痛风性肾病中西结合治疗课件.ppt
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1、痛风性肾病中西结合治疗 代谢相关性疾病 定义:指营养物质进入人机体后在体内合成和分解的一系列化学反应中的某一环节障碍所引起的疾病。遗传性代谢病:由基因突变引起蛋白质结构和功能紊乱,特异酶催化反应消失、降低或升高,导致细胞核器官功能异常。如1型糖尿病、肝豆状核变性、先天性氨基酸代谢异常等。获得性代谢病:可由环境因素引起,或遗传因素和环境因素(包括饮食、药物、理化因素等)相互作用所致。常见如肥胖、2型糖尿病、痛风、骨质疏松等。痛风性肾病中西结合治疗全身微血管病变肾脏血流动力学改变肾小球高灌注、高滤过肾小球肥大 肥胖肥胖糖尿病糖尿病 痛风痛风尿酸结晶沉积肾脏慢性间质性炎症肾损害肾损害痛风性肾病中西结
2、合治疗 是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍导致或尿酸排泄障碍导致持续、显著的持续、显著的高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的单水高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的单水尿酸钠(尿酸钠(MSUMSU)微小结晶析出,沉积于关节内、关节周)微小结晶析出,沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状伤,出现临床症状和体征。和体征。临床特点:临床特点:高尿酸血症:男性超过高尿酸血症:男性超过420mol/L(7.0mg/dl)420mol/L(7.0mg/dl)女性超过女性超过357mol/L(
3、6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)痛风性关节炎:急性关节炎反复发作痛风性关节炎:急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 慢性关节炎慢性关节炎痛风性肾病痛风性肾病痛风性肾病中西结合治疗嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱 尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸产生过多尿酸产生过多 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风性肾病中西结合治疗n尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径l一是内源性的,由核蛋白分解一是内源性的,由核蛋白分解代谢产生,约占总量代谢产生,约占总量80%80%。l二是外源性的,由富含嘌呤食二是外源性
4、的,由富含嘌呤食物分解代谢产生。物分解代谢产生。n尿酸的排泄则主要经由肾脏尿酸的排泄则主要经由肾脏(2/3)(2/3)和肠道和肠道(1/3)(1/3)。痛风性肾病中西结合治疗尿酸尿酸 肾小球自由滤过肾小球自由滤过 近端肾小管近端肾小管 起始部滤过后重吸收起始部滤过后重吸收 中部分泌中部分泌 终末部第三次部分分泌后终末部第三次部分分泌后重吸收重吸收痛风性肾病中西结合治疗v尿酸尿酸/有机阴离子交换系统:有机阴离子交换系统:存在于肾小管管腔侧刷状缘,存在于肾小管管腔侧刷状缘,与与OHOH-、CICI-及一些组织阴及一些组织阴离子有很高的亲和性。负责尿离子有很高的亲和性。负责尿酸的重吸收功能,可同时转
5、运酸的重吸收功能,可同时转运多种阴离子。多种阴离子。v尿酸转运蛋白(尿酸转运蛋白(UATUAT):):在肾小管上皮及大部分体细胞在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布,为电压敏感性转运均有分布,为电压敏感性转运蛋白。特异性转运尿酸,当电蛋白。特异性转运尿酸,当电压敏感区达到一定电压时,通压敏感区达到一定电压时,通道开放,尿酸分泌至细胞外。道开放,尿酸分泌至细胞外。痛风性肾病中西结合治疗高尿酸血症和高尿酸血症和/或高尿酸尿症使尿酸在肾组织或高尿酸尿症使尿酸在肾组织中沉积,导致肾损害,是终末期肾衰的原发疾中沉积,导致肾损害,是终末期肾衰的原发疾病之一。病之一。分类:分类:1 1)急性高尿酸性肾病)急性
6、高尿酸性肾病 2 2)慢性高尿酸性肾病)慢性高尿酸性肾病 痛风性肾病中西结合治疗主要见于急剧的血、尿尿酸增高:主要见于急剧的血、尿尿酸增高:-内源性尿酸生成过多(某些酶异常或代谢紊乱),-大量组织破坏(如横纹肌溶解或肿瘤放化疗后)-部分高尿酸血症患者首次予足量促排药,使大 量尿酸在远端肾小管沉积。主要致病机制:主要致病机制:大量尿酸在远端肾小管中形成尿酸结晶,堵塞肾小管,造成肾小球囊内压力增高,滤过速度降低,使肾脏血流减少,导致“肾内梗阻”和急性肾衰。痛风性肾病中西结合治疗13肾髓质或乳头处尿酸盐结晶慢性间质性炎症肾小管萎缩,间质纤维化肾小球血管床受累尿浓缩功能下降、蛋白尿、血尿、高血压、肾功
7、能不全尿毒症肾结石梗阻痛风性肾病中西结合治疗14 急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 血尿、白细胞尿、尿中有尿酸盐结晶;甚或出血尿、白细胞尿、尿中有尿酸盐结晶;甚或出现少尿、无尿、急性肾功衰竭现少尿、无尿、急性肾功衰竭 慢性高尿酸性肾病慢性高尿酸性肾病 尿浓缩功能下降:夜尿增多、低比重尿;尿浓缩功能下降:夜尿增多、低比重尿;肾小管损害:小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度肾小管损害:小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿等。血尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。全及高血压、水肿、贫血等。肾病理:肾病理:痛风性肾病中西结合治疗慢性肾小管
8、间质性肾慢性肾小管间质性肾炎改变:炎改变:肾小管萎缩、肾小管萎缩、间质纤维化,严重者间质纤维化,严重者可可致致肾小球缺血性硬肾小球缺血性硬化化;在;在肾间质,特别肾间质,特别是肾髓质部乳头处是肾髓质部乳头处可可见见尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积。痛风性肾病中西结合治疗 参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)。(1)多见于中年以上男性患者或绝经期妇女,有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。(2)男性血尿酸417mol/L(),女性血尿酸357mol/L();肾功能正常者,尿尿酸分泌超过800mg/d(418mmol/d)。(3)临床可见慢性间
9、质性肾炎表现,早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退(晨尿渗透压低),肾小球过滤正常,晚期可有高血压和氮质血症。(4)肾小球滤过率30ml/min。(5)排除继发性尿酸性肾病。痛风性肾病中西结合治疗 痛风治疗目的:痛风治疗目的:迅速有效地缓解和消除急性发作症状;预防急性关节炎复发;纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风;治疗其他伴发的相关疾病。痛风最佳治疗方案痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两个方面。必要时可选择剔除痛风石,对残毁关节进行矫形等手术治疗,以提高生活质量。痛风性肾病中西结合治疗进行患者教育、适当调整生活方式和饮食结构饮食
10、控制:低嘌呤饮食(特别要避免动物内脏、海鲜)多吃新蔬菜、水果(豆类适量)避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)多饮水:每日饮水量1.5升以上,保证每日尿量达 2000ml以上,增加尿酸排泄。坚持运动,控制体重 痛风性肾病中西结合治疗 积极控制与积极控制与HUAHUA相关的代谢因素:高脂血症、高血压、相关的代谢因素:高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟等;高血糖、肥胖和吸烟等;避免应用使尿酸升高的药物:噻嗪类利尿剂、环孢菌避免应用使尿酸升高的药物:噻嗪类利尿剂、环孢菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。痛风性肾病中西结合治疗l推荐证据级别lA级 多项RCT研究或Meta分
11、析结果lB级 一项RCT研究或非RCT研究结果lC级 专家共识、病例报道等痛风性肾病中西结合治疗 适用于所有痛风患者适用于所有痛风患者 患者教育,患者教育,饮食指导,提倡良好的生活方式饮食指导,提倡良好的生活方式 处理处理可导致高尿酸血症的合并疾病可导致高尿酸血症的合并疾病 避免避免“非必需非必需“会导致高尿酸药物的应用会导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度(痛风石、发作频率、急慢性症状体征)评估痛风的严重度(痛风石、发作频率、急慢性症状体征)痛风性肾病中西结合治疗禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤内脏:胰腺、肝高嘌呤内脏:胰腺、肝脏、肾脏脏、肾脏(B B级)级)牛、羊、猪肉牛、羊、猪肉 高嘌
12、呤海鲜:沙丁鱼、高嘌呤海鲜:沙丁鱼、贝类贝类(B B级)级)低脂或者脱脂低脂或者脱脂奶制品奶制品(B B级)级)高果糖、玉米糖浆调味高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食的苏打水、其他饮料或食物物(C C级)级)天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点糖、甜饮料、甜点(C C级)级)蔬菜蔬菜(C C级)级)过度饮酒过度饮酒(B B级)级)任意量的酒(病情进展,任意量的酒(病情进展,控制不佳,反复发作者)控制不佳,反复发作者)(C C级)级)饮酒(主要是啤酒,但饮酒(主要是啤酒,但也包括葡萄酒和烈酒)也包括葡萄酒和烈酒)(B B级)级)痛风性肾病中西结合治疗l肥胖者减肥,尽量回复正常的
13、体重指数(肥胖者减肥,尽量回复正常的体重指数(BMIBMI)l提倡健康的饮食提倡健康的饮食l戒烟戒烟l适当运动适当运动l保证充足的水分摄入保证充足的水分摄入痛风性肾病中西结合治疗对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。节。EULAREULAR会议上流行病学调查数据显示:痛风患者会议上流行病学调查数据显示:痛风患者在疾病认识上广泛存在误区,缺乏规范降尿酸治疗的在疾病认识上广泛存在误区,缺乏规范降尿酸治疗的知识,而且患者用药依从性较差。知识,而且患者用药依从性较差。家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗的概念家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏
14、规范治疗的概念“指南指南”特别强调特别强调“宣教宣教”的重要性,同时提出积极的重要性,同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节,值得引起重视风的重要环节,值得引起重视。痛风性肾病中西结合治疗痛风性肾病中西结合治疗根据疼痛程度和受累关节数量进行选择根据疼痛程度和受累关节数量进行选择用药用药 轻中度疼痛、单关节,或几个小关节,轻中度疼痛、单关节,或几个小关节,1-21-2个大关节个大关节 单药治疗单药治疗(A)(A):口服:口服NSAIDNSAID、口服或局部激素、秋水仙碱;、口服或局部激素、秋水仙碱;需要时局部冰敷需要时
15、局部冰敷 重度疼痛、多关节,或重度疼痛、多关节,或1-21-2个大关节个大关节 联合治疗联合治疗(C)(C):口服秋水仙碱:口服秋水仙碱+口服口服NSAIDNSAID;口服激素;口服激素+口服口服 秋水仙碱;关节腔内注射激素秋水仙碱;关节腔内注射激素+其他治疗方其他治疗方 法;不建议激素法;不建议激素+NSAIDs+NSAIDs治疗。治疗。痛风性肾病中西结合治疗 国外秋水仙碱剂量(片)国外秋水仙碱剂量(片)开始负荷剂量开始负荷剂量 1 1 小时小时 后后 0.6 mg0.6 mg1212小时后小时后 0.6mg qd-bid0.6mg qd-bid 国内秋水仙碱剂量(国内秋水仙碱剂量(1mg/
16、1mg/片)片)开始负荷剂量开始负荷剂量 以后每以后每1 21 2小时小时 可用可用 2424小时总量小时总量6mg6mg痛风性肾病中西结合治疗 糖皮质激素糖皮质激素泼尼松泼尼松开始开始 足量用药足量用药 510天,天,停药。停药。或足量用药或足量用药 25天,再天,再710天内天内逐渐减量,至停药。逐渐减量,至停药。痛风性肾病中西结合治疗根据治疗结果调整用药根据治疗结果调整用药疼痛完全缓解:疼痛完全缓解:患者教育(患者教育(B B)、考虑降尿酸治疗或调整原有降尿酸方案)、考虑降尿酸治疗或调整原有降尿酸方案(C)(C)疼痛部分缓解(疼痛部分缓解(24h24h内疼痛评分改善内疼痛评分改善20%2
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