肾血管性高血压的诊断与治疗1课件.ppt
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- 关 键 词:
- 血管性 高血压 诊断 治疗 课件
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1、肾血管性高血压定义:由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少导致的血压升高。肾动脉狭窄:单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄直径减少单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄直径减少50%;狭窄两端峰值压差狭窄两端峰值压差20 mm Hg 或或 平均压差平均压差 10 mm Hg;机制低灌注激活RAAS和交感神经系统Parikh SA1, Shishehbor MH, Gray BH, White CJ, Jaff MR. SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use. Catheter Cardiovasc Interv.
2、 2014 Dec 1;84(7):1163-71. 流行病学肾血管病的患病率在高血压人群约占15%,而在继发性高血压人群约达20%,是最为常见的高血压继发性因素之一。65岁高血压中6-7%合并肾动脉狭窄。冠心病或者弥漫动脉硬化患者30-50%合并肾动脉狭窄。刘亚欣,蒋雄京,邹玉宝,关婷,吴海英,张慧敏,宋雷,董徽,彭猛,卞谨,周宪梁,惠汝太. 规范筛查流程下住院高血压患者的病因构成分析.中国分子心脏病学. 2014;14(2):879-882.病因动脉粥样硬化(Atherosclerotic renal artery stenosis)纤维肌性结构发育不良(Fibromuscular dys
3、plasia)肾血管硬化(Nephroangiosclerosis ,Hypertensive injury)糖尿病肾病(Diabetic nephropathy ,small vessels)肾动脉血栓(Renal thromboembolic disease)粥样斑块栓塞(Atheroembolic renal disease)肾动脉夹层(Aortorenal dissection)肾动脉血管炎(Renal artery vasculitis)肾动脉创伤(Trauma)神经纤维瘤病 (Neurofibromatosis)血栓闭塞性脉管炎(Thromboangiitis obliterans
4、,Buerger病)硬皮病(Scleroderma)外源性压迫(Extrinsic compression)动脉粥样硬化(75-90%)、其次为大动脉炎、FMD,其他罕见。肾动脉狭窄的病因如下:肾动脉狭窄的病因如下:1668例(例(81.5%)为粥样硬化,)为粥样硬化,259例(例(12.7%)为大)为大动脉炎,动脉炎,86例(例(4.2%)为纤维肌性结构发育不良()为纤维肌性结构发育不良(FMD),),17例(例(0.8%)为肾动)为肾动脉血栓,脉血栓,5例(例(0.2%)为肾动脉夹层,)为肾动脉夹层,2例(例(0.1%)为多结节性动脉炎,)为多结节性动脉炎,1例为例为Behcets,9例(
5、例(0.4%)病因不明确。(资料未发布)病因不明确。(资料未发布)20472047例肾动脉狭窄病因构成例肾动脉狭窄病因构成1999-20141999-2014年阜外高血压中心年阜外高血压中心 肾动脉狭窄的进程及预后动脉粥样硬化肾动脉狭窄程度以每年7-14%加重,狭窄程度75%的患者40%的患者5年随访闭塞。注意血清肌酐水平的改变为非解剖学进展的敏感指征。肾动脉狭窄导致晚期肾病的患者预后极差;未发展至晚期肾病的患者未行血运重建2年死亡率见下图;80%死于心血管事件。0%10%20%30%40%50%60%70%80%2.5mg/dl2年死亡率血肌酐水平诊断方法肾动脉超声:普遍的一线筛查,评估狭窄
6、程度、部位,可测量PSV、RI(PSV-EDV/PSV),但检查易受影响:呼吸、肥胖、肠道气体、狭窄程度和仪器品质、操作者的经验。优点无创、安全、方便! PSV180cm/s 提示狭窄60%, 220则75%,灵敏性71-98%、特异性62-98%。诊断方法CTA:敏感性、特异性90%,对肾动脉和副肾动脉显示清楚,结果容易判读重建图像立体显示,组内和组间的差异小,临床常用。eGFR60ml/min注意造影剂肾病。诊断方法MRA:钆增强造影,敏感性、特异性同CTA,植入起搏器、大支架注意肾源性系统性纤维化风险,透析患者患病率1-6%, eGFR1.5、健侧:下腔静脉远端2.5(+)。卡托普利试验
7、肾显像:敏感性62-99%、特异性91-98%,阳性标准:1.肾脏体积缩小;2.20min清除率下降10%; 3.峰值比下降10%; 4.峰值时间延长2min; 5.肾血流灌注时间延长。符合其中三项为阳性。服开搏通前服开搏通后诊断方法血流储备分数(FFR):血管狭窄时最大血流量与假设不存在血管狭窄时的最大血流量的比值,通过压力导丝测量肾动脉狭窄远端的压力和肾动脉处主动脉的压力获得。导引导管压力导丝感受器鉴别诊断:最常见的三种病因Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis鉴别诊断-动脉粥样硬
8、化多见于年龄大(超过55岁)、合并心血管病危险因素多;肾动脉狭窄以近段多见,可以合并其他部位的动脉粥样硬化性改变;n PTA治疗时球囊扩张较为 容易恢 复血管有效内径。n 治疗选择不一样鉴别诊断-大动脉炎累及肾动脉累及主动脉及其主要分支动脉全层、慢性、进行性、非特异性炎性不同部位血管的狭窄或闭塞为主,主要临床表现为全身炎性反应以及受累脏器缺血年轻女性,30岁以前发病约占90,男女比例约1:49患病率2-5/106 遗传、细胞和体液免疫、感染及性激素等1 发病年龄发病年龄40岁岁2 肢体间歇性运动张障碍肢体间歇性运动张障碍3 肱肱动脉搏动减弱动脉搏动减弱4 两上肢收缩压差大于两上肢收缩压差大于1
9、0mmHg5 锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音6 血管血管造影异常造影异常:主动脉一级分支或上下肢近主动脉一级分支或上下肢近 端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性。端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性。 且非动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。且非动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。 同时具备上述同时具备上述3条以上标准诊断条以上标准诊断大动脉炎分型:头臂动脉型or主动脉弓综合征左、右颈总动脉和左锁骨下动脉闭塞左、右锁骨下动脉和左颈总动脉闭塞腹主动脉严重狭窄;双肾动脉严重狭窄腹主动脉严重狭窄;双肾动脉严重狭窄腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭
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