EBM-2在临床实践中发现和提出问题ppt课件(PPT 39页).pptx

1、1第1页，共39页。一一为什么要提出问题？为什么要提出问题？二二临床问题包括的内容有哪些？临床问题包括的内容有哪些？三三临床问题有哪些分类？临床问题有哪些分类？四四如何构建临床问题？如何构建临床问题？2第2页，共39页。提出一个明确的、可回答的医疗卫生服务提出一个明确的、可回答的医疗卫生服务问题是循证医学实践的第一步，也是关键问题是循证医学实践的第一步，也是关键的一步的一步不论是作为研究者提供证据，还是作为用不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据均是如此户使用证据均是如此3第3页，共39页。针对临床研究人员针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于提出一个好的问题，

2、用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。保障临床研究质量。针对临床第一线的医生针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。解决临床问题的针对性。4第4页，共39页。包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。5第5页，共39页。u诊断问题诊断问题：怎样基于准确度、精确度、可接受性、费：怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解

3、释诊断试验用及安全性等因素来选择和解释诊断试验u病因问题病因问题：如何辨别引起该病的原因？：如何辨别引起该病的原因？u预后问题预后问题：如何估计病人可能的病程和预测可能的结：如何估计病人可能的病程和预测可能的结局？局？u治疗问题治疗问题：怎样为患者选择：怎样为患者选择“利利”大于大于“弊弊”，价有，价有所值的治疗方法？所值的治疗方法？u预防问题预防问题：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断？发生及通过筛查来早期诊断？6第6页，共39页。不同的临床问题需要不同的研究设计不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计

4、最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCTCCTcase series诊断或筛查试验诊断或筛查试验Prospective,blind comparison to agold standard预后评价预后评价Cohort case control case seriesCohort case control case series病因学研究病因学研究Cohort case control case seriesCohort case control case series预防干预评价预防干预评价RCTCBAcase series花费花费Economic analysisEconomic analysi

5、s7第7页，共39页。（1）背景问题背景问题（background questionsbackground questions）是关于疾病的一般性知识。可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。“我患的是什么病?”“我怎么会患这种病?”“什么引起发热?”“胰腺炎通常什么时候出现并发症?”（2）前景问题前景问题（foreground questionsforeground questions）是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。8第8页，共39页。“背景问题背景问题”对一种疾病的一般知识提出问题，包括两个基本部分两个基本部分 一

6、个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动加上一个动词词 一种疾病或疾病的一个方面一种疾病或疾病的一个方面“前景问题前景问题”对处理病人的特殊知识提出问题，具有4 4个（或个（或3 3个）基本个）基本部分部分 病人和病人和/或问题或问题 干预措施干预措施 对比措施（必要时）对比措施（必要时）临床结局临床结局9第9页，共39页。应考虑到：应考虑到：FocusedFocusedAnswerableAnswerableRelevantRelevant10第10页，共39页。应包括：应包括：Patient/Population or Prob

7、lemPatient/Population or Problem InterventionIntervention Comparative interventionComparative intervention OutcomeOutcome或应回答：或应回答：Who?Who?What?What?Alternately?Alternately?Outcome?Outcome?11第11页，共39页。The Four-Part Clinical QuestionnPopulation:who are the relevant patients/population group,and what

8、are the most important characteristics?nIntervention/exposures:what are the treatment/exposure/diagnosis/tests being considered?nComparison:Is there a comparator or alternative?nOutcome What are you trying to do for the patient,what are the patient-relevant consequences/goals of the intervention/exp

9、osure/test that we are interested in.12第12页，共39页。问：问：“我怎样来描述类似于我所治疗的我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人一组病人?”?”注意准确和简洁注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律律13第13页，共39页。问：问：“哪个是我考虑的主要干预措施？哪个是我考虑的主要干预措施？”注意专指性注意专指性例：例：“增加抗凝剂（增加抗凝剂（warfarinwarfarin）用于）用于心衰的常规治疗心衰的常规治疗”14第14页，共39页。问：问：“什么是主要用于比较的干预措施？什么是主要用于比较的干预措施？”

10、注意专指性。注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰例：仅用常规治疗手段治疗心衰15第15页，共39页。问：问：“我所关注的结局是什么？我所关注的结局是什么？”“什么是干预所带来的真正的影响？什么是干预所带来的真正的影响？”注意专指性。注意专指性。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？这足以值得冒增加出血的风险吗？16第16页，共39页。1.1.构建构建不好不好的问题的问题问题1.1.抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？2.2.构建构建良好良好的问题的问题 问题2.2.抗凝剂抗凝剂与与不用抗

11、凝剂不用抗凝剂相比能降低相比能降低缺血性脑缺血性脑 卒中病人卒中病人远期远期死亡或残疾死亡或残疾的风险吗？的风险吗？干预措施干预措施病人类型病人类型对照措施对照措施临床结局临床结局干预措施干预措施病人类型病人类型17第17页，共39页。I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF(EF 30%baseline).She is already on enalapril 20 mg bid and furo

12、semide 40 mg bid.BP is 102/70 and without orthostatic symptoms.There is no evidence of ischemia,and she is compliant with medications and diet.（CHFcongestive heart failure EFejection fraction）George R.et al.Family MedicineJuly-August 2005486-9018第18页，共39页。What can I do with her medication?What can I

13、 do with her medication?No PICO components19第19页，共39页。Should I add spironolactone to her Should I add spironolactone to her treatment?treatment?Intervention or Outcome components20第20页，共39页。Should I add spironolactone to her Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency trea

14、tment to decrease her frequency of admissions for CHF?of admissions for CHF?21第21页，共39页。PICOSP人群或问题 populationproblem I干预 interventionC比较干预 comparisonO指标结局 outcomesS研究设计 study design22第22页，共39页。23第23页，共39页。24第24页，共39页。一名一名7575岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），行岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他

15、有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。25第25页，共39页。患者类型（患者类型（P P）干预措施（干预措施（I I）对照措施（对照措施（C C）结局指标（结局指标（O O）老年男性卒中老年男性卒中患者患者卒中单元治疗卒中单元治疗 普通内科病房普通内科病房治疗治疗生活质量、死生活质量、死亡亡可回答的问题可回答的问题 对于老年卒中患者，转

16、入卒中单元治疗与普通病房治疗相对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？26第26页，共39页。一名一名7575岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值但是血红蛋白值100g/L,100g/L,平均红细胞容积平均红细胞容积80fL80fL。外周血涂片。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示物。既往检查结果显示6 6个月前其血红蛋白值为个月前其血红蛋白值为1

17、05g/L,105g/L,未未发现贫血。铁蛋白检测值为发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L40mmol/L。患者希望了解铁蛋白。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。27第27页，共39页。患者类型（患者类型（P P）干预措施（干预措施（I I）对照措施（对照措施（C C）结局指标（结局指标（O O）老年女性贫血老年女性贫血患者患者铁蛋白铁蛋白缺铁性贫血缺铁性贫血可回答的问题可回答的问题 对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？否诊断为缺铁性贫血？28第2

18、8页，共39页。一名一名7070岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解阿司匹林且无过敏症状。了解BMJBMJ网站有关信息后，网站有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。担心卒中后有发生癫痫的风险。29第29页，共39页。患者类型（患者类型（P P）干预措施（干预措施（I I）对照措施（对照措施（C C）结局指标（结局指标（O O）老年男性，缺老年男性，缺血性卒中患者血性卒中患者卒中卒中癫痫癫痫可回答的问题可回答的问题 对于老年缺血性卒中

19、患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？30第30页，共39页。一名一名5050岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。31第31页，共39页。患者类型（患者类型（P P）干预措施（干预措施（I I）对照措施（对照措施（C C）结局指标（结局指标（O O）有心肌梗死史有心肌梗死史的期前收缩老的期前收缩老年男性患者年男性患者索他洛尔索他洛尔安慰剂安慰

20、剂死亡死亡可回答的问题可回答的问题 对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡风险？增加死亡风险？32第32页，共39页。优先回答的问题优先回答的问题关系生命、健康、临床工作需要、最具有得到答案的可行关系生命、健康、临床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等性、可能在临床工作中再次出现的问题等确定问题的范围确定问题的范围提出问题所确定的范围应尽可能提出问题所确定的范围应尽可能恰当恰当，提出的问题太宽，提出的问题太宽和太窄都会对证据的研究和使用带来不利影响和太窄都会对证据的研究和使用带来不利影响

21、33第33页，共39页。1.1.提供证据进行研究（提供证据进行研究（doer)doer)为解决（单个）证据结论不一致的问题，尚无确切答案的问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等，问题的范围不宜太宽。2.2.使用证据使用证据(user)(user)根据当前临床工作的需要窄窄宽宽提问范围提问范围推广受限窄，同质性增大推广受限窄，同质性增大 信息量多，异质性增大信息量多，异质性增大34第34页，共39页。阅读以下临床案例，按照阅读以下临床案例，按照PICOPICO原则构建临原则构建临床问题床问题35第35页，共39页。吴医生接诊了一男性患者，45岁，慢性乙型肝炎病史20年，进行性腹胀1个月来院检查，

22、B超检查提示肝硬化、脾肿大，腹水，门脉高压（16mm），胃镜检查显示距门齿3040cm食管下端4条静脉曲张，呈串珠样，下端粘膜红色征。临床诊断为：乙肝肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级）。住院期间，该患者邻床病人与他的病情相似，因为食管静脉曲张破裂大量出血经抢救无效死亡，这使得该患者分外关注自身病情，他向主管床位的吴医生询问能否设法预防首次食管曲张静脉破裂出血？用什么办法预防最为有效？36第36页，共39页。提出需要解决的临床问题，将问题转化为可以回答的提出需要解决的临床问题，将问题转化为可以回答的形式形式 静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的常见并发症之静脉曲张破裂出血是肝硬化门

23、脉高压的常见并发症之一（发生率在一（发生率在3030以上）。目前可以选择的方案有：以上）。目前可以选择的方案有：药物预防和内镜下套扎治疗。药物预防和内镜下套扎治疗。因此，问题集中在：肝硬化失代偿，食管静脉重度因此，问题集中在：肝硬化失代偿，食管静脉重度曲张并伴有红色征的患者，其干预措施是选择药物曲张并伴有红色征的患者，其干预措施是选择药物干预还是内镜下套扎治疗更合适？干预还是内镜下套扎治疗更合适？37第37页，共39页。PICO原则原则38第38页，共39页。临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。服务。提出一个好的临床问题：提出一个好的临床问题：应深入临床实践，勤于思考应深入临床实践，勤于思考 了解构建良好临床问题的要素了解构建良好临床问题的要素PICOPICO 弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此问题问题39第39页，共39页。