十八项医疗核心制度详解课件.ppt

1、严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全 十八项医疗核心制度 龙湾永中街道社区卫生服务中心 医务科：王俊秋1、首诊负责制度、首诊负责制度2、三级医师查房制度、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨、疑难、危重病例讨 论制度论制度 4、会诊制度、会诊制度5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度、手术分级管理制度7、术前讨论制度、术前讨论制度 8、手术安全核查制度、手术安全核查制度9、查对制度、查对制度10 、死亡病例讨论制、死亡病例讨论制度度 11、病历书写基本规、病历书写基本规范与管理制度范与管理制度12、值班与交接班制、值班与交接班制度度13、新医疗技术准入、新医疗技术准入制

2、度制度14、临床用血审核制、临床用血审核制度度15、分级护理制度、分级护理制度16、危急值报告制度、危急值报告制度17、抗菌药物分级管、抗菌药物分级管理制度理制度18、信息安全管理制、信息安全管理制度度十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度什么是什么是 :三基三严三基三严Y“三基三基”即：即：基本理论、基本知识、基本技基本理论、基本知识、基本技能。能。Y“三严三严”即：即：严格要求、严密组织、严谨作严格要求、严密组织、严谨作风。风。 “三基三严三基三严”Y“三基三基” “三严三严” 是提高所有医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基三基” 是所有医务人员为人民服务（患者）的基本 功能，是医疗

3、质量的基本要素。“三严三严” 是达“三高”（高标准、高效率、高质量)，实现“全优”（全程优质服务)的前提和保证。卫生部卫生部要求要求:Y卫生部要求Y 1：“三基”培训为全员培训。Y 2：各级医疗卫生技术人员均应参加。Y 3：“三基”考核必须人人达标。Y 4：“三严”作风要贯彻到各项医疗业 务活动和管理工作到始终。1.首诊负责制度首诊负责制度目的目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词核心词“首诊责任制”意义意义在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度1.1首诊负责制度首诊负责制度核心核心责任主体划分责任主体划分责任主体责任

4、主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。责任主体责任主体转入专科或医院。转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责患患者者门门急急诊诊就就诊诊诊断明确诊断明确诊断不明确特殊情况特殊情况危急症、三无危急症、三无人员人员组织专家会诊组织专家会诊组织抢救并上报门门急急诊诊治治疗疗收入其他收入其他专科诊疗；专科诊疗；转入他院转入他院诊疗诊疗聚焦点11.2首诊负责制度首诊负责制度 诊疗过程中，首诊医诊疗过程中

5、，首诊医师或科室具有医疗行为决师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或人不得以任何理由推诿或拒绝。拒绝。1.3首诊负责制度首诊负责制度 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述首诊负责制度规定、推诿患者者，要追究首诊医生、当事人和各相关科室的责任。聚焦点聚焦点22.三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房全科大查房主任（副主任）主任（副主任）医师查房医师查房主治医师查房主治医师查房住院医师查房住院医师查房查房形式查房形式主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房2.1三级医师查房制度三级医师查房制度参加人员参加人员主治医师、住院医师、进

6、修实习医师、责任护士、护士长主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长查房内容查房内容要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等决定患者出院、转院等主治医师查房主治医师查房2.2三级医师查房制度三级医师查房制度参加人员参加人员住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长

7、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长查房内容查房内容要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。住院医师查房住院医师查房2.3三级医师查房制度三级医师查房制度查房内容查房内容要求重点巡

8、视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。疗、饮食等方面的意见。科室大查房科室大查房2.4三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次12次次/周，危重病人随时随检、重点

9、查房周，危重病人随时随检、重点查房主持人主持人科主任及其指定人员科主任及其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；法或建议；结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识知识科室大查房队列

10、示意图科室大查房队列示意图2.5三级医师查房制度三级医师查房制度患者床头床头床尾床尾右侧右侧左侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员3.疑难疑难.危危重病例讨论制度重病例讨论制度要点讨论对象讨论对象疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例严重等病例主持人主持人科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 有关人员有关人员要点3.1疑难疑难.危重危重病例讨论制度病例讨论制度主管医师职责主管医师职责做好准备工作，做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好书面记录，

11、并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。病程记录中。4.会诊制度会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定1、本院不能解决的疑难病例、本院不能解决的疑难病例(患者患者,家属要求家属要求)，可邀请院外，可邀请院外专家专家 会诊。会诊。 2、向患者说明会诊费用，患者（或其家属）同意并签字

12、后。、向患者说明会诊费用，患者（或其家属）同意并签字后。a.非手术患者到医务科填写非手术患者到医务科填写邀请专家会诊申请单邀请专家会诊申请单。b.手术患者填写手术患者填写特殊手术报告审批表特殊手术报告审批表，由科主任签字后，由科主任签字后， 报医务科审批备案。报医务科审批备案。3、由医务科、由医务科(科室自行科室自行)联系会诊，科主任主持，必要时，分联系会诊，科主任主持，必要时，分管管 院长和医务科主任参加。院长和医务科主任参加。4.1会诊制度会诊制度二、院内会诊的有关规定1、非急症院内会诊，“院内会诊申请单”；被请科室，交接登记手续。2、会诊的科室，由科主任24小时安排高年资医师及以上职称的

13、医 师到申请科室完成会诊。3、院内大会诊，提前一天向医务科递交院内大会诊申请表（紧 急会诊除外）并明确会诊主持人（副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，认真负责地完成会诊工作。4、急诊会诊，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电话通知，被请求会诊的科室在10分钟内派专业人员到。5、在实施会诊过程中，未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。6、在急诊会诊过程中，由首诊科室主管医生负责继续请多科会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。4.2会诊制度会诊制度三、本院医

14、师受邀外出会诊的有关规定三、本院医师受邀外出会诊的有关规定1、必须严格遵守卫生部、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定医师外出会诊管理暂行规定。2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（必要时请示分管院长必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手

15、续。批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位工作和保证医疗安全的前提下，、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位工作和保证医疗安全的前提下，安排会诊。会诊存在特殊需要的情况下，安排会诊。会诊存在特殊需要的情况下，应当经院长批准应当经院长批准。不能派出会诊医师。不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医院。时，由医务科及时告知邀请医院。4.3会诊制度会诊制度4、会诊、会诊医师资质医师资质为为主治主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出手术不能超出手术分级管理制度手术分级管理制度的规定。的规定。

16、5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生

17、管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。律法规进行处理。4.4会诊制度会诊制度8、外出医师会诊返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。9、会诊费用按照300-400元/例次收取，会诊费归会诊医师。10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或

18、者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。5.1危重患者抢救制度危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作：由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。以上不在（由各科职称最高的医师主持抢救工作）但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作2、医务人员医务人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建

19、立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得不得以任何借口推迟抢救。以任何借口推迟抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。5.2危重患者抢救制度危重患者抢救制度4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医 嘱，并严

20、密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。人记录。加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。手续。5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关准确、及时、全面

21、，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。部门。6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材及药抢救器材及药品必须齐全完备品必须齐全完备,要定人保管要定人保管,定位放置定位放置,定量储存定量储存,用后随时补充。值班人员用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借,以保以保证使用。证使用。7、在抢救患者的同时，在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病

22、情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。代理人或近亲属签署。 5.3危重患者抢救制度危重患者抢救制度 8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。应。9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生

23、纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。 1、制、制10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记

24、录后方可弃去。救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。间进行终末消毒。12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。间补充医嘱。院院 病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值

25、班，并填写病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重病重或病危通知单一式三份，或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和质量管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。一、手术分级依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)一级手

26、术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。6.1手术分级管理制度手术分级管理制度 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为本单位。 (一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、并 从事住院医师岗位

27、工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满2年者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。6.2手术分级管理制度手术分级管理制度三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持

28、一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。6.4手术分级管理制度手术分级管理制度四、手术审批权限(一)常规手术1、四级手术：由高年资副主任医师

29、及以上医师报批手术通知单，科主任审批。2、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。 3、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。4、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师及以上医师审批。（二）急症手术1、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批。2、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可报告上级并施行手术。3、符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行。（三）特殊手术1、

30、年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术) 、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合攻关的手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论，填写特殊手术报告审批单，家属、科主任签署意见后，报医务科审批，由医务科备案，必要时报分管副院长或院长审批，以上手术为急症时，须报告科主任，并由科主任主持或指导手术，如科主任无法参加，由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术。2、高风险的新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会审议通过

31、后实施，其他审批程序同上。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。6.5手术分级管理制度手术分级管理制度（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、实施手术的其他规定（一）二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加，一级手术必须有本院 一名医师参加，执业医师证执业地点不是单位医院或无执业医师资格的医师，未经医院批准不得主持手术。（二）各级医师不得独立主持自己完成有难度的手术及超出自己手术权限级别的手术。（三）所有手术均须书写术前小结，术前小结中要有手术者查看患

32、者的记录；三级及以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记录，参加手术的医师必须参加讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定，并报医务科审批后统一下发。八、以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准。6.6手术分级管理制度手术分级管理制度特殊手术类型及审批权限特殊手术类型及审批权限被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。知名人士及民主党派负责人。各种原因

33、导致毁容或致残的。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。同一病人同一病人24小时内需再次手术的。小时内需再次手术的。高风险手术。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。关规定执行。大器官移植。大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法单。执业医师异地单位，异地行医手

34、术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。7.术前讨论制度术前讨论制度讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。天进行。主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。讨论内容讨论内容（讨论情况记入病历）讨论情况记入病历） 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事诊断及其依据；手术适

35、应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。注：注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前应提前2-3天邀请麻醉科及有关

36、科室人员会诊，并做好充分的术前天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。准备。Y一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。Y二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 Y三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 Y四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。Y五、实施手术安全核查的内容及流程。8 手术安全核查制度手术安全核查制度8 1手术安全核查

37、制度手术安全核查制度Y（一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。8 2手术安全核查制度手术安全核查制度Y（二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士

38、执行并向手术医师和麻醉医师报告。Y（三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。Y（四）三方确认后分别在手术安全核查表（见附件）上签名。8 3手术安全核查制度手术安全核查制度Y六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。Y七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。Y八、空白手术安全核查表随拟手术

39、患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。Y九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。Y十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。9.查对制度查对制度临床科室临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。龄、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操操作前、操作中、操作后

40、；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。输血时要严格三查八

41、对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。和消毒效果指示标记是否达到要求。手术室手术室 接患者时，接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 手术前，手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用

42、药。 凡进行体腔或深部组织手术，凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。料和器械数。 手术取下的标本，手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。验送检。9.1查对制度查对制度药房药房 配方时，配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过对标签（药袋）与处方内容是否相符；

43、查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。9.2查对制度查对制度输血科输血科 血型鉴定和交叉配血试验，血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要两人工作时要双查双签双查双签，一人工作，一人工作时要重做一次。时要重做一次。 发血时，发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。液质量。检验科检验科 采取标本时，采取标本时，要查对科别、床号、姓名

44、、检验目的。要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，检验后，查对目的、结果。查对目的、结果。 发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。9.3查对制度查对制度病理科病理科 收集标本时，收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时

45、，诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，发报告时，查对科别、病房及单位。查对科别、病房及单位。放射科放射科 检查时，检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。9.4查对制度查对制度理疗科及针灸室理疗科及针灸室 各种治疗时，各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、查对科别、病房、姓名、部位

46、、种类、剂量、时间、皮肤。皮肤。 低频治疗时，低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。针。供应室供应室准备器械包时，准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，发器械包时，查对名称、消毒日期。查对名称、消毒日期。收器械包时，收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。查对品名、数量、质量、清洁处理情况。心电图、超声波等心电图

47、、超声波等9.5查对制度查对制度 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。10.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论小时内讨论 尸检病例

48、，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论周内进行讨论主持人主持人主管领导，医务科或科长主管领导，医务科或科长参加人员参加人员 主管领导，医务科主管领导，医务科所有医师、护士长和有关相关科室医务人员等所有医师、护士长和有关相关科室医务人员等参加参加。疑难病例或有纠纷病例，先疑难病例或有纠纷病例，先由由科主任主持，科室所科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科及主管领导参加，医务科及主管领导参加，医务科存档医务科存档讨论内容讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因死亡

49、原因、病理报告病理报告、死亡诊死亡诊断断和和治疗抢救治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。是否适当、应吸取的经验教训。主持人主持人主管领导，医务科或主管领导，医务科或相关科相关科科长科长参加人员参加人员主管领导，医务科主管领导，医务科科内所有医师参加、护士长和相关科室医务人员。科内所有医师参加、护士长和相关科室医务人员。10.1死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论程序讨论程序汇报病例，包括：汇报病例，包括：情况、诊断及治疗情况、诊断及治疗方案、病情的演变、方案、病情的演变、抢救经过等抢救经过等补充后的诊治补充后的诊治情况，对死亡情况，对死亡原因进行分析原因进行分析发表对死亡病发表对死亡病例的分析

50、意见例的分析意见对讨论意见进对讨论意见进行总结行总结10.2死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论内容记录讨论内容记录 讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。科主任及时审阅签章，出科归档。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的