第四章-社会医疗保险基金管理-课件.ppt

1、1筹集筹集 支付支付 投资投资2筹资支付支付参保人群服务提供机构政府(企业)雇主雇员 投资 基金保值增值3 P71 医疗保险基金医疗保险基金是指通过法律或合同形式，由参加者在确定的条件下，缴纳规定数量的医疗保险费而建立起的一种货币资金。意义意义4 主要来源有以下几个方面：三方+收益+捐赠 1、政府 2、企业（雇主）3、个人 4、医疗保险机构罚没的滞纳金 5、基金营运增值 6、其他方面5 以支定筹，以收定付，收支平衡，略有节余 是指在确定费率即医疗保险费收取的标准时，要以当地人们的医疗消费即“支”的水平为依据。社会共同分担 统一费率的原则6社会医疗保险基金筹集模式 P73 从基金的积累状况划分从

2、基金的积累状况划分 现收现付式现收现付式 以一定时期（一般一年）收支平衡为筹资目标，测算出支付的纯医疗费，然后以支定收，将这笔费用按一定的比例分摊到参加医疗保险的各方。优缺点优缺点7 基金积累式基金积累式 远期纵向平衡为目标。预测未来时期社会保险支出需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内收支平衡的总平均收费标准，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划的管理运营。优缺点 混合式混合式 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。8 从征集形式划分，可以分为四大类从征集形式划分，可以分为四大类 P74-75 税收式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式9 从筹集对象划分为五类（从筹集对象划分

3、为五类（P33P333434）政府全额负担 政府和个人分担 政府雇主和个人三方负担 雇主和个人分担 全额个人负担10我国筹集模式的选择“社会统筹与个人账户结合社会统筹与个人账户结合”T T型结构型结构 实践中的具体形式实践中的具体形式11医疗保险基金筹集主要问题 人口老龄化冲击 选择性参保 职工工资总额 基金到位率12 精算:医疗保险精算所要解决的问题包括：疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。理论基础 1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。基本思想 制定保险费遵循：“收支相抵”原则。13精算的数理

4、基础 概率论和大数法则在保险纯费率中的应用 大数法则 契比雪夫大数法则 贝努里大数法则 泊松大数法则 利息理论在保险纯费率制定中的应用 单利和复利 现值和贴现率 年金的现值和终值14 测算的基本思想：收支相抵 测算的基本原理是：“寻求人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间如何保持平衡关系。15测算的基本思想测算的基本思想筹资筹资 支付支付平平 衡衡管管 理理支撑支撑政策框架政策框架16测算的方法理论基础:1.风险理论（概率理论基础和大数法则）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。社会医疗保险费社会医疗保险费=医药补偿

5、费医药补偿费(pure premium)+(pure premium)+管理费+风险储备金医药补偿费医药补偿费=医药费用基数医药费用基数*增加系数增加系数*保险因子保险因子*补偿比17测算的内容 医药费用基数医药费用基数测算 即测算前几年的人均医药费水平。增长系数增长系数 trend factor 反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善引起的医药费用的增长程度。18 保险因子保险因子 insurance factor 反映实施保险以后对医疗服务利用的影响程度，主要受保险赔付率保险赔付率影响 补偿比补偿比 保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例191

6、 1、医疗费用基数测算医疗费用基数测算 医疗服务利用情况分析医疗服务利用情况分析 医疗费用分析医疗费用分析 门诊 住院 手术 检查 治疗（药品）20 通过四种方法确定通过四种方法确定 回顾性调查 保险运行前登记 低补偿比运行 同类借用212223不同级别医疗机构医疗费用情况不同级别医疗机构医疗费用情况时间时间级别级别医疗总医疗总费用费用门诊人门诊人次数次数 门诊总门诊总费用费用住院人住院人次数次数住院总住院总费用费用其他费用其他费用备注备注1 1上一级上一级市市县市县市乡镇乡镇村村2 2上一级上一级市市县市县市乡镇乡镇村村单位：元时间可以是月、季、年时间可以是月、季、年24不同级别医疗机构住院

7、医疗费用构成情况不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况时间级别平均住院天数住院总费用检查费治疗费放射费手术费化验费输血费接生费床位费药品费用其他费用备注西药费中药费其它1上级注明不注明不予报销予报销的自费的自费药品费药品费用用市县市乡镇村2上级市县市乡镇村单位：元时间可以是月、季、年时间可以是月、季、年25某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况年龄段住院人次数住院总费用平均住院费用药品费用其他费用备注西药中药2030405060708090合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。注明不予报销的自费药品费用。26不同病种医疗费用支付情况不同病种医疗费用支付情况病种

8、住院人次数平均住院天数医疗总费用药品费诊疗费其他费用备注西药中药病种1病种2病种3病种4病种5病种5病种5合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。注明不予报销的自费药品费用。27不同医疗费用段支付情况不同医疗费用段支付情况费用段人次数合计构成%医疗费用合计构成%诊疗费药品费其他费用构成%备注西药中药100-注明注明不予不予报销报销的自的自费药费药品费品费用。用。200-300-.1000-10000-合计单位：元低端2.5%或5%人数高端2.5%或5%人数低端2.5%或5%的费用高端2.5%或5%的费用28某省市县（乡）不同月份医疗费用支付情况某省市县（乡）不同月份医疗费用支付情况月份门诊住院

9、 人次 费用药品费构成（%）人次 费用药品费构成（%）12345612合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。注明不予报销的自费药品费用。292 2、增长系数、增长系数对下一年度总医疗补偿费用测算需考虑增长系数。即：当期医疗补偿费=基期总医疗补偿费用增长系数 确定可以按照比值法、经验法（粗估法）、精算法（数学模型）等方法确定。30 比值法比值法是用连续两年的医药费用的比值作为增长系数。一种是用连续两年的次均医药费用的比值作为增长系数。另一种是用连续两年的人均医药费用的比值作为增长系数。数学模型法数学模型法。通过对各种影响医药费用的因素进行分析，建立多元数学模型，反映医药费用的实际增长情况。31

10、3 3、保险因子的测算、保险因子的测算保险因子：保险因子：衡量随补偿比变化引起医药费用增加程度的一个指标。f(R)=1+Bf(R)=1+BR R 传统定义 其中：f(R)就是保险因子，B是待定系数，R补偿比。f(R)=1+Bf(R)=1+B（R-RR-R0 0）修正定义R R0 0表示对比补偿点，一般取表示对比补偿点，一般取20%20%。32如何确定保险因子（略）如何确定保险因子（略）模型法模型法简易估算法简易估算法331 1、乡级门诊保险因子乡级门诊保险因子 =1+1.96=1+1.96（乡级门诊补偿比（乡级门诊补偿比-0.2-0.2）2 2、县级门诊保险因子县级门诊保险因子 =1+1.31

11、=1+1.31（县级门诊补偿比（县级门诊补偿比-0.2-0.2）3 3、乡级住院保险因子乡级住院保险因子 =1+1.19=1+1.19（乡级住院补偿比（乡级住院补偿比-0.2-0.2）4 4、县级住院保险因子县级住院保险因子 =1+1.10=1+1.10（县级门诊补偿比（县级门诊补偿比-0.2-0.2）344 4、补偿比的测算、补偿比的测算精算法和粗估法补偿比例确定依据补偿比例确定依据 政策价值取向政策价值取向 补偿方案设计补偿方案设计 居民发生疾病的风险居民发生疾病的风险 确定合理的补偿比例35 测算原则：“以支定筹”（筹资水平确定）“以收定支”（保险基金使用）测算依据城镇职工基本医疗保险政

12、策目标 基本保障、广泛覆盖、多方筹资、统帐结合、三改并举。以上一年度或前三年医疗费用平均额度进行筹资36测算的基本数据 资料收集 前三年公费医疗支出数 包括公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数。（资料来源（资料来源于财政预算。）于财政预算。）前三年劳保医疗支出数。（资料来源于劳动部门）（资料来源于劳动部门）前三年离休人员，老红军医疗费用实际支出。（公费医疗办公（公费医疗办公室）室）前三年企业离休人员医疗费用实际支出。（财政、劳动部门）（财政、劳动部门）前三年职工工资总额。（国家统计部门）（国家统计部门）37 资料整理 测算 用人单位缴费率用人单位缴费率=医疗费实际支出数医疗费实际支出数/前三

13、年全前三年全地区在职职工工资总额地区在职职工工资总额 注意：分子分母统计年限必须相同38某市某市19981998、19991999、20002000年年3 3年年医疗费用支出与工资总额情况表（万元）医疗费用支出与工资总额情况表（万元）年份年份医疗费用医疗费用支出金额支出金额超支浪费超支浪费医疗费用医疗费用该保未保该保未保医疗费用医疗费用离休、老红离休、老红军医疗费用军医疗费用职工工职工工资总额资总额199815000150002200220012001200270027001300001300001999176001760025002500140014003600360017000017000

14、02000196001960032003200200020004200420020000020000039 医疗费用实际支出额：医疗费用实际支出额：15000+1200-2200-2700 17600+1400-2500-3600 19600+2000-3200-4200 计算公式：计算公式：结果：结果：7.68%7.68%40 44号文件规定：6%+2%单位单位缴费缴费8%8%国家国家6%6%省省7%7%个人缴费个人缴费2%2%统筹基金统筹基金（53.6%53.6%）个人帐户个人帐户（46.4%46.4%）67%67%左右左右主要用主要用于支付于支付大额和大额和住院医住院医疗费用疗费用主要用

15、主要用于小额于小额和门诊和门诊医疗费医疗费用用33%33%左右左右（国家、（国家、省省30%30%）划个人帐户比例：划个人帐户比例：35 35 岁以下划岁以下划1%1%36-4536-45岁划岁划1.4%1.4%46-46-退休划退休划1.7%1.7%退休退休(职职)划划5.45.442医疗保险费用支付概述 医疗保险费用支付的特征 医疗保险费用支付的原则 医疗保险费用支付的作用 医疗保险费用支付的医疗保险费用支付的分类分类43医疗保险费用支付的特征1.医疗保险费用支付具有复杂多样性;2.医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系;3.医疗保险费用支付是有限量的。44医疗保

16、险费用支付的原则 1.以收定支、收支平衡原则 2.成本与效益原则 3.权利与义务对等原则 4.按时、合理原则45医疗保险费用支付的作用1.对被保险人医疗需求行为的调节的作用2.对医疗服务提供者医疗行为的调节作用 一是影响医疗服务提供者提供服务的内容;二是影响医疗服务提供者服务的积极性;三是影响医疗服务提供者对追求医学科技进步的兴趣;四是影响卫生服务提供的结构。3.对医疗保险费用支出的控制作用4.对医疗卫生资源配置的调节作用46医疗保险费用支付的分类 P801.1.按支付的参与者进行分类按支付的参与者进行分类 参保人支付保险经办机构支付保险经办机构与参保人共同支付472.2.按支付的对象划分按支

17、付的对象划分 对医生的支付 对门诊的支付 对住院的支付 其他服务的支付483.3.按支付的时间划分按支付的时间划分 后付制 postpayment 预付制 prospective payment49被保险方的支付方式 P81 1.起付线法或扣除法Deductible 2.按比例分担法或共付法Coinsurance 3.最高保险限额法Maximums or Ceiling 4.最高自付限额法 5.混合式501.1.起付线法或扣除法起付线法或扣除法（DeductibleDeductible）指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自

18、付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型：51（1 1）年度费用起付线法）年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。（2 2）单次就诊费用起付线法）单次就诊费用起付线法。参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。（3 3）单项目费用起付线法）单项目费用起付线法.即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。52 优点：合理起付线有利于增强被保险人的费用意识，限制一部分非必要的医疗需求，

19、减少浪费；降低医疗保险机构管理成本；有利于保障高额费用 缺点：合理确定起付线的难度较高532.2.按比例分担法或共付法（按比例分担法或共付法（CoinsuranceCoinsurance）指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。简单直观，容易操作，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。有实验表明，当自付比例从25%开始增加时，病人就诊率明显降低。54 采用此办法的技术关键是如何制定适当的分如何制定适当的分担比例担比例。自付比例过低，起不到增强费用意识的作用，医疗费用支出将会

20、增加；比例过高，会增加参保人的经济负担，损害低收入人群的利益和健康，失去医疗保险分担风险的作用。5519701970年美国兰德公司的研究结果年美国兰德公司的研究结果 共付率对医疗服务利用的影响共付率对医疗服务利用的影响共付率共付率C=0C=0.25C=0.5C=0.95门诊服务利用概率（%）87797468住院服务利用概率（%）108门诊住院费用支出（元）77763058354356 3.3.最高保险限额法最高保险限额法(Limits and Maximums or ceiling)(Limits and Maximums or ceiling)指医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规

21、定额度不再支付了。这种方法最明显的好处在于可以控制医疗费用，避免医疗保险经办机构费用超支的风险。因此，此种方法一般在经济不发达的国家采用，也是一些商业性保险公司和独立经营的保险公司常采取的方法。574.4.最高自付限额法最高自付限额法 指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用，在经济发达国家多采用这种办法。585.5.混合式混合式 混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法

22、。实际上，现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。59南京市住院费用个人分担比例医疗机构医疗机构费费 用用 段段 及及 个个 分分 担担 比比 例例起付标准起付标准起付标准至起付标准至1000010000元元1000110001元至元至2000020000元元2000120001元至元至4000040000元元一一 级级50010%8%4%二二 级级75012%10%6%三三 级级100014%12%8%备注备注1 1一个自然年度多次住院的，逐次降低一个自然年度多次住院的，逐次降低30%30%，最低不得低于，最低不得低于300300元。元。2 2退休、退职人员个人分担比例分别为在职职工

23、的退休、退职人员个人分担比例分别为在职职工的70%70%、80%80%。3 3建国前参加革命退休老工人个人分担比例为在职职工的建国前参加革命退休老工人个人分担比例为在职职工的50%50%60住院费用结算示意图住院费用结算示意图南京市门诊特定项目补充规定及个人负担一览表（宁政办发200133 号）血透、腹透血透、腹透 肾移植后抗排斥治疗肾移植后抗排斥治疗 肿瘤放化疗肿瘤放化疗 血透腹透费用血透腹透费用4 4万元以内万元以内8%8%4 46.36.3万元万元10%10%抗排费用抗排费用 第第1 1年年4 4万元以内万元以内8%,48%,45.55.5万元万元10%10%第第2 2年年3 3万元以内

24、万元以内8%,38%,34.54.5万万10%10%第第3 3年年2.52.5万元以内万元以内8%,2.58%,2.53.53.5万元万元10%10%第第4 4年年2 2万元以内万元以内8%,28%,23 3万元万元10%10%放化疗及镇痛治疗放化疗及镇痛治疗4 4万元以内万元以内8%8%4 41515万元以内万元以内10%10%放化疗结束放化疗结束1212个月个月内内2 2年内限额年内限额1 1万万元元10%10%辅助费用辅助费用40004000元以内元以内10%10%4001400160006000元以元以内内20%20%辅助费用辅助费用第第1 1年年40004000元以内元以内10%,4

25、00110%,400180008000元元20%20%第第2 2年年20002000元以内元以内10%10%，2001200140004000元元20%20%第第3 3年年10001000元以内元以内10%10%，1001100120002000元元20%20%第第4 4年年10001000元以内元以内10%10%放化疗后巩固治疗放化疗后巩固治疗第第4545年限额年限额55005500元元10%10%因身体原因需服中因身体原因需服中药饮片治疗限额药饮片治疗限额1 1万元万元10%10%自付比例退休自付比例退休70%70%，退职，退职80%80%，建国前参加革命老工人和，建国前参加革命老工人和7

26、070岁以上退休人员岁以上退休人员50%50%南京市门诊慢性病费用限额补助办法及准入标准（宁政办发200176号文）序序号号 病病 种种 序序号号 病病 种种 1 1高血压高血压期、高血压期、高血压期期 8 8慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病支气管哮喘、肺心病 2 2冠心病（心绞痛、心肌梗塞）冠心病（心绞痛、心肌梗塞）9 9活动性肺结核活动性肺结核 3 3糖尿病糖尿病1 1型、糖尿病型、糖尿病2 2型型 1010慢性肾炎、慢性肾功能不全慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）（非透析治疗）4 4慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性

27、丁型肝炎慢性丁型肝炎 1111类风湿性关节炎类风湿性关节炎 5 5肝硬化失代偿肝硬化失代偿 1212系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 6 6脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期出血恢复期及后遗症期 1313慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血 7 7帕金森氏病、帕金森氏综合症帕金森氏病、帕金森氏综合症 门诊慢性病限额补助示意图64参保人员医疗费用个人负担分析 从劳动和社会保障部在西宁市召开的全国部分城市医疗保险工作座谈会上获悉，据统计，乌鲁木齐市参保人员住院个人负担医疗费达到50，长沙市个人负担41，呼和浩特市、合肥市、西宁市个人负担46，南京市个人负担44。个

28、人负担是指参加基本医疗保险的城镇职工患病后，除了医保基金支付的费用之外，需由参保人员个人支付的费用的总和个人支付的费用的总和。包括个人自理、个人自负。65 个人自理是指参保人员在就诊过程中发生的不属于医疗保险支付范围内的费用。主要包括自费药品、自费诊疗与自费服务项目和封顶线以上的费用三类。个人自负主要指在住院等治疗过程中的起付线费用、按比例报销中个人自负费用和特定项目的个人先自付费用。66例题 某统筹地区的起付标准为800元，最高支付额度为2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%，乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次发生住院医疗费用3万元，其中药品费1万元，6000元

29、为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非基本医疗药品目录内的药品费用。则该职工医疗费用支付怎样计算？67（1 1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为：）职工首先个人自付的乙类药品的费用为：自付非自付非医疗保险药品目录医疗保险药品目录药品费用：药品费用：（2 2）甲类药品）甲类药品6,0006,000元、乙类药品在个人自付后余下的元、乙类药品在个人自付后余下的2,4002,400元与其他医药费用一共元与其他医药费用一共28,40028,400元，纳入元，纳入统筹基统筹基金支付范围金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用的

30、上费用的27,60027,600元，统筹基金按支付的比例支付元，统筹基金按支付的比例支付 起付线以下由个人自付或个人账户支付：起付线以下由个人自付或个人账户支付：起付线以上统筹基金支付：起付线以上统筹基金支付：个人自付：个人自付：根据以上计算，该职工发生的根据以上计算，该职工发生的30,00030,000元住院医疗费用元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付的总额度为：中，个人自付和个人账户支付的总额度为：统筹基金支付为：统筹基金支付为：300020%=600元800元2760090%=24840元2760010%=2760元1000600+800+2760=5160元24840元1000元6

31、8经办机构支付费用的主要方式经办机构支付费用的主要方式 (1).按服务项目付费：总费用=服务项目数各项目的价格 (2).按服务单元付费：总费用=平均服务单元费用服务单元量 (3).按病种付费方式：总费用=DRG费用标准服务量 (4).按人头付费：(5).总额预付方式：(6).按以资源为基础的相对价值标准偿付(R-BRVS):(7).按资源利用III组偿付（RUGIII）:(8).按费用分类付费：.69按服务项目付费按服务项目付费 医疗保险机构根据病人接受服务的项目（如医疗保险机构根据病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等）及

32、其收费标准向医疗服务提供醉、护理等）及其收费标准向医疗服务提供者支付报酬。者支付报酬。70按服务项目付费 优缺点优缺点 对病人对病人：易于接受，能得到充足的医疗服务。对医院对医院：操作简单，补偿到位。但但缺乏控制费用的积极性，导致医疗费用上涨迅速，同时医疗不规范行为如大处方、滥检查、以药养医比较容易出现，医院容易提供过量的医疗服务。对医保经办机构对医保经办机构：操作简单，但但对管理水平要求高，基金超支风险大，医院与医保矛盾大。71按服务单元付费 服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分成为一个服务单元（如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日）。医保机构根据制

33、定出的平均服务单元费用标准和医疗机构的服务单元量进行偿付。总费用=平均服务单元费用服务单元量72 对病人对病人：易出现患者医疗服务不足现象。对医院对医院：易易于操作，医院有控制费用的积极性，有利于加强医院内部管理。易易出现选择性收治病人，推诿病人，医疗技术提高与经济利益相冲突的问题，医疗服务提供不足等情况，医患矛盾加大。对医保经办机构对医保经办机构：操作简单，对审核的要求不高，费用控制力度大，医疗费用上升缓慢，但但单元制定技术要求高。73医院获得补偿的方式医院获得补偿的方式：1、降低其本身的服务单元费用，使之低于标准。加强管理、提高技术、推诿重症病人、多收轻病人、减少服务2、增加服务次数。改善

34、服务吸引病人 分解住院次数74按病种付费方式 是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归等分为龄、性别、出院转归等分为若干组若干组，每组又根据疾病，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级级，对每一，对每一组不同级别都制定相应的组不同级别都制定相应的偿付费用标准偿付费用标准，按这种费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性一次性向医院向医院偿付偿付。DRGs的特点，因医院获得保险机构的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊

35、断有关，而与医院治疗这个病花费的实际成本无关。总费用=DRG费用标准服务量75 对病人对病人：危重病人易出现医疗服务提供不足的现象。对医院对医院：操作简单，补偿到位，有控制费用积极性，但但易出现诊断升级、选择性收治病人等现象。对医保经办机构对医保经办机构：操作简单，费用给付相对合理，对审核要求高，病种病种支付标准确定复杂，技术要求高。76按病种付费方式医院获得补偿的方式医院获得补偿的方式1.改进技术，加强管理。2.降低服务质量，甚至减少某些必须的服务。3.当诊断界限不明时，使用昂贵的检查手段使诊断升级，把轻病说成重病。77按人头付费 以参保个体作为报酬的计算单位，计算时间长度通常为1年，并可分

36、解为季度和月度。一般做法是由医疗保险机构与医疗机构签订合同，约定一定时间内医疗单位服务对象的人数人数和规定的人均收费定额和规定的人均收费定额，由医疗保险机构据此预先预先支付供方一笔固定的服务费用。78按人头付费 对病人对病人：不易于接受，易出现患者医疗服务不足或重病住院难等现象 对医院对医院：有控制费用积极性，能促进一部分预预防服务防服务，但但易出现选择性收治病人，推诿病人，医疗技术提高与经济利益相冲突的问题，医疗服务提供不足等情况，医患矛盾加大。对医保经办机构对医保经办机构：操作简单，费用控制力度较大，审核要求低，但人头划分不合理易引起保患矛盾，急诊特殊情况难以协调处理。79总额预付制 政府

37、或医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算年度总预算，在支付供方费用时，依此作为最高限额。在制定年度预算时，须考虑每个医院的规模、地理位置、服务地区人口密度、医院的服务量、人群年龄构成及死亡率、医疗设施与设备配置情况、医院等级、上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀指数等因素。80总额预付制 对病人对病人：不易于接受，易出现患者医疗服务不足或重病住院难等现象 对医院对医院：有控制费用积极性，但易出现选择性收治病人，推诿病人等现象，医疗技术提高与经济利益相冲突的问题，医疗服务提供不足，医患矛盾大，同时也易出现费用各月份分配不合理现象，前紧后松或前松后紧现象时有发生。对医保经办机构对医

38、保经办机构：操作简单，费用控制力度大，审核要求低，但总额确定困难，易出现总额刚性的情况，医保费用支出始终不断上升。81 在我国医保改革中，海南省于1997年1月起开始实施总量预付制度试点。由社会保险机构与定点医院签订当年预算合同，根据医疗需要和统筹基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定统筹账户支付预算指标，下达定点医院执行。82 预算指标由基数和预测增长数基数和预测增长数两部分构成。基基数数为医院上年度实际获得的统筹基金总量，预预测增长数测增长数主要依据参保人员增长率、医院保险基金增长率、药品及医疗服务价格变动等合理因素确定。对预算指标的确定，海南省采用了将合同分两次签订的

39、办法，年初只确定当年定额基数，年中再根据基金征收和物价变动状况，决定是否补签增长数。83不同支付方式的比较支付方式支付方式费用控费用控制制服务质服务质量量管理管理按服务项目付费（fee for service）很差很好非常难管理按人头付费（Capita）非常好良非常易管理按病种付费(DRGs)好良难管理总额预付制(Global budgets)非常好良容易管理84不同支付方式的选择 按服务项目按服务项目 方式传统 适用于作为一些支付方式的补充 按服务单元按服务单元 在医疗保险运行初期适用 缺乏费用调节弹性 与其他支付方式搭配使用，效果较好85 按病种按病种 相对比较合理 由于技术要求高，适合在

40、医疗保险运行稳定后探索实施 按人头按人头 适用于中小城市 医疗机构分布比较分散 人员流动性相对较小86 总额预付制总额预付制 在统筹基金压力较大时适用 与其他方式相结合效果更好 总额应该相对固定，不适宜经常作大的调整87国外医疗保险费用供方支付方国外医疗保险费用供方支付方式的发展趋势式的发展趋势 支付体制由分散独立向集中统一发展支付体制由分散独立向集中统一发展 支付模式由分离式向结合式发展支付模式由分离式向结合式发展 支付水平由全额支付向部分支付发展支付水平由全额支付向部分支付发展 支付方式从后付制向预付制发展支付方式从后付制向预付制发展88某市参保人员的住院医疗费用支付计算练习 某市的政策：

41、某市的政策：起付标准为：三级医疗机构为1200元 二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。退休个人分担比例分别为在职职工的70%。8990 Case 1:某在职参保人员，第一次在三级医院住院，医疗费用为45000元，其中：自费药品费5000元，15自付比例的乙类药品费3000元，10自付比例的乙类药品费2000元，30自付比例的乙类药品费1000元，甲类药品费20000元，个人自理的诊疗项目及服务设施费用3000元，医保范围内的诊疗项目6000元，治疗费5000元。91 Case 2:一退休职

42、工，某年2月14日第一次因骨折在二级医院住院看病，住院费用清单为：甲类药品：5000元；10的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300元。92 Case 1:医保范围内的费用：36050 乙类药品：30000.852550 20000.91800 10000.7 700 甲类药品：20000 诊疗费：6000 治疗费：500093 起付线：1200 起付线10000元：88000.867568 1000020

43、000元：100000.888800 2000036050元：160500.9214766 合计医保支付：7568+8800+1476631134 个人支付：13866（30.8）94 Case 2 医保范围内的费用:21375 5000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+200095 起付线：800 起付线10000元:920091.6%8427.2 1000020000元：1000093%9300 2000021375元：137595.8%1317.25 合计医保支付：8427.2+9300+1317.2519044.45元 个人支付：8255

44、.55元（30.2）96医疗保险费用支付的审核医疗保险费用支付的审核一、医疗保险费用支付审核的意义和作用一、医疗保险费用支付审核的意义和作用二、医疗保险费用支付审核的范围和内容二、医疗保险费用支付审核的范围和内容 1.对医疗服务提供者的审核 2.对被保险人就医情况的审核 3.对特殊项目的审核 4.对支付责任的审核 5.服务质量的审核三、医疗保险费用支付审核的三、医疗保险费用支付审核的程序和方法程序和方法 1.主动监督 2.被动监督四、医疗保险费用支付审核的组织和人员四、医疗保险费用支付审核的组织和人员97 Case 1:2005年12月28日到2006年4月11日，蚌埠市传染病医院共收治住院病

45、人684人次，其中医保病人416人次。经调查初步核实，这家医院违规收治医保病人113人次，其中通过降低收治标准、以慢性病种为主的门诊挤占住院87人次，挂床住院26人次，涉及医务人员73人。安徽省医保管理部门调查后认定，这家医院门诊挤占住院门诊挤占住院8787人次，人次，套取医保基金套取医保基金22.2722.27万元；挂床住院万元；挂床住院2626人次，套人次，套取医保基金取医保基金10.4010.40万元，两项合计共套取医保基金万元，两项合计共套取医保基金32.6732.67万元。万元。98 Case 2:新源里医院所属左家庄街道曙光西里社区卫生服务站将自费药品自费药品“风油精”等在医疗保险

46、专用处方中，编造成医疗保险目录内编造成医疗保险目录内药品药品；同时将非医疗保险治疗项目治疗项目“牙周洁治”项目，更改为医疗保险可报销的项目更改为医疗保险可报销的项目；定福庄西里社区卫生服务站 非非基本医疗保险定点定点社区卫生服务站，但却使用上级医疗机构的医疗使用上级医疗机构的医疗保险处方保险处方。99一、医疗保险费用支付审核的意义一、医疗保险费用支付审核的意义和作用和作用 确保医疗保险长效发展的需要 保证医疗保险基金收支平衡的重要措施100二、医疗保险费用支付审核的二、医疗保险费用支付审核的范围和内容范围和内容1.1.对医疗服务提供者的审核对医疗服务提供者的审核一般来说，医疗费用支付的多少，主

47、要取决于以下四个方面：疾病的轻重程度疾病的轻重程度；检查和治疗项目的种检查和治疗项目的种类和次数类和次数；药品价格及医疗收费标准的高低药品价格及医疗收费标准的高低；处方处方的药物品种和剂量的大小的药物品种和剂量的大小。101 主要有：主要有：（1）是否人为地延长住院日和进行不必要的治是否人为地延长住院日和进行不必要的治疗疗。（2）检查项目的必要性和合理性检查项目的必要性和合理性。如PET，MRI，CT等大型物理检查的阳性率是否达到了国家规定的标准等。（3）药品价格和医疗收费标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费。102（4）是否存在是否存在“大处方大处方”“”“人情方人情方”

48、。“大处方”指的是一张处方上的总金额超过规定标准，“人情方”指的是处方上所开的药品与病情不相关。（5）为患者所提供的药品、诊疗项目、服务设施等服务，是否属于医疗保险支付范围医疗保险支付范围，以及需要个人完全自付或部分自付的药品、诊疗项目、服务设施等费用有哪些。1032.2.对被保险人就医情况的审核对被保险人就医情况的审核 常见的不合理、不正当就医行为有：常见的不合理、不正当就医行为有：1.要求不必要的特殊检查，如一些高新的检查项目。2.选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品。3.小病大养，无病拿药。4.借证就医，冒名就诊。1043.3.对特殊项目的审核对特殊项目的审核 这里指的是对某些特

49、殊医疗项目，必须首先经这里指的是对某些特殊医疗项目，必须首先经保险机构审核鉴定后，方可使用。常见项目有：保险机构审核鉴定后，方可使用。常见项目有：（1）一些大型物理检查项目，如MRI，CT等。（2）进行人工脏器的植入、器官移植等高费用的手术。（3）转外地就医。105 链接：关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、链接：关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知医疗服务设施范围和支付标准意见的通知 劳社部发劳社部发199919992222号号 国家基本医疗保险诊疗项目范围 关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见106诊疗项目、服务设施诊

50、疗项目、服务设施 诊疗项目诊疗项目 服务设施服务设施不支付的项目不支付的项目部分支付的项目部分支付的项目服务项目类：挂号费、出诊费等服务项目类：挂号费、出诊费等非疾病治疗项目类：非疾病治疗项目类：美容、健康体健美容、健康体健等等诊疗设备和医用材料类：诊疗设备和医用材料类：电子束电子束CTCT、眼镜、眼镜等等治疗项目类：治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源各类器官或组织移植的器官源或组织源等或组织源等诊疗设备及医用材料类：诊疗设备及医用材料类：CT,MRI,CT,MRI,起搏器起搏器等等治疗项目类治疗项目类 ：血液透析、腹膜透析：血液透析、腹膜透析等等不支付的项目不支付的项目就（转）诊交通、急