按病种收付费政策下的医院管理.pptx

1、,按病种收付费政策下的 医院管理顺应,2019年5月10日,徐州市肿瘤医院简介,徐州市肿瘤医院，三级甲等肿瘤医院。建院于1964年，2008年更名为徐州市肿瘤医院，是江苏大学附属徐州医院、南京医科大学教学医院、徐州医科大学教学医院等，目前正申报南京医科大学徐州临床医学院。,新院区位于徐州市鼓楼生态园中山北路延长段，总用地面积108.8亩。医院将按照国际JCI医院评审标准，实施差异化定位，特色化发展，国际化平台，区域内领先的发展战略，成为徐州及淮海经济区的肿瘤防治中心。,1964 年,建院： 徐州市第三人民医院建立,2008年,更名：徐州市肿瘤医院 突出肿瘤专科发展保留原有科室建制,历史沿革,2

2、009年,成为中国医学科学院肿瘤医院定点帮扶医院,2010年,省卫生厅规划为三级肿瘤医院,2011年,省卫生计生委认定为 三级乙等肿瘤医院,成为江苏省人民医院徐州分院,2014年,2009年,成为中国医学科学院肿瘤医院定点帮扶医院,2010年,省卫生厅规划为三级肿瘤医院,2011年,省卫生计生委认定为 三级乙等肿瘤医院,成为江苏省人民医院徐州分院,2014年,2016 年,引入公私合作制，完成医院体制改革,2019年,位于徐州市北区的新医院将投入使用,2018 年,医院通过三级甲等肿瘤医院评审 淮海经济区唯一一家三级甲等肿瘤医院,555 1100 核定床位（张）,833 1812 职工人数（人

3、）,27.9 128.6 门诊量（万人次）,16323 92738 业务收入（万元）,1.4 4.32 出院病人量 （万人次）,2008年,2018年,十年来，医院坚持开展规范化诊疗，坚持肿瘤的多学科综合治疗（MDT），医院规模和技术水平得到长足发展，使医院发展呈现出勃勃生机。,徐州市医保按病种收付费政策简介,基本情况,徐州市本级现有参保人员174.88万人（职工100.61万人、居民74.27万人），定点医疗机构291家，其中三级以上医疗机构15家、二级41家、一级235家。目前采取的以总额预付为基础，按病种收付费为主，按床日付费、按人头付费、按项目付费等其他结算方式为补充的复合结算方式。,

4、政策简介,对参保人员的激励措施,对医疗机构 的激励措施,（1）不占用医院总额预付控制指标； （2）预留考核保证金比例低，仅为5%（其他为8-10%）；（3）结算遵循“结余归己，超支不补”的原则； （4）灵活的考核政策。,（1）报销范围广，不受医保“三个目录”限制； （2）报销比例高，个人自付比例降低，自付费用明显减少； （3）报销比例固定，个人承担费用一目了然； （4）报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额； （5）医疗费用不受基本医疗保险最高支付限额限制。,病种选择和价格测算方式,医院申报,专家论证,协议签订,中心初审,价格谈判,医保中心与定点医院签订专项协议； 定

5、点医院与参保人员签订协议，告知结算标准和个人自付金额等单病种政策。,医保中心在智能监控和数据挖掘系统中开发单病种监管模块，将各病种临床路径、用药种类、诊疗项目和耗材进行维护。,监管机制,协议监理,智能监控,三方满意,徐州市肿瘤医院按病种 收付费工作管理顺应,推进措施,作为徐州市首批实施按病种收付费结算的定点医院，为更好地贯彻按病种付费政策，有效控制医疗费用不合理增长，降低次均费用，减少医院统筹基金的压力，提高参保患者的医疗保险待遇水平，推进按病种付费工作成为我院医保处重点关注的工作之一，并在2017年将之纳入PDCA循环管理。通过两年的努力，取得了较好的成效，实现了医疗保险基金运行效率最大化和

6、政策执行管理最优化的有效结合,深入解读，转变观念,探索完成冠脉造影介入日间手术病种方案并通过审批，开创我市日间介入手术先河,加强宣传，多部联动,与医务处密切配合，按科室病种进行分类，采用院周会、进科室、行政业务查房、集中培训、OA系统发布、网络宣传等形式积极宣传政策，确保医务人员知晓率达到100%；同时邀请市医保中心领导来我院进行专门培训，并对有关问题进行现场答疑,放疗科,2018年牵头成立了单病种推进小组，与医务处、财务处、采购处、信息处协同，重点推进未开展的病种，特别是对外科单病种进行了逐科分解、测算；组织外科临床科室、麻醉科、病理科、检验科等相关科室约谈，实行费用打包，共同控制费用，加大

7、了推进力度。通过几轮协调谈判，使外科按病种收付费例数得到快速增长,理顺流程，方便操作,本着方便患者和临床的原则，制定了我院按病种收付费操作流程，修订了徐州市基本医疗保险按病种收付费服务协议；按病种收付费协议审批登记在医保服务窗口一站完成，信息支持在后台处理，医生工作站和医保办能时时看到入组患者情况，最大程度方便患者和临床科室,与医务处协同，根据按病种收付费的协议，坚持“五合理”原则，下发相关文件，指导临床严格执行标准化诊疗方案，按照临床路径控制医疗费用，规范医疗服务行为,依据路径，严格控费,加大奖惩，有效推进,与医务处、考核办积极协商，制订绩效激励措施，调动临床科室开展按病种收付费的积极性；同

8、时制订了相关文件，规范和完善按病种收付费及单病种临床路径管理，每月进行抽查、考核，并做到奖惩兑现,检查整改意见反馈至各临床科室，奖惩兑现,奖励,处罚,效果分析,通过采取多种形式的宣传、培训、相关科室的配合和考核奖励兑现及时，我院按病种收付费工作从起初的缺乏理解，到普遍认可到最后协同开展，按病种收付费连续两年在我院取得了较好的成效,缺乏理解,分析原因,相互协同,普遍认可,2017、2018年，我院按病种收付费出院病人数和占比逐年递增，涉及30个科室、172个病种。其中2018年新增病种109种，外科病种77种，五个科室实现零突破，连续两年位于徐州市定点医院前列。,按病种收付费总量和占比明显提升,

9、额外增加基金定额,2017、2018年，我院按病种收付费基金占比逐年递增，由于按病种付费基金不占医院总控指标，按病种收付费结算基金相当于额外增加了医院统筹基金定额,有效控制次均费用,由于按病种收付费住院次均费用明显低于普通住院次均费用，使得我院实际次均费用得到有效控制，连续三年低于总控指标，特别是2018年实现负增长,医保费用结算优化,根据徐州市医保政策，在次均费用、人次人头比和百门诊住院率达标的情况下，有额外超总控和降次均奖励政策，我院职工医保、居民医保统筹基金结算率处于全市三级综合医院前列,参保患者个人负担减轻，医疗待遇提高,由于按病种收付费结算报销比例高，参保患者待遇明显提高。以2018

10、年为例，我院职工医保按病种收付费结算个人自付比例较普通住院下降13.51个百分点，相当于减少患者支出1327.92万元；居民医保下降11.24个百分点，相当于减少患者支出235.85万元。,规范医疗服务行为，控制医药费用水平，科室绩效提高,以上分析足以说明，按病种收付费的开展，实现了医院、医生、患者 三方共赢,后续工作思路,紧扣病种临床路径，做好按病种收付费工作精细化管理； 结合政策，拓展外科手术病种范围，提升日间手术和日间放化疗病人量； 积极与徐州市医保中心协调 ，根据病种临床路径，争取调整部分病种的结算价格（部分外科手术病种结算价格调整尤为迫切）； 根据医院业务技术发展要求和特点，继续申报新病种； 实施单病种控费效果评估，与医保经办机构协作，开展相关课题研究。,谢谢观看,THANK YOU,