应激性溃疡课件.ppt

1、2021/7/261(最新整理)应激性溃疡2021/7/262应应 激激 性性 溃溃 疡疡 文献阅读报告52021/7/263引言引言 应激性溃疡是机体在应激状态下发生的急性胃肠道的病变，严重者可并发消化道出血甚至穿孔，使疾病恶化，增加死亡率。因而，在临床中预防应急性溃疡是救治危重症患者不可忽视的环节。目前临床中用于预防和治疗应激性溃疡（或合并出血）最为广泛的药物之一是质子泵抑制剂（PPI），其在医院消化系统用药所占份额近年来快速上升，尤其是外科领域和心脑血管疾病领域。随着PPI的长期、大量应用，及应用人群的不断扩大，PPI的不规范用药及安全性问题日渐突出，给临床用药带来了新的挑战。2021/

2、7/264提纲提纲 二、应激性溃疡发病机制二、应激性溃疡发病机制四、四、PPI制剂简介制剂简介一、应激性溃疡定义、一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与风险因素、特征、与流行病学流行病学 三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗2021/7/265一、应激性溃疡定义、一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与风险因素、特征、与流行病学流行病学2021/7/266 定义：应激性溃疡定义：应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡

3、等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加死亡率。可使原有疾病的程度加重及恶化，增加死亡率。由于由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后。的预防效果直接影响着原发病的预后。应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer,SU)柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2015版)J.中华医学杂志,2015,95(20):1555-1557.李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治J.世界华人消化杂志,2005,

4、13(22):2637-2639.2021/7/267应激性溃疡的常见病因应激性溃疡的常见病因(应激源应激源)应激性溃疡应激性溃疡严重烧伤严重烧伤面积面积30%严重颅脑、严重颅脑、颈脊髓外伤颈脊髓外伤脓毒症脓毒症心脑血管意外心脑血管意外 MODS 严重心理应激严重心理应激精神创伤、过度紧张精神创伤、过度紧张休克、心肺脑休克、心肺脑复苏术后复苏术后注：MODS：多脏器功能障碍综合征严重创伤、多发伤；严重创伤、多发伤；困难、复杂手术困难、复杂手术柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2015版)J.中华医学杂志,2015,95(20):1555-1557.2021/7/268SU并发出血

5、的危险因素并发出血的危险因素 机械通气机械通气48h 凝血机制障碍凝血机制障碍(血小板血小板1.5,或或aPTT正常值正常值2 倍倍)原有消化道溃疡或出血史原有消化道溃疡或出血史 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）器官移植等器官移植等2021/7/269对于非重症病人也应综合评估急性黏膜病变的风险.必要时加以预防。美国学者Herzig等在2013年进行了一 项纳入75723例非重症病人的大型队列研究，将众多危险 因素进行归类评分，发现

6、合并独立危险因素越多，发生应激性消化道出血的风险越高，其中对于中高危病人，如果不采取预防措施，出血发生率可高达1.16%，高危病人甚至可达3.24%以上，如果采取预防措施，出血发生率至少可降低一半。具体评分可参考左图。赵玉沛.应激性黏膜病变预防与治疗中国普通外科专家共识(2015)J.中国实用外科杂志,2015(7):728-730.2021/7/2610临床特征 原发病的程度越重，原发病的程度越重，SUSU的发生率越高，病情越加凶的发生率越高，病情越加凶险，病死率越高。险，病死率越高。患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化

7、道出血（呕血或黑粪）与失主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低低20g/L20g/L，应考虑有，应考虑有SUSU伴出血的可能。伴出血的可能。SUSU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。SUSU的发生大多集中在原发疾病发生的的发生大多集中在原发疾病发生的3-53-5天内，少数天内，少数可发生在可发生在2 2周左右。周左右。2021/7/2611内镜特征 病变部位：以胃底、胃体

8、部最多，也可见于胃窦、病变部位：以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、十二指肠、食管、空肠。十二指肠、食管、空肠。病变形态：以多发性糜烂、溃疡为主，前者变现为病变形态：以多发性糜烂、溃疡为主，前者变现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。2021/7/26122021/7/26132021/7/26142021/7/26152021/7/2616SU流行病学l ICU中的危重症患者在发病后的中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，

9、发病后的胃肠道黏膜损伤，发病后的1-3d内胃镜检查发现内胃镜检查发现75%-100%的危重患者出现胃黏膜损伤，的危重患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为并发出血的发生率为1%-17%，平均为，平均为8%，SU并发穿孔的发生率约为并发穿孔的发生率约为1%，但出血、，但出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%-80%，为，为ICU患者常见死亡原因之一。患者常见死亡原因之一。l 最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。的第二常见原因。王海燕,顿晓熠,柏愚,等.中国上消化道

10、出血的临床流行病学分析J.中华消化内镜杂志,2013,30(2):83-86.2021/7/2617应激性溃疡出血（应激性溃疡出血（SUB）发病率发病率疾病疾病 SUB发生率发生率(%)多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭43.5-85颅脑创伤颅脑创伤10.4-73.6脑血管意外脑血管意外14.7-55.6大面积烧伤大面积烧伤18.9-37.0贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略J.中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.2021/7/2618 烧伤面积大于烧伤面积大于30%的病人，的病人，SU的发生率高达的发生率高达80-100%SU是上消化道出血的首位病因，占是上消化道出血的首位病

11、因，占59.66%，病死率，病死率18.75%重型颅脑外伤合并严重重型颅脑外伤合并严重SUB病人病死率在病人病死率在90%以上以上 ICU烧伤科烧伤科神经外科神经外科 延髓肿瘤手术后病人延髓肿瘤手术后病人SUB发生率为发生率为75.6%肿瘤科肿瘤科我国SU的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师普遍重视不同科室不同科室SU流行病学流行病学SU解建.应激性溃疡及其防治策略C.2009年全国危重病急救医学学术会议论文集.2009:112-116.2021/7/2619 二、应激性溃疡发病机制二、应激性溃疡发病机制2021/7/2620胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细

12、胞H+中和中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障2021/7/2621 在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端（胃底、胃体部），而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前认为胃黏膜防御机制降低和胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。1 1、胃粘膜防御机制削弱、胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子2 2、胃粘膜损伤因素作用增强、胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 炎性介质的作用 胃酸 胃蛋白酶 胆汁3 3、神经内分泌失调、神经

13、内分泌失调 促甲状腺素释放激素 5-羟色胺 儿茶酚胺等2021/7/2622儿茶酚胺增加，儿茶酚胺增加，血管收缩性增强血管收缩性增强低血容量低血容量 心输出量降低心输出量降低致炎细胞因子致炎细胞因子释放释放严重疾病严重疾病内脏低灌注内脏低灌注HCO-3分泌分泌降低降低消化道活动消化道活动减少减少胃酸分泌增加胃酸分泌增加黏膜血流黏膜血流减少减少急性应激性溃疡急性应激性溃疡应激性溃疡的病理生理机制应激性溃疡的病理生理机制David C.et al.Current Medical Research and Opinion 2005;21(1):11-182021/7/2623 三、应激性溃疡诊断、预

14、防及药物治疗三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗2021/7/2624应激性溃疡防治专家建议应激性溃疡防治专家建议中国中国SU诊断：诊断：有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2015版)J.中华医学杂志,2015,95(20):1555-1557.2021/7/2625应激性溃疡预防策略应激性溃疡预防策略应激性溃疡预防策略被临床证实能有效降低应激性溃疡预防策略被临床证实能有效降低SU发生率发生率尽早肠内营养尽早肠内营养 胃肠道监护

15、胃肠道监护病因治疗病因治疗策略策略SU预防药物选择预防药物选择柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2015版)J.中华医学杂志,2015,95(20):1555-1557.2021/7/2626SU药物预防指证：药物预防指证：1、具有以下一项高危情况者应使用预防药物:（1）机械通气超过48 h;（2）凝血机制障碍国际标准化比值（INR)1.5,血小板 正常值2倍;（3）原有消化道溃疡 或出血病史;（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5）严重烧伤（烧伤面枳30%);（6）严重创伤、多发伤;（7）各种困难、复杂的手术;（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS;（10）休克或持续低

16、血压;（11）脓毒症;（12）心脑血管意外；（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。2021/7/26272.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：（1）ICU住院时间1周；（2）粪便隐血持续时间3 天（3）大剂量使用糖皮质激素(剂量 氢化可的松250 mg/d);（4）合并使用非甾体类抗炎药。2021/7/2628应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议-2002版版 下列情况列为SU的高危人群：(1)高龄(年龄65岁）(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）：(3)合并休克或持续低血压：(4)严重全身感染：(5)并发MODS、机械通气 3d(6)重度黄

17、疸：(7)合并凝血机制障碍(8)脏器移植术后(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养(10)1年内有溃疡病史2021/7/2629应激性溃疡患者预防用药时机应激性溃疡患者预防用药时机 绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评估估Quenot J P,Thiery N,Barbar S.When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU?J.Current Opinion in C

18、ritical Care,2009,15(2):139.2021/7/2630预防预防SU的药物选择：（的药物选择：（SU防治专家建议防治专家建议2015版）版）临床常用药物包括：质子泵抑制 剂（PPI)、组胺-2受体拮抗剂（H2RA)、抗酸药、胃黏膜保护剂等。1.抑酸药:（1）术前预防:对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。（2002版内容：可在术前一周应用口服抑酸药或抗酸药）（2）对严重创伤、高危人群的预防:PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。PPI是预防SU的首选药物,

19、推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每 12 h 1次，至少连续3 d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转人普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。（现无明确停药指证，此可作为预防停药指证的参考）但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。湖南省质子泵抑制剂临床应用指导原则（试行）2021/7/26312.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入,使胃内pH值升高。但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA针剂。3.黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低

20、SU相 关出血风险的效果也不及PPI或H2RA针剂。药物预防的目标是控制胃内PH4，有研究证实，质子泵抑制剂能够迅速改变胃内酸性环境（PH6）.赵玉沛.应激性黏膜病变预防与治疗中国普通外科专家共识(2015)J.中国实用外科杂志,2015(7):728-730.2021/7/2632 SU一线预防药物为质子泵抑制剂和 H2 受 体 阻 滞 剂，各指南关于首选药物的推荐意见不一致。大手术作为一种应激源，可使机体处于应激状态，在多因素综合作用下导致应激性溃疡，故围术期应适时预防用药，以减少SUB 的 发生。目前PPI使用率远高于H2RA，但是对PPI是否优于H2RA仍存在争议。邢晓璇等评价了质子泵

21、抑制剂（PPI）和 H2受体阻滞剂（H2 RA）预防术后应激性溃疡出血（SUB）的疗效和安全性。方法：检索 Cochrane 图书馆、Medline 光盘数据库、Embase 光盘数据库、CNKI、中国生物医学文献数据库、VIP、万方数据库等，检索时间均为建库至2016年3月1日。收集应用 PPI 和 H2 RA 预防术后 SUB 的 RCT 和半随机对照试验（qRCT）。纳入标准为结局指标包括以下指标中的任何一项：（1）SUB 发生率；（2）SUB 相关病死率；（3）胃液 PH 值；（4）住院天数 （5）ICU 住院天数；（6）相关不良反应发生率。SUB 包括消化道隐性出血（胃液潜血试验、大

22、便潜血试验阳性）、显性出血（呕血、血性或咖啡色胃液、黑便、便血）和大出血邢晓璇,褚燕琦,白向荣,等.质子泵抑制剂和 H2受体阻滞剂预防术后应激性溃疡出血疗效和安全性的 Meta 分析J.药物不良反应杂志,2016,18(6):417-424.2021/7/2633 采用国际通用的 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，采用 RevMan 5.3软件进行 Meta 分析，结果以 RR 及其95%CI 表示，并应用 GRADE 方法评价结局指标的证据质量。结果共纳入14项 RCT，1项 qRCT，纳入患者1334例，其中试验组（应用 PPI）653例，对照组（应用 H2 R

23、A）681例。15项研究的整体研究质量较低，只有1项研究描述了随机分组和双盲的实施方法，均未提供分配隐藏的方法，所有研究均未报道受试者退出、失访的情况。SUB 发生率、SUB 相关病死率的漏斗图提示均无明显发表偏倚。2项研究报道了相关不良反应发生情况，其中1项研究显示试验组和对照组不良反应发生率分别为3.2%（131）和6.1%（233），差异无统计学意义RR=0.53，95%CI：0.055.58，P=0.60。另一项研究2组患者均未出现不良反应。2021/7/2634Meta 分析结果显示：试验组和对照组患者 SUB 发生率分别为5.1%（25493）和17.7%（92521），组间差异有

24、统计学意义RR=0.33，95%CI：0.220.49；P 0.01（证据质量为中级）；SUB 相关病死率分别为0.6%（2328）和2.2%（8359），差异无统计学意义RR=0.39，95%CI：0.121.30；P=0.12（证据质量为极低级）结论：PPI 预防 SUB 的疗效总体优于 H2 RA，但 PPI 和 H2RA 组患者 SUB 相关病死率差异无统计学意义。PPI 和 H2RA 不良反应发生率均较低，且程度较轻。2021/7/2635 H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效

25、与安全性 8个试验提供了脑卒中患者 SUB 发生率的资料。分析显示：PPI组SUB发生率为7.03%，H2RA为21.6%，两组发生率差异有统计学意义。2个试验提供了病死率影响的资料。分析显示：PPI组病死率为3.51%，H2RA为11.5%，两组病死率差异有统计学意义。王一平,曾超,吴宗英.质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂类药物预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价J.中国循证医学杂志,2006,6(2):107-116.2021/7/2636应激性溃疡防治专家建议应激性溃疡防治专家建议-2015版版SU并发出血的治疗：并发出血的治疗：l立即补液，维持正常的血液循环；必要时输血立即补液，维持正常的

26、血液循环；必要时输血l迅速提高胃内迅速提高胃内pH值，使值，使PH6，促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内，促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血条件。（止血条件。（1）可选用）可选用PPI或或H2RA抑酸治疗，但首选抑酸治疗，但首选PPI针剂；（针剂；（2）胃内注）胃内注入抗酸药。（入抗酸药。（中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2009版中指版中指出出PPI止血效果显著优于止血效果显著优于H2RA，起效迅速且可降低再出血的发生率。），起效迅速且可降低再出血的发生率。）l合并凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及合并凝血

27、机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。其他纠正凝血机制障碍的药物。l必要时可进行内镜下止血或外科手术治疗。必要时可进行内镜下止血或外科手术治疗。l出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程，疗程为为4-6周。周。2021/7/2637pHpH值在应激性溃疡防治中的重要性值在应激性溃疡防治中的重要性 胃内胃内pH4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键 迅速提高并维持胃内迅速提高并维持胃内pH6是是SUB的治疗关键的治疗关键 恢复血小板聚集功能；恢复血小板聚集功能

28、；使凝血反应得以进行；使凝血反应得以进行；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；赵玉沛.应激性黏膜病变预防与治疗中国普通外科专家共识(2015)J.中国实用外科杂志,2015(7):728-730.2021/7/2638 pH与胃蛋白酶活性与胃蛋白酶活性 pH在在1-4之间可溶解纤维蛋白血栓之间可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时，活性明显降低时，活性明显降低 pH6时，活性完全丧失时，活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 pH(%)胃内胃内PH4时胃蛋白酶活性明显降低时胃蛋白酶活性明显降低Berstd A,Scand J Gastroent

29、rol 1970;5(5):343-3482021/7/2639黏膜保护剂黏膜保护剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂受体阻滞剂药物药物治疗治疗其它治疗其它治疗应激性溃疡治疗常用药物应激性溃疡治疗常用药物2021/7/2640四、四、PPI制剂简介制剂简介2021/7/2641概 念 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）为通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低细胞中H+/K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌的一类药物。是一类苯并咪唑类弱碱性药物，临床上主要用于胃酸相关性疾病的治疗。作用机理 胃壁细胞泌酸的3 3个环节:组胺、乙酰胆碱和胃泌素与各自位于胃壁细胞

30、膜上的受体结合，引起壁细胞内ATPATP转化为cAMPcAMP，和使细胞内的游离CaCa2+2+增高；胃壁细胞内在cAMPcAMP或CaCa2+2+的介导下生成H H+；存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H H+-K-K+-ATP-ATP酶(质子泵或酸泵)借助ATPATP降解供能，将H H+从壁细胞转移到胃腔，与从胃腔进入壁细胞内的K K+离子交换。2021/7/2642不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理Ach:乙酰胆碱 His:组胺 G:胃泌素 S:胃质子泵 胃酸分泌过程药物作用部位顶端膜(腔面膜)第三步第二步第一步AchHisG底-边膜Ca+Ca+cAMPK+SH+H+Cl-HCl质子泵

31、抑制剂H2受体拮抗剂2021/7/2643 PPIPPI作用于泌酸过程的最后环节。其吸收入血达到胃壁细胞的分泌小管后，在酸性环境下被质子化而带有正电荷，并不断的聚集，转化为次磺酰胺类化合物，与H+/K+-ATPH+/K+-ATP酶的巯基共价结合，形成二硫键，使质子泵失活，导致壁细胞内的H H+不能转移到胃腔而使胃酸分泌减少。2021/7/2644上市时间上市时间开发公司开发公司首次上市国家首次上市国家通用名称通用名称商品名商品名1988瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康瑞士瑞士奥美拉唑奥美拉唑洛赛克洛赛克1991日本武田日本武田法国法国兰索拉唑兰索拉唑达克普隆达克普隆1994德国德国BYK德国德国泮托拉

32、唑泮托拉唑泰美尼克泰美尼克1999日本卫材日本卫材日本日本雷贝拉唑雷贝拉唑波利特波利特2000瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康英国英国埃索美拉唑埃索美拉唑耐信耐信2007韩国韩国Yuhan韩国韩国Revaprazan（酸泵抑制剂）（酸泵抑制剂）Rebanex2008韩国韩国Il-Yong中国中国艾普拉唑艾普拉唑壹丽安壹丽安2009日本日本Takeda美国美国右兰索拉唑右兰索拉唑Kapidex2010日本化学制药公司日本化学制药公司和和Kyorin Pharm公司公司日本日本莱米诺拉唑莱米诺拉唑Leminon全球已上市产品全球已上市产品徐涛.国内常见质子泵抑制剂的简单对比分析J.中国现代药物应用,201

33、5(12):257-258.2021/7/2645作用特点与H2受体拮抗剂相比要素要素PPIH2RA作用方式作用方式非竞争性的不可逆抑制质非竞争性的不可逆抑制质子泵（子泵（PP）竞争性拮抗竞争性拮抗H2受体受体抑酸强度抑酸强度与活性与活性PP接触的机会接触的机会受体处浓度及受体处浓度及His的的浓度浓度抑酸效应抑酸效应一定有效浓度的持续时间一定有效浓度的持续时间一定有效浓度一定有效浓度2021/7/2646作用特点PPI分类及不同PPI之间的对比分类分类第一代第一代第二代第二代代表药物代表药物奥美拉唑奥美拉唑 埃索美拉唑埃索美拉唑兰索拉唑兰索拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑泮托拉唑泮托拉唑 艾普拉唑。艾

34、普拉唑。2021/7/2647作用特点PPI分类及不同PPI之间的对比要素要素第一代第一代第二代第二代起效时间起效时间慢慢快快抑酸效应抑酸效应药效不够强药效不够强药效优于第一代，源于药效优于第一代，源于作用时间有差异作用时间有差异抑酸特点抑酸特点具有明显的夜间酸突破现象具有明显的夜间酸突破现象（NAB），个体差异大，相互作），个体差异大，相互作用多用多NAB不明显，个体差异不明显，个体差异小，相互作用少小，相互作用少徐涛.国内常见质子泵抑制剂的简单对比分析J.中国现代药物应用,2015(12):257-258.2021/7/2648作用特点各种PPI，服用标准剂量的第5天，维持胃内pH4.0的

35、时间药物药物维持时间（维持时间（pH4）奥美拉唑奥美拉唑11.8兰索拉唑兰索拉唑11.3泮托拉唑泮托拉唑10.1雷贝拉唑雷贝拉唑12.1埃索美拉唑埃索美拉唑14.02021/7/2649作用特点不同PPI药动学参数的对比2021/7/2650临床适应症酸相关性消化不良消化性溃疡胃食管反流病卓艾氏综合征上消化道出血预防应激性溃疡出血疾病疾病胃内最适胃内最适pH维持时间（维持时间（pH4）酸相关性消化酸相关性消化不良不良 pH 312h以上以上/天天 十二指肠溃疡十二指肠溃疡pH 318h以上以上/天天 反流性食管炎反流性食管炎pH 418h以上以上/天天根除根除HppH518h以上以上/天天 上

36、消化道出血上消化道出血pH620h以上以上/天天不同疾病需求的最适不同疾病需求的最适pH和维持时间和维持时间周丽雅,林三仁.消化系统合理用药专家圆桌会纪要J.中国医院用药评价与分析,2003,3(3):131-133.2021/7/2651不良反应1 1、胃肠道反应：腹痛、腹泻、便秘、消化不良等、胃肠道反应：腹痛、腹泻、便秘、消化不良等2 2、肝脏损害：药物主要经肝、肝脏损害：药物主要经肝P450P450酶系代谢，对肝脏有一定毒性，例：酶系代谢，对肝脏有一定毒性，例：转氨酶升高等转氨酶升高等3 3、口腔疾病：可使唾液腺分泌减少，妨碍维生素和微量元素的吸收，、口腔疾病：可使唾液腺分泌减少，妨碍维

37、生素和微量元素的吸收，导致口腔粘膜疾病。导致口腔粘膜疾病。4 4、泌尿系统肾脏损害、泌尿系统肾脏损害5 5、血液系统不良反应、血液系统不良反应6 6、神经系统、循环系统不良反应、神经系统、循环系统不良反应7 7、过敏反应、过敏反应8 8、横纹肌溶解、致幻觉、横纹肌溶解、致幻觉9 9、内分泌和生殖系统不良反应、内分泌和生殖系统不良反应2021/7/2652安全性评价长期大剂量使用长期大剂量使用PPIPPI可能导致多种风险可能导致多种风险长期（长期（1 1年）应用年）应用PPIPPI，使得胃内长期处于少酸或无酸状，使得胃内长期处于少酸或无酸状态，可能带来诸多风险，如自发性腹膜炎，髋骨骨折风险态，可

38、能带来诸多风险，如自发性腹膜炎，髋骨骨折风险，肺炎，艰难梭菌及其他肠道感染，血清铁、维生素，肺炎，艰难梭菌及其他肠道感染，血清铁、维生素B B1212缺缺失，低镁血症（抑制镁的吸收），肿瘤发生率上升等失，低镁血症（抑制镁的吸收），肿瘤发生率上升等2021/7/2653FDA对PPI风险预警m2010月5月，FDA发布信息称，PPI可能增加髋骨、腕骨、脊骨骨折风险，主要出现在使用PPI至少一年或使用高剂量PPI的50岁以上的患者中。m2011年5月，FDA向公众发布信息，长期使用PPI可导致血液中镁含量降低，引起低镁血症。m2011月12月，FDA发布称在使用PPI期间静脉注射甲氨喋呤可能导致血

39、清甲氨喋呤水平升高而增加毒性。m2012年2月，FDA对PPI发出警示，PPI可能增加艰难梭菌相关性腹泻的风险2021/7/2654关注质子泵抑制剂与其他药物的相互作用关注质子泵抑制剂与其他药物的相互作用1、PPIs对药物吸收的影响：质子泵抑制剂对胃内PH的影响较强，使同时服用的部分药物（其吸收与胃内PH值相关密切的药物）的药动学发生改变，吸收增加或者减少，血药浓度提高或者降低。（1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等（2）减少吸收：如四环素、酮康唑、伊曲康唑、铁剂、铋剂等2、PPIs对代谢的影响：许多其他也经CYP系统CYP2C19和CYP3A4代谢的药物与PPIs合用使用时可使药物延缓代谢和排

40、泄，产生不同的药物相互作用。需要关注不同的PPIs代谢依赖CYP2C19和CYP3A4的程度不同，发生相互作用的概率差异大，应针对具体药物来分析。奥美拉唑发生率最高；雷贝拉唑一般不对肝药酶产生影响2021/7/2655质子泵抑制剂临床应用的药学监护-人民卫生出版社2021/7/2656小结小结 临床应激性溃疡发病率与死亡率高，需重视和正确评估患者的临床应激性溃疡发病率与死亡率高，需重视和正确评估患者的风险因素风险因素 应激性溃疡以预防和治疗为主，存在多种危险因素的患者应及应激性溃疡以预防和治疗为主，存在多种危险因素的患者应及早预防早预防 目前治疗应激性溃疡药物中，目前治疗应激性溃疡药物中，PP

41、I制剂优于制剂优于H2RA 关注关注PPI制剂的合理使用、长期使用的风险及药物相互作用的影制剂的合理使用、长期使用的风险及药物相互作用的影响响2021/7/2657参考文献1、柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2015版)J.中华医学杂志,2015,95(20):1555-15572、李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治J.世界华人消化杂志,2005,13(22):2637-2639.3、赵玉沛.应激性黏膜病变预防与治疗中国普通外科专家共识(2015)J.中国实用外科杂志,2015(7):728-730.4、王海燕,顿晓熠,柏愚,等.中国上消化道出血的临床流行病学分析J.中华消化内

42、镜杂志,2013,30(2):83-86.5、贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略J.中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.6、解建.应激性溃疡及其防治策略C.2009年全国危重病急救医学学术会议论文集.2009:112-116.7、David C.et al.Current Medical Research and Opinion 2005;21(1):11-188、Quenot J P,Thiery N,Barbar S.When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU?J.Current Opinion in

43、 Critical Care,2009,15(2):139.9、邢晓璇,褚燕琦,白向荣,等.质子泵抑制剂和 H2受体阻滞剂预防术后应激性溃疡出血疗效和安全性的 Meta 分析J.药物不良反应杂志,2016,18(6):417-424.10、王一平,曾超,吴宗英.质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂类药物预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价J.中国循证医学杂志,2006,6(2):107-116.11、徐涛.国内常见质子泵抑制剂的简单对比分析J.中国现代药物应用,2015(12):257-258.12、周丽雅,林三仁.消化系统合理用药专家圆桌会纪要J.中国医院用药评价与分析,2003,3(3):131-133.13、质子泵抑制剂临床应用的药学监护-人民卫生出版社2021/7/2658感谢聆听！2021/7/2659