咳嗽的诊断与治疗-ppt课件.ppt
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1、咳嗽,不以为然 ? 最常见症状 最常见就诊原因 最为复杂问题 ? 复杂的问题 ?咳嗽:“小问题” 大学问明.张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的8080以上,以上,美国美国(1991(1991年年) )有有24002400万咳嗽患万咳嗽患者去内科门诊就医者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽病人看过平均每个慢性咳嗽病人看过7.47.4个医师,个医师,平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查次检查不明原因的慢性咳嗽:呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽:呼吸科门诊量的10103838咳嗽的流行病学咳嗽的流行病学咳嗽:有什么好处? 吸引注
2、意力吸引注意力不满信号不满信号排出病原体、微粒、食物、异物,保排出病原体、微粒、食物、异物,保护气道护气道清除呼吸道分泌物、颗粒清除呼吸道分泌物、颗粒咳嗽:公共健康问题 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg300mmHg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/ /小时小时(8585声速)声速)的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg(胸(胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg)能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁呕吐呕吐头晕头晕/
3、/晕厥晕厥咽喉声带损咽喉声带损伤伤肋骨骨折肋骨骨折咳嗽并发症咳嗽感受器咳嗽感受器传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经咳嗽反射:传入路径 迷走神经是主要的传入途径刺激: 耳 咽部 喉 肺 气管、支气管树 心 心包 食管咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管、横膈、胸膜、食管快适应感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌、横膈、喉、支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经l 舌神经喉神经、膈神经 支气管粘膜下腺体传出冲动传出冲动l 膈 & 脊髓神经l 喉返神经l 迷走神经至支气管树咳嗽的分类l按时间分类:按时间分类: 急性、
4、亚急性、慢性咳嗽急性、亚急性、慢性咳嗽 急性:急性:8周周急性咳嗽常见原因常见原因少见原因少见原因普通感冒普通感冒肺炎肺炎急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎充血性心衰充血性心衰急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎误吸综合症误吸综合症百日咳百日咳肺栓塞肺栓塞COPDCOPD恶化恶化哮喘急性发作哮喘急性发作变应性鼻炎变应性鼻炎环境刺激性鼻炎环境刺激性鼻炎急性咳嗽机制 急性期病毒性急性期病毒性URTIURTI期咳嗽反射上调期咳嗽反射上调 (OConnell F et al. Respir Med 1996)(OConnell F et al. Respir Med 1996) URTIURTI患者气
5、道振动增加咳嗽患者气道振动增加咳嗽(Eccles et (Eccles et al. Respir Med 2004)al. Respir Med 2004) 应答病毒的局部或全身应答病毒的局部或全身( (体液体液) )炎症反应炎症反应 上呼吸道分泌物直接引流上呼吸道分泌物直接引流/ /滴漏滴漏 亚急性咳嗽 初期有明确上呼吸道感染症状,如流涕、初期有明确上呼吸道感染症状,如流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等 急性期症状消退后,咳嗽仍迁延不愈,多急性期症状消退后,咳嗽仍迁延不愈,多为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰,时间为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰,时间 3-8 3-8 周
6、周 X X 线胸片检查无异常线胸片检查无异常 肺功能正常,气道激发试验阴性肺功能正常,气道激发试验阴性 诱导痰细胞学检查正常诱导痰细胞学检查正常 除外其他引起咳嗽的病因除外其他引起咳嗽的病因 慢性咳嗽胃- -食管返流Post-nasal Drip-过敏性鼻炎-细菌性鼻窦炎肺部疾病-正常CXR-异常CXR 非结构性非结构性ACE-抑制剂香烟习惯性咳嗽慢性咳嗽:临床上常见的困惑问题 病因多样性(复杂的神经通路) 症状的非特异性 常规的临床检查:通常无法明确病因 需要更多的重视:病因诊断和针对性治疗 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS) 咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘(CVA) 嗜酸粒细胞性
7、支气管炎(嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 胃食管反流性咳嗽(胃食管反流性咳嗽(GERC) 70%95% 慢性咳嗽其它病因l 慢性支气管炎慢性支气管炎l 支气管扩张支气管扩张l 支气管内膜结核支气管内膜结核l 变应性咳嗽变应性咳嗽(Atopic Cough)l 药物性咳嗽药物性咳嗽l 心理性咳嗽心理性咳嗽l 多因素所致的咳嗽多因素所致的咳嗽上气道咳嗽综合征(UACS) 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征1.发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后咳嗽较少2.鼻后滴流或咽后壁粘液附着感3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后
8、壁有粘液附着、鹅卵石样观5.鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦 腔模糊不清6.经针对性治疗后咳嗽缓解7.因涉及多种基础病,应排除其他原因鼻后滴流综合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻窦病变,其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内,从而导致咳嗽喉咽部后喉咽部后壁呈鹅卵壁呈鹅卵石样观石样观咳嗽变异性哮喘(CVA) 刺激性干咳,常较剧烈 咳嗽可因感冒冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重 夜间刺激性干咳明显 支气管激发试验阳性 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效 并非所有CVA激发试验阳性 激发试验也会有假阳性或假阴性 急性支气管炎时激发试验也可阳
9、性嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 慢性刺激性咳嗽,一般为干咳 偶尔咳少许粘痰,多数白天咳嗽 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感,且常为咳嗽诱因 无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状肺通气功能正常,AHR阴性,PEF变异率正常痰嗜酸粒细胞2.5% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 反复使用抗菌药物治疗无效,口服或吸入糖皮质激素有效 Eosinophilic airway inflammation WITHOUT variable airflow obstruction or airway hyperresponsiveness胃食管反流性咳嗽(GERC) 慢性咳嗽,干咳或咳少量白色粘痰,饭后、日间
10、和直立位咳嗽而少有夜间症状 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等症状 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛50 and 77% of patients have no 50 and 77% of patients have no reflux symptomsreflux symptomsGERD的最新全球定义食管症状食管症状食管外症状食管外症状症状症状综合征综合征伴食管损伤的伴食管损伤的综合征综合征已证实已证实相关相关可能可能相关相关典型反流症状典型反流症状(烧心、反流)(烧心、反流)反流性胸痛反流性胸痛综合征综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄BEBE食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综
11、合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 200630 Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S咳嗽和返流间的相关性是重要的咳嗽和返流间的相关性是重要的非酸性因素非酸性因素?食管运动功能障碍食管运动功能障碍? 33食管清除受损 LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延迟腹内压增加Katzka & DiMarino 1995唾液减少变应性咳嗽(AC) (1)慢性咳嗽,
12、多为刺激性干咳慢性咳嗽,多为刺激性干咳(2)肺通气功能正常,肺通气功能正常,AHR检测阴性检测阴性(3)具有下列指征之一:具有下列指征之一: 有过敏性疾病史或过敏物质接触史有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试变应原皮试SPT阳性阳性 血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE增高增高 咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高 抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)咳嗽 l西方:西方:5%35%,东方:,东方:30%,占慢性咳嗽病因的,占慢性咳嗽病因的1%3%l特点:与所用特点:与所用ACEI种类、剂量无关,咳嗽可在用药后数种类、剂量无关,咳嗽可在用
13、药后数小时至一年发生,通常停药小时至一年发生,通常停药2周数月后症状减轻或消失周数月后症状减轻或消失l典型症状典型症状 干咳,伴有喉部刺激性、针刺样感,夜间或仰卧位加重,干咳,伴有喉部刺激性、针刺样感,夜间或仰卧位加重,有点类似有点类似GERD 女性多于男性,不吸烟者多于吸烟者;充血性心力衰竭女性多于男性,不吸烟者多于吸烟者;充血性心力衰竭多于高血压多于高血压 停用停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊后咳嗽缓解可以确诊 开博通、洛汀新、蒙诺开博通、洛汀新、蒙诺 咳嗽往往由感冒引发 通常睡眠时消失 像狗吠 排除性诊断,排除器质性或功能性原因后 特异或经验性治疗 镇咳药通常无效 Respirology
14、2006;Suppl 4 ;S160-S174Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2 supplERS Task Force: Eur Respir J 2004, 24:481-492 胸膜病变所致咳嗽 干咳,无痰,而且咳嗽程度较轻,病人常有明显胸痛,伴有胸闷与气急,X线检查常有明显的胸膜病变征象 无症状的脑栓塞,吞咽和咳嗽反射功能都会下降,在摄食或吞咽唾液时,会有少量物质进入呼吸道,引起咳嗽。 30的患者经过多种检查和治疗咳嗽仍然无法解释,大多是中年(平均52岁)女性(70%) 患病率: 0-50% UACS、GERD和感染后咳嗽更精确的诊断和治疗导致“不明原因
15、”咳嗽发病率降低 气道炎症肥大细胞、组织胺、LTs, PD2, PE2Irwin RS,et al. Chest 2006;130:362-370咳嗽诊治 美国:慢性咳嗽的病因确诊率88100%。根据诊断进行特异性治疗,成功率为8498%Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.中国慢性咳嗽病因确诊率9098%,治疗成功率为8094马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4.吕寒静等
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