病历及其证明效力课件.ppt

1、病历及其证明效力病历及其证明效力天门市一医院医务科天门市一医院医务科吴柏茂吴柏茂2012.2.132022-7-232一、病历的概念和形式一、病历的概念和形式n 2022-7-233、病历的概念病历的概念n所谓病历n是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。n是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、治疗及护理医疗活动情况的客观记录。2022-7-2342、病历的形式病历的形式n 文字病历包括入院记录、病程记录、护理记录、检查报告单等。n 以符号、图表方式书写的病历在医疗活动中亦很常见，如手术记录中的手术示意图、麻醉记录及体温单中的体温、呼吸、脉

2、搏、血压等符号、图表记录。n 除此之外，还应特别注意影像资料、病理切片也是病历的重要组成部分。n 医学影像资料包括各种X光检查胶片、CT(电子计算机断层扫描检查)胶片、MRl(核磁共振检查)胶光、超声检查照片，以及其他采用各种现代化成像技术显示的人体解剖、生理、生化及病理情况的资料。2022-7-235病历的形式病理病历的形式病理切片切片n 是指将来自患者的病变组织的实物标本，是病理医生赖之做出病理诊断的最重要依据，也是病历的重要组成部分。n 从证据学理论角度分析，病理切片应属物证书证同体，即其同时具备物证与书证的属性，既是物证又是书证。n 病理切片源自患者机体，故可以作为与案件有关的物证。同

3、时，根据病理切片显微镜下的观察结果而制作书面病理检查报告单，又可证明患者所患疾病的病理诊断，故又属于书证之范畴。n 临床实践中，医疗机构往往忽视了病理切片的重要作用，在法庭诉讼的举证期限内没有及时提交病理切片，导致其不能举证的被动局面。2022-7-236案例（一）案例（一）n 事由 患者临床诊断为臂丛神经鞘瘤。在手术后，患者出现了患侧上肢运动功能障碍，并与某医院发生纠纷。n 出现的问题 在与医院协商解决失败后，患者向人民法院提起诉讼。在诉讼中，医院发现其保存的该患者的住院病历全部丢失，导致医院无法举证证明其为患者提供诊断治疗的过程，进而无法证明其医疗行为不存在过错。n 面临的结果 根据举证责

4、任倒置的证据规则，医院将承担举证不能的法律后果，承担患者损害后果的全部赔偿责任。2022-7-237案例（一）之案例（一）之病理组织的作用病理组织的作用 n n医院向法院提交了该病理组织蜡块。经再次病理学检查，发现该患者的肿瘤组织与臂丛神经纤维粘连密切，手术医生难以在不损伤神经纤维的情况下完整剥离或切除肿瘤组织。n 据此，医院提出患者术后因神经损伤导致的运动功能障碍系难以完全避免的并发症。人民法院经咨询有关医学专家后，采信了医院的抗辩理由，最后判决医院仅承担部分赔偿责任。n 在本案中，医院保留的病理组织蜡块对于其减轻在本案中，医院保留的病理组织蜡块对于其减轻赔偿责任起到了极其重要的证明作用。赔

5、偿责任起到了极其重要的证明作用。2022-7-238 3、关于电子病历、关于电子病历n 近年来，在我国部分医疗机构中出现了采用电子计算机录入并以数字方式保存的病历，人们习惯称之为电子病历。n 然而，这种先进的病历书写及存储方式仍存在诸多尚未完全解决的问题，其在法庭上证据效力仍然在不断地受到质疑。2022-7-239关于电子病历关于电子病历n例如，在辛某等诉北京某医院医疗赔偿案中，原告方对被告医院提供的电子病历的真实性提出了异议。n理由 认为院方提供的证据中打印的医嘱单、手术记录，它们都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等

6、经过覆盖，无法查询原始记录。n因此 电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。原告要求对被告提供的电子病历不予确认。本案被媒体称为我国电子病历第一案。2022-7-2310关于电子病历关于电子病历n 电子病历成为法律所认可的证据，应首先符合证据的合法性标准 主体合法、形式合法 程序合法 主体合法是指证据的形成主体必须符合有关法律的规定;形式合法是指证据的形式必须符合有关法律的规定，例如必须以书面形式、当事人签字等;程序合法是指证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。n 电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。2022-

7、7-2311有关法律有关法律n2004年8月28日由十届全国人大十一次会n议通过并己自2005年4月1日起施行中华人民共和国电子签名法2022-7-2312二、病历的分类二、病历的分类2022-7-2313 病历的分类（一）病历的分类（一）门（急）诊病历门（急）诊病历 门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等 住院病历住院病历 住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、

8、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2022-7-2314 病历的分类（二）病历的分类（二）n 医疗事故处理条例提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。n客观性病历资料客观性病历资料 记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料n主观性病历资料主观性病历资料 是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。n

9、不同的医师、病程的不同时期均可能会出现不同结果、甚至出现相反的观点或意见。2022-7-2315病历的分类（二）病历的分类（二）n主观性病历资料包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医生查房记录、会诊记录、病程记录。条例第16条采用的是穷尽式的列举方式，即除了该条所规定的五类病历资料外，其余病历资料均应属客观病历资料。医疗机构病历管理规定第19条规定扩大了主观性病历资料的内容，在其后增加了一个等字。相反第15条却缩小了客观性病历资料的内容，将条例第10条规定的：“国务院卫生行政部门规定的其它病历资料”这一概括性规定仅确定为“出院记录”n 有关法律解释的基本原则：不得任意进行扩大或有关法律

10、解释的基本原则：不得任意进行扩大或缩小，上述规定的合法性、有效性受到了质疑。缩小，上述规定的合法性、有效性受到了质疑。2022-7-2316三、病历的证明效力三、病历的证明效力2022-7-2317病历的证明效力病历的证明效力n 病历是一种书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历对于认定医疗机构是否存在过错具有其它证据难以代替的证明作用。n 卫生部2010年1月22日发布病历书写基本规范n 国家中医药管理局2010年7月1日发布了中医病历书写基本规范n 卫生部2010年4月1日发布电子病历基本规范（试行）n 目的目的 规范医务人员病历书写行为，提高病历和医疗服务质量，防范

11、医疗纠纷和医疗事故的发生。2022-7-2318病历的证明效力病历的证明效力n病历规范提出的病历书写基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范n 违反上述规定，纠纷发生时，在诉讼中处于不利的地位，甚至因病历的不真实而败诉2022-7-23191 1、医疗机构因病历不真实而被判决败诉、医疗机构因病历不真实而被判决败诉n真实性的含义：不得涂改和伪造。真实性的含义：不得涂改和伪造。n 采用刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹采用刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹n上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应该上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应该注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清

12、晰、注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。可辨。n注意：修改和涂改的区别注意：修改和涂改的区别2022-7-2320案例（二）案例（二）n事件的发生事件的发生：2001年年12月月8日，患者关某日，患者关某在某医院就医时死亡在某医院就医时死亡n 家属发生疑问家属发生疑问：关某家属查阅了原始病历关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。并对其进行了复印。n 继续寻找疑点继续寻找疑点：某日，：某日，家属再次查阅病历家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动时，发现院方有关人员对病历进行了改动n 结果结果：关某家属将医院告上法院关某家属将医院告上法院。2022-7-2321案例

13、（二）案例（二）n法院判决书法院判决书n事实的确认事实的确认：医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录中的死亡记录(报告报告)表与患者家属所提交的复印件不一致。表与患者家属所提交的复印件不一致。n导致的后果导致的后果：依据法律有关依据法律有关规规定由于医院所提交的病历存在涂改定由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗过程中过程中的其实情况，的其实情况，故医院

14、所提供的病历不具备证据的故医院所提供的病历不具备证据的客观性客观性与与真实性。真实性。n结论结论：医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。n判决判决：法院最终判定医院赔偿关某家属经济损失法院最终判定医院赔偿关某家属经济损失3万余元。万余元。2022-7-2322案例（三）案例（三）n事件的发生：2000年7月6日，孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊。医院经检查，诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，将唐某收入高危病房观察治疗，后胎儿死亡。n争议发生：唐某诉称，住院

15、后她腹中胎儿多次出现胎心异常，医护人员未能正确诊断并采取有效的抢救措施，未按医疗护理规定严密监测变化情况，失掉最后抢救机会，致使发育正常的孩子胎死腹中。n特别是：唐某还认为，医院为了达到逃避责任的目的，事后竟对原始病历进行篡改和伪造。2022-7-2323案例（三）案例（三）n医院辩护 认为：认为：病人住院后，医院按常规监护治疗并多次向家属交代病情，还征求分娩方式并讲明利害关系，但家属拒绝手术仍要求继续观察。n结论：结论：该病例胎儿属于正常死亡，医院无任何过错。n医院要求：医院要求：唐某偿还拖欠药费、存尸费，立即处理掉婴儿尸体。2022-7-2324n质证质证n医院承认修改过病历，但认为这是规

16、范病历，不是伪造和篡改。n法院经审理认为法院经审理认为n病历是患者病情发展的真实记录，是认证医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。n判决：判决：医院赔偿唐某经济损失、精神抚慰金 2万余元，同时判令唐某在 10日内将婴儿尸体取走。2022-7-2325案例（四）案例（四）n 2001年10月2日，某七甸女性患者从楼上跌下，送至桂林市某医院，于次日死亡。n医患双方发生争议。n原桂林市医疗事故技术鉴定委员会经鉴定认定鉴定认定:医院对患者姜玉琴的治疗无原则性错误，但对患者病情估计不足，对脑挫伤、急性脑肿胀漏诊，且没有及时向二线医

17、师报告病情。n造成患者死亡的主要原因主要原因是年迈老人颅脑外伤后疾病固有的危重性所导致的必然结果。同时，医院存在病历涂改现象。n鉴定结论鉴定结论为不构成医疗事故。2022-7-2326案例（四）案例（四）n2002年年9月月9日，广西医学会受理再次鉴定申请。日，广西医学会受理再次鉴定申请。n 院方称其之所以对病历进行涂改是为了院方称其之所以对病历进行涂改是为了 完善完善病历，至于有病历，至于有些方面存在漏诊，是因为当时情况很紧急，估计不准。些方面存在漏诊，是因为当时情况很紧急，估计不准。n 医学会经鉴定认为，医院存在以下违法、违规问题医学会经鉴定认为，医院存在以下违法、违规问题:n 1、对医疗

18、文件涂改、伪造化验单对医疗文件涂改、伪造化验单;n 2、医生观察病情不够细致，病情变化时未能及时调整治疗措医生观察病情不够细致，病情变化时未能及时调整治疗措施，医护人员未能及时逐级汇报病情施，医护人员未能及时逐级汇报病情;n 3、非抢救时间开口头医嘱、护士代开医嘱等，与患者死亡有非抢救时间开口头医嘱、护士代开医嘱等，与患者死亡有一定关系。一定关系。n 患者的死因由于是对冲性脑挫伤、脑肿胀等，因而医、护人患者的死因由于是对冲性脑挫伤、脑肿胀等，因而医、护人员违规的过失行为在这起医疗事故中仅起轻微作用。员违规的过失行为在这起医疗事故中仅起轻微作用。？n 鉴定结论为：鉴定结论为：n 一级甲等医疗事故

19、，医院负轻微责任。一级甲等医疗事故，医院负轻微责任。2022-7-2327案例（四）案例（四）n法院认为法院认为n 根据根据执业医师法执业医师法的规定，的规定，医医师实施医疗、保健措施，签师实施医疗、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，不得隐匿，伪造或者销毁署有关医学证明文件，必须亲自诊查，不得隐匿，伪造或者销毁医学文件及有关资料。医学文件及有关资料。n 医医疗事故处理条例疗事故处理条例也规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁也规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。或者抢夺病历资料。n 医院涂改医疗文件，伪造化验单是一种违法行为，显然是在医院涂改医疗文件，伪造化验单是一种违法行

20、为，显然是在逃避责任。逃避责任。n 根据广西医学会鉴定结论，木案构成一级甲等医疗事故，医根据广西医学会鉴定结论，木案构成一级甲等医疗事故，医护人员的违规事实与患者的死亡有一定的关系。护人员的违规事实与患者的死亡有一定的关系。n 法院判决法院判决n 医院赔偿患者家属精神抚慰金、陪护费、鉴定费等医院赔偿患者家属精神抚慰金、陪护费、鉴定费等共共46017.846017.8元。元。2022-7-2328案例（四）之案例（四）之目前普遍存在的问题目前普遍存在的问题n 客观客观和和真实真实是病历书写最基本的要求。是病历书写最基本的要求。n 我我们们许多医务人员在医疗争议发生后所做许多医务人员在医疗争议发生

21、后所做的第一件事的第一件事n 查看病历记载是否查看病历记载是否 完善完善，如不完善则，如不完善则 抓抓紧完善紧完善。n 正是由于上述现象的普遍存在，导致患方正是由于上述现象的普遍存在，导致患方对医院提供的病历真实性提出异议。对医院提供的病历真实性提出异议。n 在以往，由于患方缺乏相关的足够证据证明病历在以往，由于患方缺乏相关的足够证据证明病历的不真实性，因此，法院极少认定患方的主张，这在的不真实性，因此，法院极少认定患方的主张，这在客观上又进一步助长了医务人员客观上又进一步助长了医务人员 完善病历完善病历 的不良习的不良习惯。惯。2022-7-2329案例（四）之案例（四）之变化了的形势变化了

22、的形势n 随着患方举证能力的增强，在法庭上，患者提供的随着患方举证能力的增强，在法庭上，患者提供的证据可能是证据可能是n 1、病历复印件，病历复印件，n 2、谈话录音或证人证言，谈话录音或证人证言，n 3、还可能包括末还可能包括末 完善完善前的病历复印件，前的病历复印件，n 而且大多是在医院末察觉的情况下取得的。而且大多是在医院末察觉的情况下取得的。n 由于医院不能提供客观真实的病历，因此，法院将由于医院不能提供客观真实的病历，因此，法院将无法根据医院提供的病历进行鉴定，无论是医疗事故无法根据医院提供的病历进行鉴定，无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定。由于无法进行鉴定，导致医技术鉴定还是司法鉴

23、定。由于无法进行鉴定，导致医院不能证明其不存在医疗过错以及医疗行为与损害后院不能证明其不存在医疗过错以及医疗行为与损害后果不存在因果关系，其最终结果是医院承担举证不能果不存在因果关系，其最终结果是医院承担举证不能的法律后果的法律后果-败诉赔钱。败诉赔钱。n 因此，医生们不要再存在任何侥幸心理。因此，医生们不要再存在任何侥幸心理。2022-7-2330 2 2、医疗机构因病历内容不准确而被判决败诉、医疗机构因病历内容不准确而被判决败诉 病历书写的准确原则病历书写的准确原则文字工整文字工整字迹清晰字迹清晰表述准确表述准确语句通顺语句通顺标点正确标点正确n实践中经常出现的问题是描述不准确，关键字实践

24、中经常出现的问题是描述不准确，关键字出现错误，导致所要表达的内容完全相反。例出现错误，导致所要表达的内容完全相反。例如将如将左左和和右右相混、异博定药物剂量相混、异博定药物剂量半片半片与与4片片相混等。相混等。2022-7-2331案例案例（五）（五）n 某医院放射科技师给一头部枪伤病人拍摄某医院放射科技师给一头部枪伤病人拍摄头颅片时，由于精神不集中，错误地将标志铅头颅片时，由于精神不集中，错误地将标志铅字字 右右 放在了左侧，拍片后又没有写明照片条放在了左侧，拍片后又没有写明照片条件，医生在写报告时也没有进行查对，报告件，医生在写报告时也没有进行查对，报告为为:右侧颅内发现金属异物。右侧颅内

25、发现金属异物。n 结果，脑外科医生按此报告在头颅右结果，脑外科医生按此报告在头颅右侧开颅检查，但未能找到异物。双方发生纠纷，侧开颅检查，但未能找到异物。双方发生纠纷，患方诉至法院，医院败诉患方诉至法院，医院败诉。2022-7-2332案例（六）案例（六）n某病理科医生在某乳腺肿块性质的病人书写病理检验某病理科医生在某乳腺肿块性质的病人书写病理检验报告时，边与同事聊天，误将报告时，边与同事聊天，误将乳腺瘤乳腺瘤”写成写成乳腺癌乳腺癌，且未进行核对。且未进行核对。n临床科室因此而制订了扩临床科室因此而制订了扩 大范围的手术方案，给病人大范围的手术方案，给病人实施了根治手术。实施了根治手术。n结果结

26、果术后术后 再次进行病理检查结果是腺瘤，找出原来的再次进行病理检查结果是腺瘤，找出原来的病理切片重新检查仍然是腺瘤。事后，患者提出索赔病理切片重新检查仍然是腺瘤。事后，患者提出索赔并要求并要求 恢复恢复 原状原状。n经法院审理，医院被判决承担民事赔偿责任。经法院审理，医院被判决承担民事赔偿责任。2022-7-2333案例（七）案例（七）n某卵巢囊肿女性病人在某医院接受了手术。n 医生在术中手术切除一侧卵巢和输卵管。然而，手术医 生在书写手术记录时，使用了电子病历中的手术记录模 版，但没有更改原模版中的双侧附件探查正常描述。n 事后，病人以此提出异议:既然手术发现双侧 附件正常，为什么要切除一侧

27、附件?在诉讼中，由于医院无法提供合理的解释及证据，法院判决医院赔偿患者8万元。2022-7-2334 3 3、医务人员因未及时书写病历而与患方发生纠纷、医务人员因未及时书写病历而与患方发生纠纷n 该原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历该原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。内容的书写。n例如，例如，n1 1、应当在患者入院后、应当在患者入院后2424小时完成入院记录，小时完成入院记录，n2 2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。次，记录时间应当具体到分钟。n3 3、对

28、病重患者，至少、对病重患者，至少2 2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。n4 4、对病情稳定的患者，至少、对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。n同同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以小时内据实补记并加以说明。说明。2022-7-2335案例案例（八）（八）n某老年患者在某医院住院11天后死亡。n医患双方发生争议后，发现患者死亡前44小时，医生没有病程记录;在病程记录中，没有呼吸机使用参数记录;n护士多次使用吗啡而没有医生医嘱。同时

29、发现医院在事后伪造、篡改、涂改重症护理记录。事后，患者家属与医院发生长达多年的诉讼。2022-7-2336案例案例（九）（九）n某39岁患者住入某医院，入院诊断肝硬化。某医院予保肝、调节免疫、文持疗法等治疗后病情好转。n在准备出院前一天，在静滴胸腺肽时，患者出现畏冷、胸闷不适、腹胀等症状。医生给予相应检查及对症处理，患者病情好转，当晚自行回家。n次日晨，家属扶送病人来院。当时，患者全身紫绀、呼吸急促，血压 70/5O皿Hg，述一夜无排尿。结合辅助检查，考虑休克和肾功衰竭。n最终，患者经积极抢救无效死亡。n医 学会鉴定时发现，医生的病程记录对病情变化、处置措施及治疗效果等均未详细记录，特别是在病

30、情异常时，未记录患者不得离院以免影响观察抢救等情况n医学会 鉴定结论为本案构成一级甲等医疗事故，医院负次要责 任。2022-7-2337案例（十）案例（十）n患者鄂某因菌痢住某医院内科治疗。患者鄂某因菌痢住某医院内科治疗。n入院后，医生予经口服磺胺脐入院后，医生予经口服磺胺脐、鲁米那鲁米那、痢特灵等药物治疗。服痢特灵等药物治疗。服药后当天，患者即出现全身皮诊。主管医生陈某，住院医师张某药后当天，患者即出现全身皮诊。主管医生陈某，住院医师张某均认为系药物过敏性皮炎。均认为系药物过敏性皮炎。但陈某未在病历上作记录但陈某未在病历上作记录，未注明是，未注明是何种药物过敏，改用其它药物治疗。何种药物过敏

31、，改用其它药物治疗。n5天后，患者病情好转，过敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜天后，患者病情好转，过敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给予患者鲁米那班值班大夫给予患者鲁米那0069口服。口服。n当晚，患者再度发生全身性皮疹，渗出严重，烦燥不安。当晚，患者再度发生全身性皮疹，渗出严重，烦燥不安。n 次日上午，主管医生陈某在听取了夜班医师的汇报后，又指示护次日上午，主管医生陈某在听取了夜班医师的汇报后，又指示护士给患者肌肉注身鲁米那士给患者肌肉注身鲁米那01克克，导致患者皮疹加剧，全身红肿，导致患者皮疹加剧，全身红肿，大量炎性渗出物，体温大量炎性渗出物，体温39C，病情危重。，病情危重

32、。n虽立即采取抢救措施，但患者终因药物过敏性休克而死亡。事后，虽立即采取抢救措施，但患者终因药物过敏性休克而死亡。事后，医医患患双方发生纠纷，公安机关亦予刑事立案。双方发生纠纷，公安机关亦予刑事立案。2022-7-2338案例（十）案例（十）n 法院经审理后认为n被告人陈某身为主管医师，在患者入院治疗后发生第一次全身性皮疹后，即已肯定为药物性过敏皮疹，但不在病历上作出记录和过敏药物的标记，以致造成夜班值班医师从病历上无据可考，再次使用鲁米0069，发生更严重的全身性皮疹。n当第二天上午交接班，夜班值班医师详细汇报病人的病情后，陈某又指使护士肌肉注射鲁米那01克，造成患者药物性过敏性休克，全身红

33、肿，严重渗出，生命垂危而又未能引起重视，待家属探视时发现患者垂危，经叫医生才来抢救，终因抢救无效死亡。n法院判处被告人陈某有期徒刑二年，缓刑二年。2022-7-2339案例（十一）案例（十一）n某胃溃疡穿孔患者到某医院就诊。医生告知须急诊手术，并及时完成病历书写和术前谈话。n但是，在手术签字时，家属犹豫不决，4小时后才同意进行手术。因手术时间延误，已失去行胃大部切除术条件。n第2天，患者家属向医院投诉，称医生故意拖延间，导致治疗延误。n经查:在原始病历中，医生详细记录了患者入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话时间、请患者家属手术签字时间、患者家属最后同意手术的签字时间n事实证明:医生在治疗

34、方面不存在任何医疗过失，实系患方原因导致患者病情恶化。n事后，患方未再提出异议。2022-7-2340四、病历证明效力的有限性四、病历证明效力的有限性2022-7-2341病历证明效力的有限性病历证明效力的有限性n山东某地法院在某医疗诉讼案的判决书中写道:n被告医院仅举证原告在其住院就诊的病历及有关的理论知识，该证据仅能证明被告对原告进行治疗的过程及有关的手术记录，而不能确凿证明被告对原告的治疗行为与所发生的损害后果之间不存在因果关系及不存在过错。n人民法院并非专门的医疗机关，也不具有专业的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程。被告的医疗行为是否无过错，是否与原告受到的

35、损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。n因此，被告应承担举证不能的法律责任。2022-7-2342病历证明效力的有限性病历证明效力的有限性n 在医疗纠纷案件诉讼过程中，医疗机构最主要的举证万式向法院提交患者就诊的病历，以期证明医疗机构的医疗行为不存在过错，患者的损害后果与医疗行为之间不存在因果关系。n毫无疑问，病历能够证明医疗机构为患者提供医疗服务的经过。然而，病历本身能否证明医疗机构的医疗行为不存在过错、医疗行为与损害后果之间不存在因果呢?2022-7-2343案例案例（十二）（十二）n原告患者张某因梗阻性黄胆入被告某医院住院治疗，术后发生胆道手术后肠瘘，与被告医院发生纠纷。n经协

36、商不成，原告向人民法院提起诉讼。n在庭审中，被告从医学专业角度进行了详细的答辩，并提交了原告的病历，以证明为患者治疗的经过及其医疗行为不存在过错。n然而，法官认为本案涉及医学专业问题，自已没有能力对此作出判断，故要求被告申请进行鉴定。n被告认为本案涉及的医学专业问题非常简单，根本不需要鉴定。因此，被告拒绝申请鉴定并拒绝交费。2022-7-2344案例（十二）案例（十二）n一审法院经审理后认为n由于被告在给原告实施手术过程中存在过错，致使原告手术出现了胆道手术后肠瘘，被告应承担相应的民事责任。n被告辩称其不存在过错，但被告对其主张未能提供有效的证据，无法证明其行为无过错，故其主张不能成立。n法院

37、判决被告败诉。n被告不服，提起上诉。n在二审期间，被告申请鉴定，并提出病历可以证明其医疗行为不存在过错。2022-7-2345案例（十二）案例（十二）n二审法院经审理后认为n最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第25务规定，当事人申请鉴定应当在举证期限内提出。n在原审法院审理期间，原审法院在立案后，已将举证须知告知上诉人医院，但医院末在举证期限内提出鉴定，视为医院对该项权利的放弃。n上诉人医院在二审期间提出鉴定请求不属二审新证据范围。n因此，上诉人的鉴定申请，本院不予支持。2022-7-2346案例（十二）案例（十二）n上诉人医院认为上诉人医院认为n提出病历就是证据，能证明医院无过错。提出病

38、历就是证据，能证明医院无过错。n二审法院认为二审法院认为n病历是一种病程记录，只能说明患者在医院就诊时，病历是一种病程记录，只能说明患者在医院就诊时，医院在给患者治疗期间所能证实的治疗、用药、护理医院在给患者治疗期间所能证实的治疗、用药、护理的全过程，不能证实上诉人在治疗期间其行为不存在的全过程，不能证实上诉人在治疗期间其行为不存在医疗过错。医疗过错。n由于上诉人医院没有提供足够的证据证明其医疗行为由于上诉人医院没有提供足够的证据证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系，因此，上诉人的上诉理与损害后果不存在因果关系，因此，上诉人的上诉理由不能成立。由不能成立。n原审判决认定事实清楚，适用法律正确

39、，判决原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维护原判。驳回上诉，维护原判。2022-7-2347病历的证明效力是有限的病历的证明效力是有限的n最高人民法院有关人员曾明确提示医疗机构如何应对举证责任倒置，他们认为：对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。都要通过鉴定才能认定。n 因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。病历的证明效力是有限的。病历的证明效力是有限的。n在医疗侵权诉讼中，在法院规定的举证期限内及时提出鉴定申请，既是医疗机构的义务，亦是其法定的

40、权利。n充分行使法律所赋予的权利并履行法定义务，是医疗机构避免承担举证不能法律后果的最佳防范措施。2022-7-2348旧制度存在的问题旧制度存在的问题对对手术同意书手术同意书的法律认识的两大误区的法律认识的两大误区1.手术同意书是手术风险和责任由医生转移给病人的证明法律冲突：法律冲突：法定责任不能协议免除2.手术同意书是医患双方之间的合同法律冲突：法律冲突：合同法第53条的规定 结果：使结果：使手术同意书手术同意书在司法诉讼中丧失或降低在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险2022-7-2349五、关于手术同意书五、关于手术同意书2

41、022-7-2350知情决定制度的法律性质知情决定制度的法律性质从民事侵权角度讨论从民事侵权角度讨论何谓何谓“同意权同意权”？“同意权同意权”的真正涵义是希望享有的真正涵义是希望享有“决定权决定权”之全部权利的同时不承担之全部权利的同时不承担“决定权决定权”所带来的任所带来的任何义务何义务法律上只存在法律上只存在“知情权知情权”和和“决定权决定权”，联，联合构成合构成“知情决定权知情决定权”2022-7-2351手术同意书的法律性质手术同意书的法律性质1.1.手术同意书是医院和医生向手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件务的书面证明文件2022

42、-7-2352手术同意书的法律性质手术同意书的法律性质2.手术同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位法治社会中医务人员应重新认识其角色定位2022-7-2353手术同意书的法律性质手术同意书的法律性质3.3.手术同意书是患者或其家属因行手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据使权利而需承担责任的书面依据法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人所谓“手术同

43、意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须承担医疗风险2022-7-2354手术同意书的法律性质手术同意书的法律性质 从民事合同角度讨论手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗力在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据2022-7-2355手术同意书的形式改进建议取消手术同意书的名称，代之以由手术风险告知书 手术志愿申请书

44、 手术拒绝书 组成的“两部三段式”结构2022-7-2356手术同意书的内容改进手术同意书的内容改进1.手术风险告知部分 “经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证”（签字）提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”2022-7-2357手术同意书的内容改进手术同意书的内容改进手术志愿申请书 “经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，志愿选择手术治疗，并且愿意承担手术可能面临的上述风险，在此特请求并委托授权某某医院为我施行手术”（签字

45、）2022-7-2358北京协和医院目前的北京协和医院目前的手术志愿书手术志愿书文本文本 风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：如果不进行手术，患者可能面临的风险是：2022-7-2359六、鉴定形式的利弊？六、鉴定形式的利弊？2022-7-2360医疗事故鉴定与司法鉴定的比较医疗事故鉴定与司法鉴定的比较1、组织的严谨性医疗事故鉴定优于司法鉴定2、结论的法律适用性司法鉴定优于医疗事故鉴定3、结论的倾向性司法鉴定的过错率

46、高于医疗事故鉴定的事故率4、过程的繁冗度医疗事故鉴定程序更冗长5、结论的可干预性司法鉴定占优6、对医方有利与否视情况而定2022-7-2361适合选择司法鉴定的情形适合选择司法鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院声誉的考虑不希望定性为“事故”可以接受较高的赔偿数额第二种情况没有医疗失误存在希望快速解决问题，不希望连绵累诉第三种情况有失误存在，有被定为医疗事故的风险不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了结案件两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受较高的赔偿额2022-7-2362适合选择医疗事故鉴定的情形适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误面临高额赔偿而希望避免可责难性有限，不担心媒体的关注不担心对医院和个人的行政处罚第二种情况完全没有医疗失误存在需要有某种结论澄清别人的误解第三种情况有失误存在，但一般认为不是医疗事故患方有可能在鉴定后接受一个较低的赔偿额2022-7-2363病人安全迷思病人安全迷思人人难难免犯免犯错错，关键关键是减少和控制！是减少和控制！2022-7-2364谢谢