血管腔内治疗动静脉畸形82页课件.ppt
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- 血管 治疗 静脉 畸形 82 课件
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1、血管腔内治疗动静脉畸形Reza Jahan MDAssistant Professor Division of Interventional NeuroradiologyUCLA School of Medicine颅内 AVMs:概况 最常见颅内血管畸形 发病率约为人口 0.14%发现时平均年龄:33 64%在 40岁前被查出颅内AVMs:概述 主要症状:出血 癫痫发作 神经系统缺失 脑水肿 头疼 颅内AVMs:概述 出血 最常见(50%)出血高峰 15-20 岁 每次出血:10%死亡率 30-50%致残率 与 AVM 大小相关的出血:小的 AVMs 更容易出血颅内 AVMs:概述 出血 在
2、出现症状和出血的平均时间是 7.7 岁 每年出血风险率是 2-5%在第一年的再出血率是 6%,然后逐年递减到 2-5%颅内 AVMs:概述 诊断 MRI Flow voids on T1 and T2 weighted images representing feeding arteries and draining veins of AVM Hyper intensity on T2W images representing edema or infarction AVM与主要功能区关系颅内 AVMs:概述T2W MRI of the brain in a patient with 小脑 A
3、VM颅内 AVMs:概述 诊断 血管造影术 增粗的供血动脉Enlarged arterial feeders 早期静脉引流Early venous drainage 增粗的引流静脉Enlarged draining veins 血管的相互缠结Tangle of vessels 动脉瘤:供血动脉上的动脉瘤 畸形团内动脉瘤正常的血管造影图 动脉组 血管造影的早期显影 毛细血管-血管造影的中期显影 静脉组-血管造影的晚期显影BAVM合并动脉瘤 Prenidal 在畸形血管团近端的供血动脉上 Intranidal 在畸形血管团内 Venous 在引流静脉上AVM:病理解剖示意图 3 部分组成 供血动脉
4、供血动脉 畸形血管团畸形血管团 引流静脉引流静脉颅内 AVMs:Spetzler-Martin 分级分级特点分数大小 小(6cm)123功能区非功能区功能区01引流静脉只有浅部深部01颅内 AVMs:Spetzler-Martin 分级级别无缺失小缺失大缺失1100%0%0%295%5%0%384%12%4%473%20%7%569%19%12%颅内 AVMs:概述 AVMs 常出现在年轻人身上,并且具有较高的致残率和死亡率,因此应该积极治疗 AVM 治疗方法:外科 放射外科 栓塞颅内 AVMs:栓塞 很少能够单独治愈(ONYX 可治愈40%患者-Dr.Saruhan)几乎总是需要结合放射外科
5、或外科切除的治疗方法 了解 AVM 的血管构筑是栓塞手术成功的关键颅内 AVMs:栓塞 AVM 血管构筑:AVM 畸形团包括小的 动静脉分流(小于 500 微米直径)AV 瘘(动静脉分流 500微米直径)动脉瘤 畸形团内 供养动脉血管上的与血流动力学相关的动脉瘤颅内 AVMs:栓塞 出血的原因:AVM 畸形团内血管破裂 静脉血管破裂 动脉瘤破裂 静脉狭窄 静脉血栓形成 栓塞必须找到出血原因颅内 AVMs:栓塞 治疗目的 堵塞AVM的畸形血管团和供养动脉 堵塞高血流瘘口 治疗畸形血管团或与其血流动力学相关的动脉瘤颅内 AVMs:栓塞 AVM 栓塞的技术 经股动脉通路 首先评估4个血管的造影片 评
6、估供养动脉,引流静脉,动脉瘤,瘘 高危病变:动脉瘤,瘘,静脉狭窄颅内 AVMs:栓塞 栓塞 AVM 的技术 同轴导管技术:导引导管 血流导向导管(漂浮微导管)导丝导向导管(OTW微导管)栓塞剂 弹簧圈(NXT/Sapphire,Micro Coils)颗粒(PVA,Embospheres,丝线)液态栓塞系统(Onyx,NBCA,Neuracryl,ethanol)颅内AVMs:弹簧圈PVA颗粒乙醇NBCAGluBranOnyx颅内AVMs:固态及液态栓塞系统胶(NBCA)N-butyl cyanoacrylate 丁基氰基丙烯酸酯 粘着性:材料有时会中断和飞进畸形团和静脉 近端控制:注射时一旦
7、发现返流就已经晚了,必须立即拔管,粘管 快速注射:最短时间就得停止和评估结果。不可控制,应激的注射 NBCA 的聚合过程使得血小板凝聚,发生栓塞效果,能够非常容易导致静脉堵塞和可能继发随后的出血GluBran II -概述G.E.M.生产意大利公司,法国也有办事处CE 仅获准了几个适应症包括 BAVM 栓塞 曾经被用于封闭或粘连内层和外层之间的组织比nbca的粘附性小,聚合时间较慢-允许较长时间注射,可以有更多的材料沉淀许多 USA 和 EU 的医生在1-2年前刚推出时使用过,但是结果没有onyx好。NBCA、GLUBRAN II 与ONYX相比 在畸形团里的弥散不充分 可能由于胶的作用会形成
8、栓塞 可能会堵塞引流静脉 导管“被粘住”(EVOH)聚合物(DMSO)二甲基亚砜溶剂 微粉化钽粉 已经配好 不需要手术中再配Onyx 液态栓塞系统ONYX 组合 Onyx LD 液态栓塞系统 Onyx 18 Onyx 20 Onyx 34 Onyx-18(6%)Vial Onyx-34(8%)Vial OnyxTM 栓塞过程 接触血液/盐水/造影剂=“Precipitation”沉淀凝结 溶剂弥散 形成一种海绵样聚合物结构 形成一层膜 在最外层形成固态 中间仍有液态流动ONYX TM 性能 可以控制的材料 填塞完全 不粘管但是有内聚性 可以同时行血管造影 允许有时间做决定DMSO 概述 进入到
9、血液循环被组织吸收 80%在一周内由肾脏排出 也有部分从皮肤或肺脏排泄,呼吸中有大蒜味 完全排泄:13-18 天DMSO 禁忌症 肝衰 患者体重与剂量比例的考虑(大量ONYX 比如24瓶)婴幼儿体重在 kg以下何时不用 Onyx栓塞 AVM 为什么?Onyx 可能不能很好地弥散进入到畸形团 如果导管头端位置在畸形团供养动脉中只是一个小的血管中 如果导管头端位置在近端,离畸形团远 Onyx 可能不是最好的选择,如果 如果导管头端位置允许“绝对地不能返流”因为近端有一个分支血管,或穿支血管 医生未经培训 设备不好(可视性)没有 MTI 导管Onyx 兼容的微导管和微导丝SilverSpeed&Mi
10、rage 亲水性导丝Rebar穿越导丝微导管UltraFlow HPC 漂浮微导管Marathon 漂浮微导管BAVM、BAVF术前准备 15支以上 Onyx 18,如果BAVF 则再备5支Onyx 34 Rebar 10,Ultraflow 或 Marathon 微导管 各两根以上;如果BAVF 需要输送Topaz 微弹簧圈则需佩带Nautica 微导管两根以上,Mirage.008”,Silverspeed 10 导丝 各两根以上 Cyclone 电解脱弹簧圈及10或18 系列电解脱弹簧圈,或 Topaz 微弹簧圈、电解脱器(2)和电线(2)Hyperglide、Hyperform球囊各种
11、规格(2)以上 高压输液盐水/肝素带Procedure Guidelines手术步骤指南Please refer to the Instructions for Use for full prescribing details详细手术步骤请参照使用说明For International Use OnlyShake Onyx Vials 摇晃Onyx瓶 Place vials on mixer 将瓶置于摇晃器上 Set mixer to maximum setting 将摇晃器置于最高档 Shake for a minimum of 20 minutes摇晃至少20分钟 Maintain sha
12、king of vials until ready to use保持摇晃直至使用Selective Contrast Injection选择性造影剂注射 Confirm micro catheter placement with injection of contrast agent per institutional procedure 超选造影确认微导管头端的位置,头端一定位于畸形血管团内并在手术过程中能清楚地看到返流Flush Micro Catheter 冲洗微导管Prior to DMSO delivery,flush contrast from the micro catheter
13、 with 10 mL of saline 在注入DMSO之前,用10毫升盐水冲去微导管上的造影剂Use of a 1 or 2 mL syringe is recommended推荐使用1或2毫升注射器Using multiple small flushes is more effective at clearing contrast from the micro catheter than using a few large flushes冲洗微导管上的造影剂时使用多次小量冲洗较二三次大量冲洗更有效Leave the syringe connected until ready to del
14、iver DMSO注射注射DMSO之前保持注射器连接之前保持注射器连接Prime Catheter Dead Space with DMSO用DMSO灌注导管死腔Aspirate 0.8 mL DMSO into the yellow MTI DMSO 1 mL syringe抽吸精确到0.8毫升DMSO进入专用1毫升黄色注射器Remove saline syringe 取下冲洗盐水注射器Inject DMSO to sufficiently fill dead space of delivery catheter(e.g.,UltraFlow HPC=0.25 mL)连接DMSO注射器,充分
15、注满输送导管的死腔(如:UltraFlow的死腔容量为0.25毫升,Marathon 的死腔量为0.23毫升)Prepare Onyx Delivery Syringe 准备Onyx注射器Remove prepared vial from shaker从摇晃器上取下Onyx小瓶Aspirate 1 mL Onyx into the white MTI Onyx 1 mL syringe using an 18 or 20 gauge needle 用 1毫升白色注射器和18或20g针头抽吸精确到1毫升OnyxClear any air bubbles within the syringe an
16、d hub 清除注射器中和微导管端口中的气泡Leave DMSO syringe attached until ready to deliver Onyx 在注射Onyx之前应该保持连接DMSO注射器When ready to deliver Onyx,remove DMSO syringe 准备注射Onyx时,取下DMSO注射器 Hold the micro catheter hub in a vertical position 微导管端口处于垂直状态Overfill hub of the catheter with the balance of DMSO 用剩余DMSO充溢导管端口Over
17、fill Hub with DMSO 用DMSO完全充溢端口Connect Onyx Delivery Syringe 连接Onyx注射器 While holding the micro catheter hub in a vertical position,immediately attach the Onyx delivery syringe 保持微导管端口的垂直态,迅速接上Onyx注射器 Do not touch the hub during syringe connection 在连接注射器和微导管时,手不能接触到端口Begin Injecting Onyx 开始注射OnyxImmed
18、iately point syringe and micro catheter hub in a reverse vertical position to create a blunt interface between the Onyx and DMSO 将注射器和微导管端口迅速垂直翻转,以便形成将注射器和微导管端口迅速垂直翻转,以便形成Onyx和和DMSO之间的迅速结合。之间的迅速结合。While holding the syringe vertically,begin injecting Onyx to displace the DMSO at the recommended slow,
19、steady rate of 0.16 mL/min(0.25 mL/90 sec)在保持注射器垂直状态时,以每分钟在保持注射器垂直状态时,以每分钟0.16毫升(每毫升(每90秒秒0.25毫升)缓慢而稳定的速度注射毫升)缓慢而稳定的速度注射Onyx进入进入到畸形血管团。到畸形血管团。Do not exceed a 0.3 mL/min 不能超过0.3毫升/每分钟Continue Injecting Onyx 继续注射OnyxContinue injecting until Onyx passes through the hub 继续注射Onyx直至其通过端口Once Onyx passes t
20、hrough the hub,the syringe may be held in a comfortable position Onyx通过端口后,可以采取舒适姿态持注射器Continue injecting at the recommended slow,steady rate of 0.16 mL/min until injection is completed 继续以推荐的缓慢而稳定的每分钟0.16毫升的速度注射Onyx,直至结束Detachment of Catheter 分离导管 Wait a few seconds 等待几秒钟 Slightly aspirate syringe
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