疼痛的诊断和治疗(英文)课件.ppt

1、疼痛的诊断和治疗（英文）l疼痛学疼痛学l【目的要求】：目的要求】：l1. 掌握术后镇痛重要性及病人自控镇痛应用掌握术后镇痛重要性及病人自控镇痛应用l2. 掌握掌握慢性疼痛治疗的基本方法及治疗原则慢性疼痛治疗的基本方法及治疗原则l3掌握掌握癌痛药物治疗的三阶梯原则癌痛药物治疗的三阶梯原则l4. 熟悉熟悉疼痛的恶性循环疼痛的恶性循环及传导通路，及传导通路，神经阻滞治疗疼痛的机理神经阻滞治疗疼痛的机理；l5. 了解疼痛的简史、分类、机理和测量评估了解疼痛的简史、分类、机理和测量评估l【讲授内容】：【讲授内容】：l疼痛基本知识（概念、发展简史、疼痛基本知识（概念、发展简史、疼痛的测定与评估疼痛的测定与

2、评估、发生机理及传、发生机理及传导通路）导通路）l慢性疼痛的治疗方法及原则，神经阻滞治疗疼痛的机理及适应症、禁慢性疼痛的治疗方法及原则，神经阻滞治疗疼痛的机理及适应症、禁忌症忌症l癌痛治疗方法癌痛治疗方法l术后镇痛：定义、术后疼痛对机体的影响、术后镇痛的意义及方法；术后镇痛：定义、术后疼痛对机体的影响、术后镇痛的意义及方法；l病人自控镇痛：定义、方法、分类及适应症、基本术语及意义。病人自控镇痛：定义、方法、分类及适应症、基本术语及意义。l【重点难点】：【重点难点】：l难点：疼痛的发病机理及传导通路；难点：疼痛的发病机理及传导通路；l重点：重点：1.疼痛的恶性循环及神经阻滞治疗疼痛的机理；疼痛的

3、恶性循环及神经阻滞治疗疼痛的机理；l 2.慢性疼痛的治疗方法及癌痛的三阶梯药物治疗；慢性疼痛的治疗方法及癌痛的三阶梯药物治疗；l 3.术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响及术后镇痛的意义。及术后镇痛的意义。l四、【讲授时数】：四、【讲授时数】：2 3学时学时l五、【参考书】：疼痛诊疗学五、【参考书】：疼痛诊疗学 第一版第一版l Pain: Intruduction Every person may experience pain at some time, in some extent, for some reason. Pain is one of the most important

4、part of our sensation, which warn us of kinds of injuries/risks so that we can avoid or deal with these injuries/risks. Pain also cause us unpleasant feeling, influence on our physiological function and life quality, even threat on our lives. This make pain an important problem to be treated clinica

5、lly. It is necessary for us medical students to have a good understanding of pain. Intruductionl 每一个人生命过程中会由于不同原因在不同时期不同程度受到疼痛的折磨，严重时会影响生理机能和生命质量，甚至危及生命安全。有的时候疼痛本身就是一种病（如三叉神经痛），或者引起疼痛的原发疾病已不那么重要（如晚期癌痛），使疼痛治疗成为唯一的选择 The development of pain management3500 DC Egyptian used opioidAdvance in the field of

6、 painlBasic researchlMore targeting,less toxic drugslPCA lMicroinvasive techniques国际疼痛研究会和国际疼痛研究会和WHO提出：提出：l疼痛是人体第五大生命体征;l慢性疼痛是一种疾病；l解除疼痛是患者的基本权利。The history of pain managementDefinition of Painlpain as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,

7、 or described in terms of such damage.13Teaching Outlinel Basic aspect l Anatomyl Injury and painl Processing of painl Clinical aspectl Effect on bodyl Classificationl Pain assessment and diagnosisl Pain treatmentl Advancement in pain managementBasic aspect of PainInjury and painTRAUMAPOTENTIAL INJU

8、RYINTOXICATIONSURGERYINFECTIONTUMORDEGENERATIONASIC/BNCThe Model of Pain by Descartes22Teaching Outlinel Basic aspect l Anatomyl Injury and painl Processing of painl Clinical aspectl Classification l Effect on bodyl Pain assessment and diagnosisl Pain treatmentl Advancement in pain managementclassif

9、icationl Good gain pain：physiological pain（good pain）l“good pain”alarmingprotectionl No good gain pain：pathophysiological pain（bad pain）l bad pain except alariming，pain is of no goodWe would like with no pain system if we had other alarming systemshyperalgesia对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低allogesia非痛刺激引起。自发痛-损伤

10、区域Bad pain坏痛elimination消除SensitizationGottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.Pain Intensity10 8 6 4 2 0Stimulus IntensityNormalPainResponseAllodyniaHyperalgesiaclassficationl 从病程分l acute painl chronic painl 从人体的部位分l headachel cervical-shouder painl thoracico-abdominal painl low back

11、painl从疼痛的来源分l 皮肤痛l muscles pain、tendons pain、ligaments pain l arthralgial bone painl visceral painl neuropathic pain（central pain）pathogenic classficationl无菌性炎症(inflammation pain)椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。l神经病理性疼痛neuropathic pain_机械性压迫(mechanic pressure)机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（n

12、europathic pain神经病理性疼痛）l癌痛(cancer pain )部位分类部位分类position classficationl浅表痛(superficial pain)由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。l深部痛(deep pain)内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递l中枢痛(central pain)-疼痛强烈、持久、难忍疼痛的性质分类疼痛的性质分类l刺痛(pricking pain)l灼痛(burning pain)l胀痛(dist

13、ending pain)l酸痛(aching pain)l绞痛(colicky pain)Treatment of painSignificance of pain treatmentl Control pain and facilitate rehabilitation（消除疼痛，促进恢复）l Improve body function and life quality（改善机体功能和生活质量）l Treat original disease（治疗原 发病）疼痛治疗的原疼痛治疗的原则则l 明确诊断l 除痛与病因治疗相结合l 综合治疗l 确保安全有效常用治疗方法常用治疗方法l 药物疗法l 物理

14、疗法l 心理疗法l 手术疗法l 介入疗法、l 神经阻滞疗法l 其他疗法l 疼痛治疗可以在疼痛产生过程的各个环节进行l 采用多模式的综合疗法l 目前，大多数疼痛是可以得到治疗或控制的；而且新的技术不断发展Pharmacotherapy for PainCategories of analgesic drugslOpioid analgesicslNonopioid analgesicslAdjuvant analgesicslDrugs for headacheThe first ladder analgesics:Nonopioid AnalgesicslAcetaminophen (para

15、cetamol)lNonsteroidal anti-inflammatory drugsNonopioid AnalgesicslAcetaminophen (paracetamol)lMinimal anti-inflammatory effectslFewer adverse effects than other nonopioid analgesics lAdverse effects lRenal toxicity lRisk for hepatotoxicity at high doses lIncreased risk with liver disease or chronic

16、alcoholismlNo effect on platelet functionNSAIDslMechanismlInhibit both peripheral and central cyclo-oxygenase(COX), reducing prostaglandin formationl2 isoforms of COXlCOX-1: Constitutive, physiologiclCOX-2: Inducible, inflammatoryCOX Pathway and NSAIDs, COX-2Arachidonic acid (an fatty acid)COX-1COX-

17、2Normalconstituentlbrainlkidneylovary luterusInduciblelinflammationlpainlfeverCoxibsNSAIDs(-)(-)lgastric cytoprotectionlrenal sodium / water balancelplatelet aggregationGlucocorticoids(block mRNA expression)(-)NormalconstituentAnd MI / stroke risk factorsDose-dependent toxicityIntolerability, dyspep

18、siaGI bleedingUlcers bleeds / perforationsUpper-GIRenalFluid retention, oedema, hypertensionRenal dysfunction / failure acute / chronicHeart failureAnti-platelet effectsAngioedema, bronchospasmContributes to blood lossHypersensitivityNSAIDs - Safety ConcernsOpioid Therapy in Pain Related to Medical

19、Illness Opioid therapy is the mainstay approach for Acute pain Cancer pain AIDS pain Pain in advanced illnessesBut undertreatment is a major problemOpioids-Routes of Administrationl Oral (pills, liquid)l Rectall Transdermall Transmucosall SubQl (IM)l IVl Epidurall Intrathecal=modalities (PCA)Opioids

20、 Side Effectsl Commonl Constipationl Nauseal Pruritisl Sedationl Less commonlRespiratory depressionlUrinary retentionlMyoclonic jerkslDeliriumlSeizures其他其他lLocal anestheticlNeurolytic drugslGlucocorticoid hormonelAdjuvant analgesicsNerve blocklWhat is a nerve block?Nerve block is a general term, but

21、 it basically means the injection of a local anesthetic or a neurolytic agent into or near a peripheral nerve, a sympathetic nerve plexus, or a local pain-sensitive trigger point.什麽是神经阻滞什麽是神经阻滞(nerve block)(nerve block)是指在末梢的脑脊髓神经节，脑是指在末梢的脑脊髓神经节，脑脊髓神经，交感神经节等神经内脊髓神经，交感神经节等神经内或附近注入药物或用物理方法使或附近注入药物或用物理

22、方法使针触到神经给予刺激，阻断神经针触到神经给予刺激，阻断神经传导功能。传导功能。疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方法诊疗疼痛性疾病的一门学科。法诊疗疼痛性疾病的一门学科。既要找出病因，又要使患者达到治疗的目既要找出病因，又要使患者达到治疗的目的。的。 脑脑脊髓脊髓 压迫血管压迫血管 感觉神经感觉神经 血管收缩血管收缩 组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧 致痛物质致痛物质 肌肉收缩肌肉收缩交感神经交感神经运动运动N 疼痛的恶性循环疼痛的恶性循环 cortex cortexSpinal cord sensory nerve vasoconstrictionisch

23、emia hypoxia(tissue) pain substance muscular contractionsympathetic nerve motor nerve Mechanisms:： Improving Anti-inflammatory effect trauma injury herpes zoster pain pain Blood vessel compressed神经阻滞奏效的机理：神经阻滞奏效的机理： 阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善血行状态改善血行状态 抗炎症作用抗炎症作用神经阻滞疗法的位置神经阻滞疗法的位置1 1 药

24、物疗法药物疗法2 2手术疗法手术疗法3 3神经阻滞疗法：又称为第三疗法神经阻滞疗法：又称为第三疗法 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 药物疗法药物疗法 手术疗法手术疗法 SurgeryNerve block(Micro-invasive therapy)Therapies of chronic painQuantization of pain intensity疼痛测定和评估的意义疼痛测定和评估的意义l准确判定疼痛特征,指导用药和治疗方法.l及时调整治疗方案l判断治疗效果l判断预后If you dont measure it, you cant improve itSingle dimension o

25、f pain assessmentSingle dimension of pain assessment lvisual analogue scale, VASlnumeric rating scale, NRSlverbal rating scale, VRS faces pain rating scaleMulti-dimension toolsMulti-dimension tools lMcGill Pain Questionnaire, MPQlBrief pain inventory, BPIVisual analogue scale(VAS)Numeric pain intens

26、ity scaleVerbal descriptive rating scale（VRS）l0 no painl1 slight painl2 moderate painl3 severe painVerbal rating scales,VRS(口述描绘评分法)l无痛l轻微痛l中度痛l重度痛l极重度痛Wong-Baker faces pain rating scaleMcGill pain questionnaireObjective pain assessment Pain thresholdThermal radiation,TRElectrical stimulation,EScold

27、 stimulation drug stimulation Physiological parameterstidal volume heart rate and blood pressure hormone examination Evoked potential,EP Image examination Psychological examination行为测定法行为测定法l6点行为评分法(behavioral rating scale,BRS-6)l疼痛日记评分法(pain diary scale,PDS)l生理指标和生化指标Objective of life？lPainless，无痛l

28、Happiness，快乐 术后镇痛术后镇痛(post-operative analgesia)l术后疼痛是一种急性疼痛，指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。post-operative pain l an unpleasant sensory and emotional experience associated with the disease itself or tissue damage caused by the surgeryl One kind of acute painl It is a complex process

29、influenced by both physiological and psychological factors l Management of postoperative pain has generally been shown to be inadequate Acute painl Signals of diseasesl For insult of tissue intactl Adaptive,of goodl Alarm for early treatmentAcute pain（Post-Operation Pain）l Psychological status：excit

30、ing, agitation,sc-reaming, depression if at pain state for a long timel Neuroendocrine system：increased secretion of catecholaminel Circulation system：rapid or slow P related to intensity of pain,even cardiac arrest. BP increase or decrease, collapse, shock or cardiac vascular accidentl Respiratory

31、system：rapid with small VTl Digestive system：nausea and vomiting, malfunctioningl Immuno system ：Delayed healingl Genitourinary - urinary retention l 凝血功能术后镇痛的意义：术后镇痛的意义：l减轻患者手术后痛苦l提高防止围术期并发症能力l提高围术期安全性l缩短住院日，提高出院率，节省住院费用l促进早日康复术后镇痛的原则术后镇痛的原则l明确病因l镇痛药物和方法选择：安全、有效、简便易性行、对机体干扰小。l根据疼痛强度选用药物和方法l镇痛药物从最低有

32、效量开始，定时评估和调整方案，个体化用药术后镇痛的方法术后镇痛的方法l口服给药l椎管内给药l蛛网膜下隙镇痛l硬膜外胫镇痛l胃肠外给l肌肉注射l静脉注射lPCAl其它术后镇痛的治疗目的术后镇痛的治疗目的 解除术后病人疼痛的同时，没有更多的副反应并降低术后并发症的发生率。传统的术后镇痛方法传统的术后镇痛方法肌注镇痛药肌注镇痛药l 缺点：（1）不灵活 （2）依赖性 （3）不及时l 不灵活病人之间对药物的需要量可能相差十倍以上l 依赖性必须叫护士，护士确信病人需要镇痛l 不及时必须由两名护士准备、核对药物，并肌注，药物吸收入血管还需一定的时间扩散至大脑的作用位置才能产生镇痛效果。最终导致镇痛不够。病人

33、自控镇痛技术（病人自控镇痛技术（patient-controlled analgeria ，PCA）l 病人根据自己的镇痛需要自己控病人根据自己的镇痛需要自己控制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的程度。程度。术后镇痛的主要方法术后镇痛的主要方法Patientcontrolled analgesia (PCA) is a means for the patient to selfadminister analgesics (pain medications) intravenously(o

34、ther routes) by using a computerized pump, which introduces specific doses into an intravenous (other routes) line.What is PCAPatient-controlled analgesia(PCA)lPCA既为一种新型镇痛给药法l PCA特点：1. 病人不必打扰医护人员，可以自行控制给药l2镇痛效果迅速，镇静程度轻l3利于病情恢复l4能克服药效学和药动学的个体差异l5镇痛效果好、简便、安全Pain NOT ControlledPain ControlledSide Effec

35、ts/OverdoseAnalgesic Blood Levell PCA: combination of single dose and continuing drug administration （1）load dose: （2）background dose: （3）bolus: （4）lock time: prevents accidental overdose Terms in PCAPCA的专用术语的专用术语l负荷剂量（负荷剂量（loading dose） 给予负荷剂给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需量旨在迅速达到镇痛所需 的血药浓度，称的血药浓度，称之为之为“最小有效镇痛浓度最小

36、有效镇痛浓度”（MEAC）使病）使病人迅速达到无痛状态。人迅速达到无痛状态。单次给药剂量（单次给药剂量（bolus）l PCA装置有病人控制间断给药。这种装置有病人控制间断给药。这种给药方式也称给药方式也称PCA给药或维持给药。病人给药或维持给药。病人通过通过PCA装置上的特殊按钮给药。装置上的特殊按钮给药。PCA所所采用的小剂量多次给药的目的在于维持采用的小剂量多次给药的目的在于维持一定的血浆镇痛药浓度，但又不产生过一定的血浆镇痛药浓度，但又不产生过度镇静作用。度镇静作用。锁定时间（锁定时间（lockout time，LT）l 指的是该时间内指的是该时间内PCA装置对病人再次给药装置对病人再

37、次给药的指令不作反应。的指令不作反应。l 锁定时间可防止病人在前次给药完全生锁定时间可防止病人在前次给药完全生效之前再次给药，是一种自我保护措施效之前再次给药，是一种自我保护措施。最大用药量（最大用药量（maximal dose）l 是PCA装置的另一自我保护措施：有1小时限制和4小时限制量。连续背景输注给药（连续背景输注给药（basal infusion 或或background infusion）l （1）持续给药 （2）连续给药+PCA （3）PCA给药基础上的连续给药PCA分类：根据给药途径不同分类：根据给药途径不同l静脉PCA（PCIA），硬膜外PCA（RCEA），皮下PCA（PCS

38、A），外周神经阻滞PCA（PCNA）PCA临床应用范围：临床应用范围：l术后急性疼痛的治疗l肿瘤疼痛病人的治疗l内科疼痛病人l分娩镇痛l儿童病人镇痛l烧伤和创伤疼痛治疗l将PCA作为一种研究手段或工具PCA的优点的优点l避免反复肌肉注射给病人带来的痛苦l可使病人积极参与疼痛治疗，减少焦虑，并使镇痛所需的药量减少l能容易和精确地满足病人的镇痛需要，及时有效的镇痛l尽快恢复病人生理机能分娩镇痛（分娩镇痛（labor pain ）l自学 慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 Chronic Pain Management 慢性疼痛的概念慢性疼痛的概念l 一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治

39、愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。l 慢性疼痛是一种疾病。Definition of Chronic Painl Historically defined as pain extending 3 or 6 months beyond onset or expected period of healingl Now considered as pain thatl Extends beyond the healing periodl Has low levels of identified pathology that inadequately explain th

40、e presence and / or extent of painl Disrupts sleep or normal activitiesContains:l Neuralgias: PHNl Musculoskeletal Pain: back painl Cancer painl Others:headache vascular disease (Raynaud syndrome, Buerger disease) CRPS Unidentified clinical syndrome慢性疼痛的治疗原则慢性疼痛的治疗原则l明确诊断，查明疼痛的病因和部位。l疼痛评估，包括治疗前和治疗过程

41、中评估。l综合治疗措施。l安全有效。l合理用药。三慢性疼痛的治疗方法三慢性疼痛的治疗方法l药物治疗。l神经组滞疗法。l物理疗法。l其它。常见的慢性疼痛性疾病常见的慢性疼痛性疾病l头面部痛l颈肩及上肢痛l胸背部痛l腰背部痛l下肢痛l全身性疾病Cancer pain(癌性疼痛癌性疼痛)l恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛.l癌症致痛机制或原因 1. 癌症发展所致的疼痛 2. 癌症诊断和治疗后的疼痛 3. 合并慢性疼痛性疾病 4. 癌痛综合征持续性疼痛定时用药突发性疼痛时间中至重度慢性疼痛的组成中至重度慢性疼痛的组成癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗l病因治疗1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.抗癌止痛

42、治疗癌痛的对症治疗癌痛的对症治疗l药物治疗癌痛三阶梯治疗方案遵循的原则1.阶梯给药2.口服给药3.按时给药4.用药剂量个体化5.辅助用药癌痛三阶梯治疗癌痛三阶梯治疗l第一阶梯：非阿片类镇痛药阿司匹林l第二阶梯：弱阿片类可待因、曲马多；可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药l第三阶梯：强阿片类镇痛药吗啡；可并用第一阶梯、第二阶梯的镇痛药或辅助药癌痛的对症治疗癌痛的对症治疗l神经阻滞l经皮电刺激l神经外科手术lPCAl激素疗法l其他109Teaching Outlinel Basic aspect l Anatomyl Injury and painl Processing of painl Clinic

43、al aspectl Epidemiologyl Classification l Effect on bodyl Pain assessment and diagnosisl Pain treatmentl Advancement in pain managementNew advance in clinical pain control病人自控镇痛介绍介绍l PCA（病人自控镇痛）给药是结合单次给药和连（病人自控镇痛）给药是结合单次给药和连续给药的方法，通常需设定续给药的方法，通常需设定 （1）负荷剂量：目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓）负荷剂量：目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓 （2）背

44、景剂量：维持稳态有效的血药浓度）背景剂量：维持稳态有效的血药浓度 （3）冲击剂量：为适应个体差异以及术后生理需要）冲击剂量：为适应个体差异以及术后生理需要(如理如理疗等疗等)，病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖，病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖爆发痛爆发痛 （4）锁定时间：由于止痛药静注达到最大作用时间有一）锁定时间：由于止痛药静注达到最大作用时间有一过程，为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中过程，为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中毒而设定的每次用药后不反应时间毒而设定的每次用药后不反应时间经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术l CT下操作，准确

45、性高l 细针穿刺，创伤极小l 胶原酶能选择性的溶解突（膨）出的椎间盘植入性蛛网膜下腔电脑微量缓释泵植入性蛛网膜下腔电脑微量缓释泵l 连续输注吗啡等至蛛网膜下腔，作用于中枢阿片受体，药量相当于口服的1/300。可根据疼痛类型调节输注模式。长期有效控制疼痛，提高生活质量l 癌痛、骨质疏松性疼痛、轴性躯干痛、蛛网膜炎Implanted subarachnoid pump经硬膜外腔脊髓电刺激技术经硬膜外腔脊髓电刺激技术l 精确定位脊髓节段，阻断疼痛信号传递，从而有效缓解疼痛l 腰背部手术后疼痛、身体局部顽固性疼痛、患肢痛、残肢痛、神经根性疼痛、外周缺血性疼痛、顽固性心绞痛Transepidural s

46、pinal electric stimulation射频感觉神经热凝术射频感觉神经热凝术l 选择性感觉神经热凝，不破坏运动神经，还能保留触觉l 微创l 可反复使用l 脉冲模式机理更复杂radiofrequency thermocoagulation/lesion , RFTL l Sensory nerve selectivel microinvasivel repeatable RF: Selective spinal nerve blockHeatintradiscal electrothermal therapy, IDETFacet joint lysis关于疼痛治疗的一些错误认识关于疼痛治疗的一些错误认识l 忍痛l 疼痛治疗只治标不治本l 痛的时候才用药l 副作用l 成瘾Beautiful WorldPainless lifePainless lifePost testl 疼痛的恶性循环与神经阻滞的机理l 疼痛评估的意义与方法l VASl 术后疼痛对机体的影响（PCA）l WHO Analgesic Ladder药物与用药原则l 疼痛治疗原则及方法