利尿药PPT42页课件.ppt

1、利尿药利尿药(Diuretics)P209利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 常用利尿药常用利尿药第一节第一节利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础图图1 1 肾脏的功能解剖肾脏的功能解剖利尿药利尿药:作用作用于肾脏于肾脏,增加增加电解质及水排电解质及水排泄泄,使尿量增使尿量增多多临床主要临床主要用于用于治疗水肿性疾治疗水肿性疾病。也可用于病。也可用于高血压、肾结高血压、肾结石、尿崩症、石、尿崩症、高钙血症的治高钙血症的治疗疗 肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢髓袢远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段

2、近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺袢利尿药呋袢利尿药呋塞米塞米（高效（高效能）能）噻嗪类利尿噻嗪类利尿药氢氯噻嗪药氢氯噻嗪（中效能）（中效能）保钾利尿药保钾利尿药氨苯蝶啶氨苯蝶啶（低效能）（低效能）n肾小球滤过肾小球滤过n肾小管和集合管肾小管和集合管 重吸收及分泌重吸收及分泌渗透性利尿渗透性利尿药甘露醇药甘露醇滤过率滤过率:125ml/min:125ml/min原尿原尿:180L/d:180L/d 终尿终尿:1:12L/d2L/d99%99%的钠、水被肾的钠、水被肾小管重吸收小管重吸收,单纯单纯增加肾小球滤过增加肾小球滤过的药物，只能产的药物，只能产生

3、很弱的利尿作生很弱的利尿作用用葡萄糖氨基酸完全重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收钠离子可全部或大部被重吸收钠离子可全部或大部被重吸收尿素部分重吸收尿素部分重吸收肌酐完全不吸收肌酐完全不吸收选择性重吸收选择性重吸收+Na+HCO3-+H+H2O+CO2管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+近曲小管近曲小管上皮细胞上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）1 1、近曲小管、近曲小管n重吸收原尿重吸收原尿NaNa+:40%:40%nNaNa+-H-H+交换方式交换方式 主动重主动重吸收吸收NaHCONaHCO3 3n对水有通透性，等

4、渗对水有通透性，等渗n作用此段药物不产生强作用此段药物不产生强利尿作用利尿作用CA乙酰唑胺乙酰唑胺Base-n重吸收原尿重吸收原尿NaNa+约约35%35%，NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体同向转运体n不通透水不通透水n作用此段的药物可产生作用此段的药物可产生很强的利尿作用很强的利尿作用-袢利袢利尿剂。尿剂。不仅不仅稀释功能，稀释功能，也也了浓缩功能了浓缩功能.不仅不仅 NaClNaCl的排出，还伴的排出，还伴CaCa2+2+和和MgMg2+2+的排出的排出.NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-共转运子共转运子Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+

5、K+K K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收呋噻米呋噻米2 2、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）髓袢升支粗髓袢升支粗段上皮细胞段上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+Cl-ATPK+Na+Ca2+氢氯噻嗪氢氯噻嗪3 3、远曲小管始段、远曲小管始段管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）远曲小管远曲小管上皮细胞上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）PTHCa2+Na+甲状旁腺激素甲状旁腺激素调节钙重吸收调节钙重吸收n重吸收原尿重吸收原尿NaNa+约约10%10%n远曲小管远曲小管始段始段对水不通透对水不通透nNaNa+-Cl-C

6、l-交换交换噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药Na+K+ATPK+Na+H2O氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利4 4、集合管和远曲小管末段、集合管和远曲小管末段管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）集合管集合管主细胞主细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）水通道蛋白水通道蛋白ADHRRADH螺内酯螺内酯n重吸收原尿重吸收原尿NaNa+约约5%5%n通透水通透水nNaNa+-K-K+交换交换,醛固酮醛固酮拮抗拮抗保钾利尿药保钾利尿药管腔管腔膜膜Na+通道数量通道数量 基底侧膜上基底侧膜上Na+-K+泵泵活性活性醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节:醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩

7、散胞浆内形成胞浆内形成 激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节 特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管排排2K+、保、保3Na+、保、保H2O乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶甘露醇甘露醇乙酰唑胺乙酰唑胺 呋塞米呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 螺内酯螺内酯甘露醇甘露醇第二节第二节 常用常用利尿药利尿药呋塞米呋塞米 (furosemide，速尿，呋喃苯胺酸速尿，呋喃苯胺酸)COOHH2NO2SNHCH2ClO布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide

8、)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid(ethacrynic acid，利尿酸，利尿酸)【体内过程】【体内过程】NSAIDs-NSAIDs-干扰利尿干扰利尿n吸收迅速吸收迅速-P.O 30显效,iv.5显效,疗效维持23hn分布分布-血浆蛋白结合率95%-99%，可通过胎盘n排泄排泄 -肾排(近曲小管阴离子转运系统分泌)，t1/2 1h,肾功能不全时可达10h-吲哚美辛和丙磺舒可竞争并影响袢利尿药排泄和作用 【药理作用与机制】【药理作用与机制】NSAIDs-NSAIDs-干扰利尿干扰利尿n利尿作用利尿作用-抑制抑制髓袢升支粗段髓袢升支粗段 a a+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运

9、子共转运子 排：排：l l-Na Na+、K K+、MgMg2+2+、a a2+2+、HCOHCO3 3-稀释与浓缩稀释与浓缩强效强效 速效速效 短暂短暂 等渗等渗-促进肾脏促进肾脏PGPG合成，和合成，和NSAIDsNSAIDs合用，疗效降低合用，疗效降低n扩张血管扩张血管-扩张肾血管扩张肾血管 肾血流，肾血流，-扩张扩张V V心脏负荷心脏负荷左室充盈压左室充盈压肺水肿肺水肿ATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K+袢利尿药袢利尿药（+）组织间液组织间液管腔管腔与与ClCl-竞争髓袢升支粗段竞争髓袢升支粗段K K+-NaNa+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运载体蛋白载

10、体蛋白的的ClCl-结合部位结合部位,使原尿中使原尿中ClCl-NaNa+、K K+重吸收减少重吸收减少 低氯血症低氯血症 氯离子排出多氯离子排出多于钠的排出于钠的排出 低钾血症低钾血症 a a+重吸收重吸收，小管液中的，小管液中的NaNa+，当流经，当流经远曲小管和集合管时，醛固远曲小管和集合管时，醛固酮增加钠钾交换，钾排出酮增加钠钾交换，钾排出 低血镁低血镁 K K+重吸收重吸收，降低，降低了了K K+再循环导致的管腔内正再循环导致的管腔内正电位，电位，MgMg2+2+,Ca,Ca2+2+重吸收驱动重吸收驱动力力，MgMg2+2+,Ca,Ca2+2+排泄排泄，长期，长期应用易致应用易致低血

11、镁低血镁，但不易引，但不易引起低血钙起低血钙【临床应用】【临床应用】n急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿n其他严重水肿其他严重水肿n急慢性肾衰急慢性肾衰n高钙血症高钙血症n加速某些毒物排出加速某些毒物排出治疗急性肺水肿机理：治疗急性肺水肿机理：-舒张容量血管舒张容量血管回心血量回心血量利利 尿作用前即可缓解肺水肿尿作用前即可缓解肺水肿治疗急性脑水肿机理：治疗急性脑水肿机理：-利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压 有利脑水肿消除有利脑水肿消除 -利尿利尿血容量血容量外周阻力外周阻力 心脏负荷心脏负荷（对脑水肿合并（对脑水肿合并 左心衰疗效好）左心衰疗效好）【不良反应】【不良反应】n水和

12、电解质紊乱水和电解质紊乱:-低血钾最常见低血钾最常见，用药后14周出现-低血容量、低血钠、低血氯、低血镁n耳毒性耳毒性:-并用氨基糖苷类氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋-依他尼酸最易引起，布美他尼最小n高尿酸血症高尿酸血症:诱发痛风诱发痛风-尿酸排泄吸收n其他:胃肠道症状、过敏反应纠正低血钾纠正低血钾要注意补镁要注意补镁氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)氯噻嗪（氯噻嗪（chlorothiazide),chlorothiazide),吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide)(indapamide)氯噻酮氯噻酮(chlortalidone),(chlortalidone

13、),美托拉宗美托拉宗(metolazone)(metolazone)NNSHHClH2ON2SO2【体内过程】【体内过程】NSAIDs-NSAIDs-干扰利尿干扰利尿n吸收吸收-脂溶性高，吸收快、完全。P.O 1-2h显效,4-6h达峰n分布分布-蛋白结合高、肾居多n排泄排泄 -原形肾小管主动分泌-可与尿酸的分泌产生竞争【药理作用与机制】【药理作用与机制】NSAIDs-NSAIDs-干扰利尿干扰利尿n利尿作用利尿作用-抑制抑制远曲小管近端远曲小管近端 a a+-Cl-Cl-共转运子，抑制共转运子，抑制NaClNaCl的重吸收的重吸收 排：排：NaNa+l l-、K K+、HCOHCO3 3-、

14、MgMg2+2+-稀释利尿作用稀释利尿作用温和、持久温和、持久-依赖于依赖于PGPG的产生的产生-促进远曲小管由促进远曲小管由PTHPTH调节对调节对CaCa2+2+的重吸收，尿钙含的重吸收，尿钙含量量n抗利尿作用抗利尿作用 机制不清机制不清n降压作用降压作用 基础药物基础药物【临床应用】【临床应用】n水肿水肿-心源性水肿首选心源性水肿首选-肾性水肿：其疗效与肾功能损害程度有关肾性水肿：其疗效与肾功能损害程度有关-肝性水肿：慎用肝性水肿：慎用n高血压病高血压病 基础药物基础药物n尿崩症尿崩症n特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者尿崩症尿崩症:内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 下丘脑下丘

15、脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激抗利尿激素素(ADH)(ADH)分泌减少或缺乏分泌减少或缺乏;肾小肾小管上皮细胞对管上皮细胞对ADHADH的敏感性降的敏感性降低低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症)【不良反应】【不良反应】n电解质紊乱-低血钾低血钾较多见，低血镁、低血钠、低血氯n高尿酸血症 -痛风者慎用痛风者慎用n代谢紊乱 高血糖 高血脂症 -糖尿病和高血脂症患者慎用n过敏反应合用留钾利合用留钾利尿药可防治尿药可防治保钾利尿药保钾利尿药 (potassium-sparing diuretics)螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 (carbonic a

16、nhydrase inhibitor)乙酰唑胺乙酰唑胺OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯螺内酯醛固酮醛固酮 螺内酯螺内酯(spironolactone，安体舒通，安体舒通）n药理作用与机制：-竞争远曲小管和集合管醛固酮受体醛固酮受体,拮抗醛固酮-留钾利尿醛固酮依赖性，对肾上腺切除的动物无效-作用特点:弱弱,慢慢,久久n临床应用 -醛固酮增多的顽固性水肿；充血性心力衰竭n不良反应-高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应，中枢神经系统反应等氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 阿米洛利氨苯蝶啶NNClH2NNH2CON

17、HC NH2NHNNNNNH2H2NNH2n药理作用与机制：-作用远曲小管末端和集合管NaNa+-K-K+交换,阻滞管腔阻滞管腔NaNa+通道通道，Na+重吸收，K+分泌，产生排钠保排钠保钾钾作用。对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。n临床应用 -与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿n不良反应-少，禁用于高血钾症 乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)-碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 磺胺磺胺 乙酰唑胺乙酰唑胺n抑制肾脏近曲小管碳酸酐酶的活性抑制肾脏近曲小管碳酸酐酶的活性：HCOHCO3 3-、K K+、H H2 2O O 排排-近曲小管HCO3-的重吸收，Na+、水的重吸收-集合管Na

18、+重吸收，使K+的分泌相应（Na+-K+交换。n抑制肾脏以外碳酸酐酶活性抑制肾脏以外碳酸酐酶活性 -眼睫状体向房水中分泌HCO3-，房水-脉络丛向脑脊液分泌HCO3-，脑脊液【药理作用与机制】【药理作用与机制】碳酸酐酶分布于肾小碳酸酐酶分布于肾小管上皮细胞、眼睫状管上皮细胞、眼睫状体上皮细胞和大脑细体上皮细胞和大脑细胞胞【临床应用】【临床应用】n治疗青光眼最广适应症治疗青光眼最广适应症n急性高山病急性高山病24h24h前口服预防前口服预防n碱化尿液碱化尿液n纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒【不良反应】【不良反应】n过敏反应过敏反应n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n尿结石尿结石n失钾失钾n其他毒性其他

19、毒性甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等等特点特点:n注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织n易经肾小球滤过易经肾小球滤过n不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收n在体内不被代谢在体内不被代谢n脱水作用。是脑水肿、降低颅内压的首选药，脱水作用。是脑水肿、降低颅内压的首选药，也可用于青光眼的急性和术前用药也可用于青光眼的急性和术前用药-静脉注射血浆渗透压,组织间液向血浆转移,颅内压、眼内压 n利尿作用。预防急性肾衰利尿作用。预防急性肾衰 早期早期-提高肾小管液的渗透压尿量-血容量肾血流量滤过尿量【药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】甘露醇甘

20、露醇（mannitol）治疗青光眼的药物治疗青光眼的药物毛果芸香碱：毛果芸香碱：M-RM-R激动药激动药毒扁豆碱：胆碱酯酶抑制药毒扁豆碱：胆碱酯酶抑制药肾上腺素：肾上腺素：-受体激动药受体激动药噻吗洛尔：噻吗洛尔：-受体阻断药受体阻断药乙酰唑胺：乙酰唑胺：CACA抑制剂抑制剂甘露醇：渗透性利尿药甘露醇：渗透性利尿药【不良反应】少【不良反应】少n注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊n禁用禁用:心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血n注意：注意：-静脉注射切勿漏出血管外切勿漏出血管外，可引起局部组织肿胀，及时热敷；-注意观察血压、呼吸观察血压、呼吸，预防循环血量增加引起肺水肿；-气温

21、低时易析出结晶气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解；-忌忌与其他药物混滴混滴类别类别其他分类名其他分类名代表药物代表药物作用部位作用部位碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管袢利尿药袢利尿药1.1.高效能利尿药高效能利尿药 2.Na-K-2Cl2.Na-K-2Cl同向同向转运体抑制药转运体抑制药呋塞米呋塞米髓袢升支粗髓袢升支粗段段噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药1.1.中效能利尿药中效能利尿药 2.Na-Cl2.Na-Cl同向转同向转运体抑制药运体抑制药氢氯噻嗪氢氯噻嗪远曲小管远曲小管保钾利尿药保钾利尿药低效能利尿药低效能利尿药螺内酯螺内酯集合管、末集合管、末段远曲小管段远曲小管表表1 常用常用利尿药的比较利尿药的比较思考题思考题 Thank you