医保管理实践交流.pptx
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- 关 键 词:
- 医保 管理 实践 交流
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1、,医保管理实践思考,2019年5月 徐州,目录,CONTENTS,背景介绍,我院做法,思考建议,宿迁医保,01,背景介绍,背景介绍,医保背景,国家层面,2019年3月,两会提出:继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。,医保制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一,是通过立法而强制实施的一项社会保障制度。,国家医疗保障局的组建和医保管理体制整合的实现,为建立全国统一的全民医保制度创造了有利条件和新的契机。,两会代表,讨论未来医保管理如何改革,献言献策,构建高质量医保管理制度 提升医保制度的民生温度 高度关注医保
2、风险防范 培养珍惜医保资源国民意识 稳步推进医保支付方式改革 ,背景介绍,1,管理方面,享受有效医疗服务,提升医保服务满意度,保证医保基金收支平衡,促进社会和谐发展稳定,3,背景介绍,医保管理重要性,2,医院方面,有效控制医疗费用,规范医疗服务行为,患者方面,管理内涵,02,宿迁医保,宿迁医保,根据国家、省市医保政策,我市将医保管理项目纳入宿迁市医保定点医疗机构服务协议进行管理,就医管理,药品诊疗项目管理,医保费用结算管理,信息系统管理,病种分值付费模式:结合疾病种类所消耗的医疗成本,给各病种设定对应的分值,各医疗机构结合出院病患累计分值及医保经办机构预算标准而得出的医疗费用结算成本。,实行总
3、额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合支付方式。在医保付费控制额内,经办机构先按病种结算,不在病种范围的实行按床日结算(一、二级医院);按项目结算(二甲、三级医院)。,2018年,2017年,宿迁医保,医保结算政策,以我院为例,采用分值付费模式2016、2017年居民医保结算率分别为94.32%、96.66% ;2018年采用新的结算政策,结算率为99.55%,宿迁医保,按病种付费 目前共有175种单病种,超过病种付费标准分费用全部由医院承担,按项目付费 医保部门按实际垫付金额结算。次均住院费用较上年度增幅不得超过5%,按床日付费 急危重病例占总病例数二级医院每月不超过
4、20%,一级医疗机构不超过7%,宿迁医保,按项目付费:医保部门按我院实际垫付金额结算。次均住院费用较上年度增幅不得超过5%,超出部分月度结算暂不支付; 职工医保、居民医保:总费用不超过上一年度报销费用的5%,管理“双控”总额控制和次均住院费用增长控制,03,我院做法,我院做法,占地面积330亩 建筑面积26.5万平方米 设计床位2000张 总投资约20亿元,按三级甲等综合性医院标准规划建设 宿迁建市以来政府投资规模最大的民生工程,关于医院,2016年7月19日,2015年11月,2013年 2月,2011年 7月,2015年 8月,项目立项,开工建设,内装完成,试运营,正式开业,我院做法,发展
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