医疗不良事件根本原因课件.ppt
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1、HHL1醫療不良事件根本原因醫療不良事件根本原因分析工具介紹分析工具介紹高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院醫管室醫管室 鄧維茜專員鄧維茜專員97.05.21HHL2一、一、ReviewsHHL3進行進行RCA的核心價值的核心價值 分析著眼於整個系統及過程面,而非個分析著眼於整個系統及過程面,而非個人執行上的咎責人執行上的咎責 找出預防措施的工具找出預防措施的工具 避免未來類似事件再發生避免未來類似事件再發生 最終成果是要產出可行的行動方案最終成果是要產出可行的行動方案 營造安全文化的過程之一營造安全文化的過程之一HHL4進行進行RCA的主要目標是要發掘的主要目標是要發掘 發生什麼事?發生什麼事? 事
2、情為什麼會進行到此地步?事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?如何可預防再發生類似事件?HHL5RCA的基本假設的基本假設 意外意外/不良事件是由錯誤所造成的不良事件是由錯誤所造成的 錯誤是可以預防的錯誤是可以預防的 有失誤的系統是可矯正的有失誤的系統是可矯正的犯罪、嗑藥等相關事件犯罪、嗑藥等相關事件不不適用適用RCARCAHHL6哪些事件應該要進行哪些事件應該要進行RCA 嚴重後果的異常事件嚴重後果的異常事件 警訊事件警訊事件 風險評估為一級或二級的事件風險評估為一級或二級的事件HHL7RCA進行四大階段進行四大階段第四階段第四階段發展改善行動發展改善行動 (Develop
3、an action plan )第三階段第三階段與近端原因相關的系統與近端原因相關的系統 或流程為何或流程為何(根本原因的確認根本原因的確認)第二階段第二階段 近端原因為何近端原因為何(What were the most proximate factors?)第一階段第一階段個案發生過程個案發生過程(What happened?)HHL8RCA 十大步驟十大步驟擬定及執行擬定及執行改善方案改善方案即時介入即時介入佐證佐證分析分析近端原因近端原因定義問題定義問題組成小組組成小組比對比對程序與規範程序與規範釐清流程釐清流程確認確認根本原因根本原因蒐集資料蒐集資料對象訪談對象訪談HHL9RCA事件
4、調查的流程事件調查的流程發掘真相發掘真相分析分析結論結論60%的時間花的時間花於收集資料於收集資料一旦所有有關一旦所有有關事件的資料事件的資料收集完成收集完成依據結論依據結論提出解決提出解決方案或建議方案或建議HHL10遠端原因遠端原因-系統及流程面之考量系統及流程面之考量醫療不良事件醫療不良事件事件相關的事件相關的流程或活動流程或活動人為因子人為因子設備因設備因子子可控制設備可控制設備因子因子不可控制外不可控制外在因子在因子其它其它因子因子近端原因近端原因人力資源人力資源資訊管理資訊管理環境管理環境管理組織領導組織領導& &溝通溝通不不可可控控制制因因子子HHL11RCA輔助工具輔助工具(1
5、/3)工具工具事件調查事件調查近端原因近端原因根本原因根本原因辨識出辨識出改善措施改善措施執行及監測執行及監測改善措施改善措施親和圖親和圖障礙分析障礙分析盒狀圖盒狀圖腦力激盪腦力激盪因果圖因果圖改變分析改變分析查核表查核表管制圖管制圖HHL12RCA輔助工具輔助工具(2/3)工具工具事件調查事件調查近端原因近端原因根本原因根本原因辨識出辨識出改善措施改善措施執行及監測執行及監測改善措施改善措施決策矩陣決策矩陣FMEA 失誤樹失誤樹流程圖流程圖甘特圖甘特圖圖表圖表直方圖直方圖矩陣圖矩陣圖HHL13RCA輔助工具輔助工具(3/3)工具工具事件調查事件調查近端原因近端原因根本原因根本原因辨識出辨識出
6、改善措施改善措施執行及監測執行及監測改善措施改善措施多數投票多數投票操作型定義操作型定義柏拉圖柏拉圖PDSA循環循環關係圖關係圖推移圖推移圖分層分層時間線時間線HHL14二、實務分享二、實務分享HHL15高高榮榮根根本本原原因因分分析析SOPHHL16RCA的執行步驟的執行步驟HHL17個案介紹個案介紹 事件類別:事件類別:手術相關事件。手術相關事件。發生時間:發生時間:94年年8月月4日日9時時15分。分。發生地點:手術室。發生地點:手術室。 範例HHL18病人就醫背景介紹病人就醫背景介紹 94/07/27為個案住院日,實習醫師的住院為個案住院日,實習醫師的住院病歷與入院護理評估表均記錄為左
7、側輸病歷與入院護理評估表均記錄為左側輸尿管病變。尿管病變。護理病程記錄:護理病程記錄:94/08/04行左側腎臟與輸行左側腎臟與輸尿管摘除。在手術同意書上,主刀醫師尿管摘除。在手術同意書上,主刀醫師記錄之疾病名稱為左側輸尿管癌,記錄之疾病名稱為左側輸尿管癌,施行左腎輸尿管摘除。施行左腎輸尿管摘除。 範例HHL19第一階段:進行第一階段:進行RCA前的準備前的準備 步驟一:組織一個小組步驟一:組織一個小組(Organize a team) 相關流程之一線工作人員相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不要超過最好不要超過10人,必要時
8、可多加開放人,必要時可多加開放 成員的特質成員的特質-具批判性觀點,並有優秀的分具批判性觀點,並有優秀的分析技巧析技巧 Facilitator:RCA運作的主要負責人運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且:具與事件相關之專業知識且能主導團體運作能主導團體運作HHL201-1 組織一個小組組織一個小組小組長小組長:外科部莫主任景棠。:外科部莫主任景棠。輔導員輔導員:病安會黃鴻基執行秘書。:病安會黃鴻基執行秘書。小組成員小組成員:耳鼻喉部朱主任繡棟、骨科:耳鼻喉部朱主任繡棟、骨科部許醫師建仁、泌尿外科簡醫師邦平、部許醫師建仁、泌尿外科簡醫師邦平、護理部王督導長珉珉、莊護
9、理長馥蓮。護理部王督導長珉珉、莊護理長馥蓮。執行幹事執行幹事:研考品管組陳宏瑜研究助理。:研考品管組陳宏瑜研究助理。範例HHL21第一階段:進行第一階段:進行RCA前的準備前的準備 步驟二:情境簡介步驟二:情境簡介 幫助小組在分析問題及製訂改善措施時能清幫助小組在分析問題及製訂改善措施時能清楚的聚焦楚的聚焦 好的定義問題是要呈現好的定義問題是要呈現做錯了什麼事做錯了什麼事及及造成什麼樣的結果造成什麼樣的結果,而不是直接放在,而不是直接放在為什麼會發生。為什麼會發生。HHL221-2 定義問題定義問題主刀醫師未標示及確認病患手術部位,主刀醫師未標示及確認病患手術部位,造成開錯部位病人多開一個刀口
10、。造成開錯部位病人多開一個刀口。範例HHL23第一階段:進行第一階段:進行RCA前的準備前的準備 步驟三:事件相關資訊收集步驟三:事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。作為之後分析的佐證。 事件相關資訊最好是能儘快收集,以免重要事件相關資訊最好是能儘快收集,以免重要的細節隨著時間就淡忘了的細節隨著時間就淡忘了 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明等三大部分及書面文件證明等三大部分HHL24必須收集哪些資料必須收集哪些資料紀錄紀錄人員人員 方法流程方法流程設備設備地點地點與該事件有直接關與該事件有直接關係或現場目擊者,係或現場目擊者,如:如:
11、臨床工作人員臨床工作人員病人或家屬病人或家屬其他服務人員其他服務人員封閉現場封閉現場拍照存證拍照存證畫出平面圖畫出平面圖描述人員設描述人員設備之相關位置備之相關位置現場重現現場重現1.異常事件報告異常事件報告2.SOP 、臨床指引、臨床路徑、臨床指引、臨床路徑3.病歷病歷4.輪班表輪班表5.訓練課程紀錄訓練課程紀錄6.醫療設備維護紀錄醫療設備維護紀錄7.品管紀錄品管紀錄任何與該事任何與該事件相關之設件相關之設備,如:備,如:點滴幫浦點滴幫浦監視儀器監視儀器呼吸器呼吸器麻醉機麻醉機HHL25訪談基本原則訪談基本原則 建立並維持良好的氣氛建立並維持良好的氣氛 提升受訪者的專心程度提升受訪者的專心程
12、度 避免打擾避免打擾 注意傾聽注意傾聽 一次訪談一個人一次訪談一個人 避免一對一訪談避免一對一訪談 儘可能不錄音儘可能不錄音 讓受訪者發表意見讓受訪者發表意見 適當的發問適當的發問 聆聽!聆聽!聆聽!聆聽!聆聽!聆聽!HHL261-3 蒐集資訊蒐集資訊 醫師:作業規範、病歷紀錄、檢驗醫師:作業規範、病歷紀錄、檢驗/檢查檢查報告及訪談報告及訪談 護理:護理技術手冊、護理:護理技術手冊、SOP、訪談、訪談 其他:其他:JCAHO相關文獻相關文獻(如:如:Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong pers
13、on surgery)範例HHL27讓事實重現讓事實重現-RCA地圖工具地圖工具Cause & EffectDiagramsNarrative ChronologyTabular TimelineTimelineTime/Person GridsHHL282-1 詳述事件發生始末詳述事件發生始末(1/2)範例HHL292-1 詳述事件發生始末詳述事件發生始末(2/2)範例HHL30第二階段:找出近端原因第二階段:找出近端原因 步驟四:以更細節具體的方式敘述事情步驟四:以更細節具體的方式敘述事情的發生始末的發生始末(包括人、時、地、如何發生包括人、時、地、如何發生),並確認事件發生的順序先後。並
14、確認事件發生的順序先後。HHL31第二階段:找出近端原因第二階段:找出近端原因 步驟五:列出可能造成事件的病人照護步驟五:列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規範。程序及比對執行過程是否符合規範。 需評估:需評估: 當時執行的步驟是否跟設計的一樣?當時執行的步驟是否跟設計的一樣? 當時執行的步驟是否和平常時做的一樣?當時執行的步驟是否和平常時做的一樣?藉此確認操作程序有無問題藉此確認操作程序有無問題HHL322-2 比對標準作業規範比對標準作業規範比對外科部製訂的手術病人及手術部比對外科部製訂的手術病人及手術部位辨識作業,發現:位辨識作業,發現:參考美國參考美國JCAHO 20
15、03年製訂避免手術年製訂避免手術部位、手術方式及手術病人錯誤的原部位、手術方式及手術病人錯誤的原則:則:範例HHL33第二階段:找出近端原因第二階段:找出近端原因 步驟六:列出事件的近端原因步驟六:列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類:近端原因可分為幾類: 人為因子人為因子 設備因子設備因子 可控制及不可控制之外在環境因子可控制及不可控制之外在環境因子 有無其他因子直接影響結果有無其他因子直接影響結果HHL342-3 找出近端原因找出近端原因手術前手術前:手術醫師並未於個案手術前落:手術醫師並未於個案手術前落實手術部位標示,不符合院內標準作業實手術部位標示,不符合院內標準作業程序和美國程序和
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