸气传输期3.The change form inspiration to expiration.吸气结束，转呼气期4.Expiration phase

10、s 呼气期.v此四阶段皆由下列阶段变量(phase variables)来控制:1.Trigger 2.Limit 3.Cycle 4.Baseline 机械通气支持的阶段变量 (Ventilatory Support Phase Variables)阶段(phase)问题变数(variables)吸气初期什么变量，让吸气开始？Trigger(触发变数)吸气期吸气期，什么变量要限制(维持)？Limit(限制变量)吸气末期什么变量，让吸气结束并开始呼气？Cycle(转换变量)呼气期呼气期时，基线如何控制？Baseline(基线变数)机械通气支持的阶段变量机械通气支持的阶段变量 (Ventilat

11、ory Support Phase(Ventilatory Support Phase Variables)Variables)机械通气支持的阶段变量机械通气支持的阶段变量v触发触发(trigger)：initiate breath(起始一个呼吸起始一个呼吸)如如 pressure、flow、volume trigger。v控制变量控制变量(control variable)：控制变量，可控制变量，可维持整个吸气期维持整个吸气期的参数。的参数。不受不受呼吸系统呼吸系统阻抗阻抗的的改变而改变改变而改变。如如 pressure control、volume control 或或 dual cont

12、rol。机械通气支持的阶段变量机械通气支持的阶段变量v限制变量限制变量(limit variable)：限制变量，亦是限制变量，亦是维持整个吸气期维持整个吸气期，常常会类，常常会类似控制变量似控制变量(control variable)。即即吸气时，呼吸机的目标吸气时，呼吸机的目标(target)为何为何？如：如：volume limit 小儿呼吸机的小儿呼吸机的 pressure limit。机械通气支持的阶段变量机械通气支持的阶段变量v转换转换(cycle)：吸气终止转为吐气时，即为吸气终止转为吐气时，即为转换转换(cycle)。如如 pressure cycle、flow cycle、v

13、olume cycle等。等。v条件变量条件变量(conditional variable)：是指呼吸機在某些条件变量下，会改变机器的输出，是指呼吸機在某些条件变量下，会改变机器的输出，如如 SIMV 有指令有指令(强制强制)及自主呼吸，或及自主呼吸，或apnea 时会时会自动转成指令自动转成指令(强制强制)呼吸呼吸.。3.吸气结束开始呼气 Cycling (压力、时间、流量、容积)1.呼气结束开始吸气trigger(压力、时间、流量、容积)4.吐气期 baseline2.吸气期 limit(压力、时间、流量、容积)5.基础线PEEPNEEP 呼吸机呼吸阶段变量(phase variables

14、)呼吸模式介绍呼吸模式介绍呼吸模式介绍v如何开始吸气v吸气如何进行v如何结束吸气v优点v缺点呼吸模式vVCVvPCVvSIMVvSIMV+PSVvPSVvCPAPvBIPAPvAPRVvPRVC/autoflow/VV+vVS/VV+vAutomodevVAPS/PAvMRVvASVvPAV+/PPSv选择不同机械通气模式v改善气体交换v增加患者舒适性v加速自主呼吸的恢复机械通气的常用模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%1

15、5%1.Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning.A national survey of Spanish hospitals.Chest 1994;106:1188-1193;2.Esteban A,Anzueto A,Alia I,et al.How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units?An international utilization review.Am J Respir Crit C

16、are Med 2000;161:1450-1458;3.Esteban A,Anzueto A,Frutos F,et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation.JAMA 2002;287:345-355基本通气模式基本通气模式v CMV (S)IMV SvVCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAPv A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASVv v PRVCV APRVv VAv PLV IRV MMV控制通气控制通气（

17、controlled mechanical ventilation,CMV）v呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。v容积控制通气v压力控制通气容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：

18、躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。容量控制通气 参数的设置参数v潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)v吸气流速(l/min)v呼吸频率(b/min)vPEEP(cmH2O)vFiO2(%)v吸呼比v吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)v触发灵敏度容量控制通气:参数设置v如何开始吸气呼吸机或患者触发v吸气如何进行恒定流速flow=Vt/Tinspv如何结束吸气设置吸气时间或潮气量容量控制通气:吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fThe ventilator monitors time intervals from a s

19、pecific event(for example,triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.)During A/C in the absence of patient effort,the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period,as shown in figure.Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory(VIM)bre

20、ath.If the patients inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed,the ventilator delivers a PIM.容量控制通气 吸气的开始1t1.吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气触发的方式及设置v压力触发(pressure trigger)-1 to-2 cmH2Ov流量触发(flow trigger)-1 to-3 lpm吸气触发的方式 压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸

21、气触发的方式 压力触发压力触发灵敏度的设置v指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2Ov例如PEEP=0(10)Trigger sensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式 流量触发呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式 流量触发呼气流量50，PaO270-80mmHg；PaO2氧疗后35 or 6-8次/分；肺性脑病vAsthma：神经精神症状；II型呼衰禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症v气胸及纵隔气肿未行引流者；v肺大疱；v低血容量性休克补充血容量者；v严重肺出血；v缺血性心脏病及充血性心力衰竭。其他需要考

22、虑的因素v动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；v在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；v撤机的可能性；v社会和经济因素。机械通气的并发症vVAPvVALIv血流动力学影响v通气不足、通气过度v胃肠功能不全v氧中毒v机械故障v其他呼吸机与病人的联接方式呼吸机与病人的联接方式鼻面罩v神清合作者v使用方便v无创通气vCOPD、ARDS、哮喘、肺水肿等临床应用和调节步骤喉罩v合作者v短时间使用呼吸机v从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气v对喉有刺激作用 气管插管术v气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施v通过气管插管，有利于保持呼吸道通畅，减少解剖

23、死腔，并可清除气管、支气管分泌物v为气管内给药、给氧及使用呼吸机等提供条件 气管导管内径的选择新生儿3000g 4.0 儿童 12岁 4.5 212岁4.5年龄/4成人 女7.58.5 男8.09.0气管切开术（tracheotomy）v通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。v气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。v人工气道气管插管 气管切开v创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕v需要的护理较低v适于急救v留置时间较短v明显减少无效腔v气流阻力小v便于吸出分泌物v患者可吞咽v容易耐受，持续时间长机械通气常用模式选用机械通气常用模式选用一 控制通气

24、(Control ventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二 辅助通气(A/C)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。三三 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。四四 压力支持通气压力支持通气（Pressure support ventilation）PSV是一种压力辅助通气模

25、式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意注意 PSVPSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。或病情不稳定者适用。PSVPSV虽然气道峰压较低，但虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。五五 CPAPCPAP CPAP CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠

26、呼吸暂停综合征于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.六六 高频通气（高频通气（HFV）、超高频通气）、超高频通气(UHFV)HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。解剖死腔。高频正压通气高频正压通气(HFPPV)，通气频率，通气频率60120次次/分分 12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)，通气频率，通气频率120300次次/分分 （25HZ），），VT25ml/kg，气源压力，气源

27、压力103.4344.7 kPa。高频震荡（高频震荡（HFO)震荡频率震荡频率3003000/分（分（550HZ）呼吸机参数设置与调整呼吸机参数设置与调整RR（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。Vtv一般为515ml/kgv容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和

28、压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。v过大的VT使肺泡过度扩张，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。Vtv目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3035cmH2Ov对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气vPSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式流速波形v一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。v减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。吸气流速v与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关v成人：40

29、100L/min，平均60L/minv儿童：410L/minv受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间I/Ev一般为1/2。vCOPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。vARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。PEEPv“最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEE

30、P。vSaO2目标值：目标值：FiO290%v一般从低水平一般从低水平(35cmH2O）开始，逐渐上调）开始，逐渐上调（每次（每次23cmH2O)，待病情好转，再逐渐，待病情好转，再逐渐下调下调vARDS患者拐点水平的压力为患者拐点水平的压力为1015cmH2OPEEPvCOPD:75PEEPiv急性肺水肿：510cmH2Ov如何选择最佳PEEP:1.达到适当氧合的最低PEEP2.最大的氧输送（以心率,血压,尿量,PAWP等为观察指标）3.最好的顺应性4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS为分流量，Qt为心输出量)5.最低的VD/VT6.最小的动态过度充气7.P-V loop8.对抗静水压的PE

31、EP水平 PEEP PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2情况下可提高情况下可提高PaOPaO2 2，减少分流，改善减少分流，改善V VQ Q。PEEPPEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa(1015 cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH

32、20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。同步触发灵敏度（trigger）v可分为压力和流速触发两种。v吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。v压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100msv设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。v一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。FiO2vFiO250%时需警惕氧中毒。v原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。叹气（sigh）v机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。v常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。参数调

33、节是否合理的监测v神志及精神状态v呼吸状态和呼吸形式v循环状态v动脉血气的变化参数调节的注意事项v通气模式与通气参数要相互匹配v通气参数设置调节要个体化v根据患者病情变化随时调节通气参数BiPAP呼吸机的应用 BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；经鼻经鼻(面面)罩双水平气道正压通气罩双水平气道正压通气(BiPAP)同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢

34、复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评价不一。有4种工作模式：持续性正压通气(CPAP)；自主呼吸通气(S)；自主呼吸及定时模式(ST)；定时模式(T)。BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP准备准备v检查呼吸机是否能正常运转v更换滤网v检查联接管，避免漏气v长时间应用呼吸机，应进行保养调整呼吸机调整呼吸机v初始通气：通气键设定在S键vEPAP：最低位置。PEEPvIPAP：56 cmH2O。PSV联接联接v联接氧气联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右v

35、固定面罩固定面罩：使患者感觉舒适v联接：联接：必须最后联接呼吸机必须最后联接呼吸机调节调节1 1v原则原则使呼吸形式符合呼吸生理使呼吸形式符合呼吸生理一般30min内达稳定状态调节调节2 2v逐渐增加IPAP每次13cmH2O26min增加1次v直至呼吸平稳v逐渐增加EPAP至46cmH2OIPAP随EPAP同步增加v根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大调节调节3 3v需FiO2过高(60%)v通气量过大v通气阻力过大改用性能较好的呼吸机机械通气过程中的监测机械通气过程中的监测机械通气时的呼吸监测为机械通气治疗成败的条件之一。（一）肺功能监测 1、潮气量（x呼吸频率=分钟通气量）：定

36、压型机相对不稳定，定容型机易保证。2、气道压力：最大吸气压、吸气末正压、呼气末正压、平均气道压、呼气末负压。3、气道阻力（=最大吸气压-吸气末正压/流速）及顺应型（=潮气量/吸气末正压-呼气末正压）：有助了解气道阻塞的严重程度。4、其他项目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分钟通气量等在脱机时可提供生理指标。（二）血气监测 1、动脉血气监测：通气30分钟后采动脉血 动脉内留置导管法国内少用。2、经皮PaO2、PaCO2测定：影响因素多，操作繁杂而少用。3、经皮血氧饱和度（SpO2）测定：简便而常用。4、呼出气CO2监测 潮气末CO2分压可反映肺泡气CO2，与PaCO2有良好相关。PaCO2=大

37、气压x呼气末CO2浓度%-3.8mmHg。5、无效腔/潮气量（Vd/Vt）Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值 0.3。机械通气时的血流动力学监测 1、床旁监测 体温、脉搏、血压、尿量；胸部体检：呼吸音、心率、节律、心音 2、动脉血压监测 无创血压监测 有创血压监测机械通气时的血流动力学监测 3、中心静脉压（CVP）监测 CVP下降，BP升高心脏功能增加 CVP下降，BP下降容量减少或VR增加 CVP升高，BP下降心脏功能降低 CVP升高，BP升高容量增加或VR降低 4、肺动脉导管的应用 常见问题及处理常见问题及处理人机对抗原因v早期容易出现v中期：患者咳嗽、氧耗量增加的

38、因素、顺应性改变、出现并发症、心脏功能改变v患者以外的因素：呼吸机同步性能差、人工气道阻塞、漏气当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检 查以下原因：查以下原因：管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。咳嗽，痛疼或体位不适等。出现代谢性酸中毒。纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。人机对抗的处理v患者合作患者合作v逐渐过渡逐渐过渡v排除患者以外的因素排除患者以外的因素v针对原因处理针对原因处理v应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量

39、，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反 复使用。复使用。v镇静剂和肌松剂以及呼吸抑制剂等的使用镇静剂和肌松剂以及呼吸抑制剂等的使用机械通气的湿化与温化蒸汽发生器 雾化器在连接管道的吸入气端连接射流或雾化器作定期雾化，可单用生理盐水，也可加 入药物。每日湿化液的需要350500ml.不同进气部位吸入气湿化与温化的要求呼吸系统进气部位举例吸入气温化的目标鼻咽部鼻罩温度22C，相对湿度50%口咽部面罩温度2932C，相对湿度100%气管气管插管气管切开温度3234C，

40、相对湿度95%100%副作用与注意事项1、湿化过度：气道阻力增加，诱发支气管痉 挛，引起黏膜水肿，加重心脏负担；冷 凝水过度，管道水积聚，引起气道阻力 增高，引起误触发；肺泡水肿，造成人 为的ARDS，引起弥散功能障碍。2、湿化不足：抑制纤毛运动；易形成痰栓；气道水分丢失；气道黏膜的坏死；气道 腺体的分泌障碍；不能达到湿化效果。机械通气中的报警机械通气中的报警立即危及生命的报警立即危及生命的报警报警特点：重复报警，报警指示器闪亮，响亮的声音，报警声不能消除。常见原因：断电或电力不足，窒息，气源压力不足，气源压力过度，呼气阀和记时器失灵。危及生命的潜在威胁的报警危及生命的潜在威胁的报警报警特点：

41、间断性，柔和的声光报警，可消除报警声音。常见原因：备用电池电压不足，管路漏气，空氧混合器失灵，气路部分阻塞，湿化温度过高或过低，湿化器失灵，peep过大或过小等不会危及生命的报警不会危及生命的报警报警特点：仅有光报警见于：中枢驱动能力的变化，呼吸动力的变化，内源性PEEP大于5 cm H2O报警限的设定v低于或高于1015需要低值或高值v如高压报警：拟需要值：35cmH2O 高压报警值：353515%=40.25cmH2O低压报警的常见原因低压报警的常见原因v与病人脱接v回路漏气，易发生漏气部位：1.与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路 2.在连的计量吸入器（MDI）或雾化器 3.邻近压力监护

42、仪、流量监护仪回路 4.呼出气监护装置 5.在连的密闭吸引导管 6.温度监测器 7.呼气活瓣漏气，活瓣封闭不严或安装不当 低压报警的常见原因低压报警的常见原因v气道漏气 应用最小漏气技术 气囊充气不足 指示球囊漏气 气囊破裂v胸腔导管漏气气道高压报警v临床意义气压伤病情变化通气不足700 ml-7070 l/min气道高压报警PressureFlowVolumePressurealarm limit患者问题或设备问题?设备问题?物理学:Equation of MotionA(PAW)B(PALV)Flow x resistanceVolume/compliance+PEEP呼吸机设置不当v潮气

43、量过大v吸气流速过大吸气时间过短vPEEP过高管路问题?患者问题?物理学:Equation of MotionA(PAW)B(PALV)Flow x resistanceVolume/compliance+PEEP气道高压报警v气道阻力气管插管支气管痉挛v呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓 肺容积气道高压报警v气道阻力气管插管支气管痉挛v呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓 肺容积气道高压报警v气道阻力气管插管支气管痉挛v呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓 肺容积u气道阻力n气管插管n支气管痉挛u呼吸系统顺应性n肺实质n胸膜腔n胸廓n 肺容积气道高压报警高压报警高压报警v气道问题：咳嗽.气道分泌物和黏液栓阻

44、 塞.病人咬管。v病人相关情况：肺顺应性降低（心源性肺水肿.ARDS早期阶段）；气道阻力增加（气道狭窄.分泌物阻塞导管或气道.支气管痉挛）；外源性肺受压（气压伤）；张力性气胸；管路积水；回路内管道纽结等。v通气机问题：吸气或呼气活瓣故障；雾化吸入时药物沉积呼吸机的撤除呼吸机的撤除呼吸机的撤除机械通气的撤离，是整个机械通气治疗技术的重要组成部分。随病情而异，机械通气治疗的时间可以数小时、数月或数年。通气时间越长，撤机越困难。急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好AC、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者

45、呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。呼吸机的撤除呼吸机的撤除指针v一般情况好转和稳定v呼吸功能明显改善v血气分析稳定v无酸碱失衡及电解质紊乱v病人能够配合 1、有效治疗引起呼吸障碍的原发病；2、纠正机体的病理生理状态：水、电解质、酸碱平衡，循环功能和氧输送能力，营养；3、解除患者心理上的不安。撤离机械通气前的准备1 呼吸机支持方面（1）自主呼吸时VT45ml/kg。（2）R20cmH2O 撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数：气体交换方面气体交换方面 （1）P 7.357.45（2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.

46、3kPa)（4）FiO20.5（5）PEEP30/min或较原基数增加10/min（2）VE增加5L/min（3）VT250300ml（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5）pH7.35（6）PaO260mmHg(8kPa)（7）SaO2110/min或较原基数增加20/min（9）心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。停机过程中如出现下述情况应立即恢复停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械机械拔除气管内导管

47、的指征及方法v确认病人咳嗽、吞咽反射正常，无舌后坠或喉水肿的临床倾向。v气管切开者逐渐堵管后观察24小时；拔管前充分吸引气管内分泌物；拔前30-60分钟可用地塞米松2-5；先将气囊放气，在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除。拔管后注意 （1）继续吸氧；（2）翻身、拍背、雾化吸入以助患者排痰；（3）2小时内禁食，以防误吸；（4）密切观察呼吸、心率情况，1小时后 复查血气；（5）对高危患者作好再插管准备。机械通气的护理机械通气的护理护理的主要任务v病人情况的认真观察和详细记录v多而繁重的一般护理和治疗的实施v气管插管或气管切开的特殊护理v通气效果的观察和紧急情况的判断处理v病人的心理护理和教育病人

48、临床情况的全面观察v护理观察记录表：全面、简洁v神经系统v皮肤、体温v呼吸系统v循环系统v肾功能气管插管的护理v随时检查插管深度v头部稍微后仰，每12小时变换头部位置v导管要固定牢靠v适当的牙垫v注意口腔护理、吸痰v每34小时放气囊35分钟气管切开的护理v固定适度，容一手指v防止呼吸机管道重力压于气管导管v导管气囊充气适度v切口纱布每日更换12次，注意有无感染、湿疹等分泌物的清除v意义：保持呼吸道通畅，预防感染v吸痰管的选择：粗细、长短、质量v正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧12分钟，负压-50mmHg，15秒，吸纯氧12分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧12分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作通气

49、效果观察 通气良好v 神志 稳定且逐渐好转v 末梢循环 甲床红润v 血压、脉搏 稳定v 胸廓起伏 平稳起伏v 血气分析 正常v Vt、MV 正常v 人机协调 协调 通气不足 逐渐恶化 有紫绀，或面部过度潮红 波动明显 不明显或呼吸困难 PaCO2升高，PaO2、pH较低 降低 不协调或出现对抗心理护理和教育v讲解目的、需配合的方法v询问感受，交流方法v增加安全感v随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备呼吸机的保养呼吸机的保养使用前的检查使用前的检查 1.气密性的检查 2.气源供气检查 3.设置参数检查 4.co2浓度测量的检查设置参数检查设置参数检查v压力上限v分钟通气量上，下限v窒息报警v触发灵敏度v吸入氧浓度v吸气流量使用后的维护使用后的维护1.内外管路的拆卸和安装2.呼吸机保养，清洁的方法和注意事项 .管路 .压力和流量传感器 .主机 .外部 .需高温高压消毒的部分3.主机消耗品的定期更换 呼吸机的管理1.提高认识，加强呼吸机的维护和管理。2.要设专人管理，专人使用。3.要做到防热，防潮，防震和防腐蚀。4.避免呼吸机带故障运行。5.严格使用登记。6.充分发挥临床人员的作用。