前置胎盘植入课件.pptx

1、凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 -高危下的麻醉管理高危下的麻醉管理重庆市涪陵中心医院麻醉科重庆市涪陵中心医院麻醉科 李李 飞飞前言前言1 1病例资料病例资料 材料与方法材料与方法2 2麻醉前评估麻醉前评估5 53 3围术期管理围术期管理麻醉管理麻醉管理4 4讨论讨论一一 病例资料病例资料病历资料病历资料一般情况：一般情况：患者，女，患者，女，3333岁，岁，155cm155cm，75kg75kg主诉：主诉：因因“停经停经31316 6W W，阴道流血性分泌物阴道流血性分泌物2+2+小时小时”入院。入院。现病史：现病史：患者平素月经周期规则。患者平素月经周期规则。LMPLMP：20201515年年

2、0 01 1月月1 15 5日，日，EDCEDC：20201515年年1010月月2 22 2日。此孕是自然怀孕，停经日。此孕是自然怀孕，停经50+50+天有恶心等早孕反应，孕天有恶心等早孕反应，孕4+4+月自觉胎动至今。月自觉胎动至今。孕期未做定期产检，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。孕孕期未做定期产检，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。孕2424周周B B超发现超发现“胎盘位胎盘位置低置低”，于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻，于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮

3、食好，来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。毒物接触史。病历资料病历资料既往史：既往史：儿时患有儿时患有“癫痫癫痫”发作病史，未正规用药，成年后未再发也；否认有药物过敏史，发作病史，未正规用药，成年后未再发也；否认有药物过敏史，平素月经周期规则，平素月经周期规则，1414岁初潮，岁初潮，3030天一个月经周期。天一个月经周期。5-65-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕天干净，量中，无痛经，已婚，孕3 3产产1 1，2 2年前行剖宫产，丈夫及女儿体健。年前

4、行剖宫产，丈夫及女儿体健。专科查体：专科查体：T36.5T36.5，P93P93次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP108/69mmHgBP108/69mmHg。心肺听诊无异常。心肺听诊无异常,腹隆起，肝腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高28cm,28cm,腹围腹围97cm97cm，胎位，胎位L LOAOA，胎心率，胎心率140140次次/分，腹软，分，腹软，可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见活动性出血可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见活动性出血,未阴窥及肛查。未阴窥及肛查。辅助检查：辅助检查：B B超：胎位超：胎位L LOAOA;B

5、PD74mmBPD74mm，FL58mmFL58mm;羊水暗区羊水暗区49mm49mm;胎盘位于子宫后壁，厚胎盘位于子宫后壁，厚26mm26mm，钙化度钙化度0 0度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。MRIMRI提示：胎盘完全性植入达肌层，膀胱部分侵袭。提示：胎盘完全性植入达肌层，膀胱部分侵袭。孕期检查：孕期检查：ABOABO血型：血型：“0”“0”型，型，RhRh血型血型:(-:(-）。血常规，血凝、肝、肾功，电解质，血糖均）。血常规，血凝、肝、肾功，电解质，血糖均未见异常。未见异常。入院诊断：入院诊断：1 1、G3P1G3P1宫内妊娠宫内妊娠31316 6W W单活胎单

6、活胎LOALOA先兆临产，先兆临产，2 2、凶险性前置胎盘伴出血，、凶险性前置胎盘伴出血，3 3瘢痕瘢痕子宫，子宫，4 4、癫痫？、癫痫？。二二一一 病例资料病例资料麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估ASAASA分级：分级：IIIIII级级麻醉相关系统评估麻醉相关系统评估p心血管系统：活动耐量心血管系统：活动耐量4METs,4METs,活动后无胸闷气紧症状活动后无胸闷气紧症状NYHA IINYHA II级，血压正常级，血压正常p呼吸系统：无咳嗽咳痰喘息症状，呼吸频率动度正常呼吸系统：无咳嗽咳痰喘息症状，呼吸频率动度正常p肝肾功能：正常肝肾功能：正常p血液系统：凝血功能正常，血液系统：凝血

7、功能正常，O O型型RHRH（-）血型）血型p认知功能：认知功能：MMSEMMSE评分评分3030分分 手术分级：手术分级：IVIV级手术级手术围术期管理围术期管理三三二二麻醉前评估麻醉前评估一一病例资料病例资料 麻醉精准管理麻醉精准管理 麻醉麻醉深度深度循环循环管理管理体温体温管理管理应激应激管理管理气道气道管理管理9循环管理循环管理若若仍有明显出血，立即行双侧髂内动脉球囊阻断术，彻底止血，无活动性仍有明显出血，立即行双侧髂内动脉球囊阻断术，彻底止血，无活动性出血后关腹，控制阻断时间，避免下肢等重要重要脏器血栓形成，预防缺出血后关腹，控制阻断时间，避免下肢等重要重要脏器血栓形成，预防缺血再灌

8、注损伤。手术过程中维持患者有创动脉压维持血再灌注损伤。手术过程中维持患者有创动脉压维持 100/50 mm Hg 100/50 mm Hg 以上，以上，心率心率 100 100 次次/min/min。术前备血：悬浮红细胞术前备血：悬浮红细胞 10 U(2000 ml)10 U(2000 ml)，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆 1000 ml 1000 ml。术前禁食水时间充分，留。术前禁食水时间充分，留置导尿管，入手术室开放置导尿管，入手术室开放 16G 16G 静脉通路静脉通路1 1个个，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，介入科介入科双侧双侧髂内动脉球囊导管穿刺

9、导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。髂内动脉球囊导管穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞 2 U(400 ml)2 U(400 ml)，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆 1 U(200 ml)1 U(200 ml)备用。备用。根据根据4-2-14-2-1补液原则，补充晶体液约补液原则，补充晶体液约 750 ml 750

10、ml，中心静脉压升至，中心静脉压升至 6 mm Hg 6 mm Hg。胎盘植入面积大，短时间可大量出血，立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细胎盘植入面积大，短时间可大量出血，立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细胞，同时快速补充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动胞，同时快速补充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动脉压不低于脉压不低于100/50 mm Hg100/50 mm Hg。麻醉深度管理麻醉深度管理气道管理气道管理输血手术疼痛麻醉低温炎症及免疫反应失血休克凶凶险险性性前前置置胎胎盘盘应激管理应激管理14体温管理体温管理 中心体温监测中心体温监测 输入血液制

11、品加温输入血液制品加温 冲洗及输注液体加温冲洗及输注液体加温 保温毯及加温被加温保温毯及加温被加温麻醉过程麻醉过程四四三三围术期管理围术期管理二二麻醉前评估麻醉前评估一一病例资料病例资料时间时间介入介入/手术操作手术操作麻醉操作麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT8:00-麻醉机/监护仪准备-麻醉前准备麻醉前准备8:05双侧髂内动脉球囊预置导管准备无创监测/配麻醉抢救药135/78123-8:10超声引导下桡动脉穿刺125/77133-8:15超声引导下右颈内静脉置管132/7911858:25Seldinger 技术经双侧股动脉入路，置入 5F 鞘管，引入5Fcobra

12、导管，于双侧髂内动脉DSA造影(4ml/s，8ml)显示明确髂内动脉开口及双侧子宫动脉情况（控制暴露 X 线时间不超过2min，总计放射量 30 50m Gy）有创动静脉压力监测125/8012261320.428:30配麻醉用药124/7611678:35115/6912588:40备自体血回收机117/7911198:45124/8110810麻醉过程麻醉过程时间时间介入介入/手术手术麻醉操作麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉诱导及维持麻醉诱导及维持8:50膀胱经下输尿管双J管置入超声引导下双侧腹横肌平面+腹直肌前鞘阻滞（利多卡因200mg+罗哌卡因150mg+N

13、S 25ml）130/83100118:55128/8095121120289:00消毒铺巾经皮逐层分离切开至腹膜面罩吸氧115/77100129:05120/77113129:06切开腹膜，见子宫下段血管充盈怒张丙泊酚（1mg/kg）瑞芬太尼（0.5ug/kg）罗库溴胺（0.6mg/kg）123/7782129:07切开子宫气管插管，机械通气105/688299:08取出胎儿，即刻于宫体注射卡前列素丁三醇 250g，纱布填塞子宫TCI维持丙泊酚3-5ug/ml舒芬太尼0.2-2ng/ml90/571125麻醉过程麻醉过程时间时间介入介入/手术操作手术操作麻醉操作麻醉操作/给药给药NIBP/A

14、RTHRCVPHGBHCT麻醉诱导及维持麻醉诱导及维持9:09双侧髂内动脉导管球囊内各注入生理盐水1.5ml 阻断双侧髂内动脉血流(每30分钟松球囊)静脉滴注催产素20u，地塞米松10mg，葡萄糖酸钙静推;通过导入鞘侧管注入0.01%肝素盐水 100 m L，球囊导管内间断注入0.1%肝素盐水2ml。105/5810859:10B-Lynch缝合+子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,缝合子宫切口甲氨蝶呤局部注射110/60889900.259:15输悬浮红细胞6u112/6690109:20107/7192119:25氢化可的松100mg，葡萄糖酸钙1g，乌司他丁10万u输血浆600ml108

15、/7095129:30112/6993139:3590/5710010850.24麻醉过程麻醉过程时间时间介入介入/手术操作手术操作麻醉操作麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉诱导及维持麻醉诱导及维持9:40松髂内动脉球囊观察出血抽血检查凝血功能，TEG，血常规110/659069:45子宫收缩情况良好及阴道无活动性出血，准备关腹。保留髂内动脉球囊导管112/708859:50109855800.259:55安置静脉镇痛泵115/7383510:00关腹完毕带管送入ICU120/78855麻醉过程麻醉过程 常规应用抗生素及缩宫素治疗常规应用抗生素及缩宫素治疗 3d，术后

16、第，术后第 2d 加用低分子肝素钠加用低分子肝素钠 4000u 皮下皮下注射，连用注射，连用 3d 预防静脉血栓。口服米非司酮预防静脉血栓。口服米非司酮 25mg，bid 3d，动态观察血，动态观察血-HCG值。观察双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的温度、色泽、有无触觉改变值。观察双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的温度、色泽、有无触觉改变等，注意穿刺部位有无渗血和血肿等，注意穿刺部位有无渗血和血肿,超声检查有无血栓形成超声检查有无血栓形成。麻醉总结麻醉总结入量入量出量出量晶体液1800出血量1600胶体液1000尿量400红细胞悬液1200血浆600总计3600总计2000Apgar评分评分1

17、95101010讨论讨论四四三三围手术期管理围手术期管理二二麻醉前评估麻醉前评估一一病例资料病例资料麻醉过程麻醉过程五五产前正确诊断及综合治产前正确诊断及综合治疗措施，能减少或有效疗措施，能减少或有效避免休克、避免休克、DIC及子宫切及子宫切除等严重并发症发生。除等严重并发症发生。21Garmi G，Salim R Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accretaJ.Obstet Gynecol Int，2012，2012:873929 2Tikkanen M，Pauvonen J，Loukovaava M，et al Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood lossJ Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90(10):1140-1146.22凶险性前置胎盘尤其合并凶险性前置胎盘尤其合并胎盘植入者在终止妊娠时胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平常发生致命性大出血，平均出血量均出血量 3000 5000ml，孕产妇死亡率高达孕产妇死亡率高达7%。1