DRGS临床路径与按病种支付ppt课件(PPT 74页).pptx

1、DRGs、临床路径、临床路径与按病种收费与按病种收费院1第1页，共74页。新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。意见提出了有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵的近期目标，以及建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的长远目标。2第2页，共74页。国家政策国家政策2011年（二）实施控制医药费用的惠民措施。1.探索多种基本医疗保障付费方式改革，探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。付等多种支付方式。探

2、索由基本医疗保障经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。严格考核基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等指标。3第3页，共74页。国家政策国家政策4第4页，共74页。5第5页，共74页。2017年4月1日价格调整“腾笼换鸟”6第6页，共74页。意见要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。7第7页，共74页。意见提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关

3、分组付费按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用医疗费用和医疗质医疗质量量双控制。意见要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、

4、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务人员多点执业。8第8页，共74页。内 容DRGs临床路径按病种限价付费9第9页，共74页。1979年，为了科学地进行医疗评价，

5、美国耶鲁大学（Yale University）卫生研究中心的Bob Fetter等人70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups，DRGs and Protective Payment System，PPS）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关分类预付制。10第10页，共74页。其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起源。19世纪70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界

6、上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。11第11页，共74页。12第12页，共74页。1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。13第13页，共74页。DRGs家族14第14页，共74页。北京版北京版DRGs15第15页，共74页。DRGsDRGs的概念的概念 DRGs(Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是是根据国际疾病分类根据国际疾病分类(International Classification of D

7、iseases，ICD)，将诊断为同一类疾病、采取类似，将诊断为同一类疾病、采取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无合并症或治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。并发症、出院状况等分组的管理体系。16第16页，共74页。F是一种病人分类的方案是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管具有相同特征的病例归为一组，便于管理理F将病人治疗和费用联系起来将病人治疗和费用联系起来 资源消耗相近分到一组资源消耗相近分到一组DRGsDRGs的概念的概念17第17页，共74页。DRGsDRGs的概念的概念18第18页，共74页。DRGs系统的发展系

8、统的发展1920年代选医生选医生的难题的难题临床过程资源消耗病例组合病例组合VS医生甲医生乙上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的答案是采用病例组合(Case-mix)。19第19页，共74页。DRGs系统的发展系统的发展1920s选医生选医生的难题的难题DRG系统系统出现出现病例病例组合组合思想思想同类型的病例比较1930s风险风险调整调整思想思想不同类型的病例比较1940s1960s病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式

9、，但个体差异显著20第20页，共74页。DRGs系统的发展系统的发展1920s选医生选医生的难题的难题病例病例组合组合思想思想风险风险调整调整思想思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮DRG系统系统出现出现DRG国际国际化发化发展展在中在中国的国的相关相关研究研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用21第21页，共74页。DRGs的本质的本质Diagnosis Related Groups PER SE“are not a reimburs

10、ement system;they are not a quality assurance system;they are nor budgeting or cost control system;and they are not a planning system.”David Burik and John G.Nackel.Diagnosis-Related Groups:Tool for Management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。David Burik 和 John G.N

11、ackel.诊断相关组：管理的工具诊断相关组：管理的工具 22第22页，共74页。分类原则分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判医生评判DRGsDRGs的分类原则的分类原则计算机实现计算机实现/统计分析统计分析不同专业、不不同专业、不同科室的临床同科室的临床医生共同参与医生共同参与(1)(1)疾病类型不同疾病类型不同诊断编码诊断编码 (ICD-10)(ICD-10)(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (ICD-9)(ICD-9)(3)(3)个体特征差异个体特

12、征差异年龄、体重等信息年龄、体重等信息临床医学专家临床医学专家团队团队在在“分组器分组器”自动实自动实时实现时实现病案首页病案首页/统计学统计学23第23页，共74页。信息来源信息来源 住住 院院 病病 案案 首首 页页 医疗付款方式：医疗付款方式：第第 次次 住院住院 姓名姓名 性别性别 1.男男 2.女女 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻婚姻 1.未未2.已已3.离离.4.丧丧 职业职业 出生地出生地 省省(市市)县县 民族民族 国籍国籍 身份证号身份证号 工作单位及地址工作单位及地址 电话电话 邮政编码邮政编码 户口地址户口地址 邮政编码邮政编码 联系人姓名联系人姓名 关系关系

13、 地址地址 电话电话 入院日期入院日期 年年 月月 日日 时时 出院日期出院日期 年年 月月 日日 时时 实际住院实际住院 天天 入院科别入院科别 病室病室 转科时间转科时间 年年 月月 日日 时时 出院科别出院科别 病室病室 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 入院时情况：入院时情况：1.危危 2.急急 3.一般一般 其它医院转入其它医院转入 1.是是 2.否否入院诊断入院诊断 入院后确诊日期入院后确诊日期 年年 月月 日日24第24页，共74页。信息来源于病案首页信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义

14、上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。25第25页，共74页。医疗机构 （组织机构代码：）医疗付费方式：住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：第 次住院 病案号：姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 .（年龄不足1周岁的）年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克出生地出生地 省（区、市）市 县 籍贯籍贯 省（区、市）市 民族民族 .身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.

15、其他现住址现住址 省（区、市）市 县 电话电话 邮编邮编 .户口地址户口地址 省（区、市）市 县 邮编邮编 .工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 .联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 .入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 .出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 .出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院

16、病情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 .病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 .病理号病理号 .药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 .责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员

17、 .病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日主要诊断的选择非常重要，数据的得出来源于此处，ICD编码准确无误26第26页，共74页。手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日操作日期期手术手术级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的

18、:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：.（4）其他费用：.2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.（8）临床诊断项目费：.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：康复类：（11）康复费：.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药

19、类：中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料费：.10.其他类：其他类：（24）其他费：.说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的

20、，住院病案首页中可不填写“住院费用”。27第27页，共74页。核心技术：分组原理患者病历首页患者病历首页ICD-10ICD-10诊断（分出诊断（分出2525大组）大组）ICD-9ICD-9手术方式手术方式ICD-9ICD-9非手术非手术治疗方式治疗方式用药保守用药保守治疗方式治疗方式年龄、并发症、严重并发症年龄、并发症、严重并发症650650余余DRGsDRGs分组分组28第28页，共74页。2929第29页，共74页。BJ-DRGs的结构的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生医生统计统计DA1头颈恶性肿瘤大手术DB2鼓窦及乳突手术DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科

21、治疗DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术,0-17岁鼓窦及乳突手术,18-60岁鼓窦及乳突手术,60岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.C.01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫24.多发性创伤25.HIV感染先期分组30第30页，共74页。AP-DRGs 举例：举例：急性心梗患者急性心梗患者MDC 5 MDC 5 循环系统疾病循环系统疾病球囊扩张术球囊扩张术主要诊断主要诊断手术室操作手术室操作DRG组组 DRG

22、110 DRG 110：主要心血管手术，有并发症或合并症：主要心血管手术，有并发症或合并症 DRG 111DRG 111：主要心血管手术，无并发症或合并症：主要心血管手术，无并发症或合并症 DRG 549DRG 549：主要心血管手术，有主要并发症或合并症：主要心血管手术，有主要并发症或合并症第二诊断：心源性休克第二诊断：心源性休克有主要并发症或合并症，有主要并发症或合并症，DRG 549DRG 54931第31页，共74页。基干基干DRGs到到DRGs的统计的统计CV1CV1ADRGs年龄分类年龄分类(0-18,18-60,60-)合并症和并发症分类合并症和并发症分类(无无,一般一般,严重严

23、重)YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断临床判断DRGsCV1YesDRGsNo32第32页，共74页。案例：案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍耳鼻咽喉疾患与功能障碍ADRGs直接直接判断判断年龄年龄判断判断C.C.判断判断双重双重判断判断DA1大的头颈恶性肿瘤手术大的头颈恶性肿瘤手术DA2重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）DA3涎腺切除术涎腺切除术DA4除涎腺切除术外的唾液腺手术除涎腺切除术外的唾液腺手术DB5鼻成型术鼻成型术DE2口腔手术伴合并症与伴随病口腔手术伴合并症与伴随病DE4拔牙及修复拔牙及修复DF1除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术除头颅大手术

24、外的耳、鼻、咽、口手术DR1耳、鼻、咽、口恶性肿瘤耳、鼻、咽、口恶性肿瘤DS1中耳炎及上呼吸道感染中耳炎及上呼吸道感染临床专家判断临床专家判断33第33页，共74页。BJ-DRGs的命名及其含义的命名及其含义34第34页，共74页。35第35页，共74页。DRGs控制费用的优势36第36页，共74页。DRGs 小结 按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按DRGs付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的本质

25、上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的“产产品品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理。疗服务的评估和管理。37第37页，共74页。2009年8月份以后38第38页，共74页。39第39页，共74页。什么是临床路径？什么是临床路径？40第40页，共74页。临床路径概念临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指“由医疗、护理和相关专业的人员由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后在疾病诊断明确以后，针对

26、某个诊断或某种手术制定的具有针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性科学性（或合理（或合理性）和性）和时间顺序性时间顺序性（Timeliness）的）的患者照顾计划患者照顾计划”。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动检查、治疗、护理等活动标准化，标准化，确保患者在正确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。以期达到最佳治疗效果。41第41页，共74页。临床路径概念临床路径概念 诊疗流程：诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。从患者接

27、受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：诊疗流程标准化管理：在对在对现有现有诊疗流程进行诊疗流程进行重组重组的的基础基础上，参照上，参照循证医学循证医学、工、工业工程、质量管理等学科的业工程、质量管理等学科的研究成果研究成果，对，对与治疗结果与治疗结果密切相关密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的的管理模式管理模式。42第42页，共74页。工

28、业中的关键路径（Critical Path Method，CPM）n 表示出各项任务和所需的时间、相互关系n 用各种资源支援关键线路，以保证关键线路或工期按时或提前完工精华n 用最少的时间和资源来完成整个工程n 取得最佳的经济效益临床路径的产生及发展临床路径的产生及发展43第43页，共74页。CP的思想，源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到提高产品质量的目的。44第44页，共74页。新英格兰医疗中心（NEMC）按预定计划管理病人目的后来的clinical pathway,CPn 缩短平均住院日n 达到预期治疗效果n 节约费用由护理人员发起的管理式医疗由护理人员发起的管理式医疗45第

29、45页，共74页。临床路径的产生背景临床路径的产生背景20世纪80年代美国医疗费用急速上升，财政面临巨大压力以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(DRGs)医院结构和内部运作过程相应改变临床路径管理技术广泛引入医院成本控制成为 关键46第46页，共74页。传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异医疗质控甲治疗方案乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控病人n规范医疗服务规范医疗服务n提高医疗质量提高医疗质量n保证医疗安全保证医疗安全n控制医疗成本控制医疗成本n减少资源浪费减少资源浪费n获得最佳服务获得最佳服务医疗服务同质化47第47页，共74页。临床路径管理临床路径管

30、理是指针对一个病种，制定出是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。治疗、护理等医疗服务。48第48页，共74页。临床路径信息化管理49第49页，共74页。患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析诊断重点医嘱主要护理工作临床路径表单出院（一）临床路径的内容50第50页，共74页。51第51页，共74页。实施临床路径的意义52第52页，共74页。实施临床路径的价值 对主治医师而言设计出该疾

31、病的最佳治疗模式 对住院医师而言可为临床训练的教学指引 对护理人员而言可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务 对病患而言可得到一定质量的医疗可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。、降低并发症发生可能。53第53页，共74页。简单来说，简单来说，“临床路径是对患者治疗过程临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法进行管理的一种方法”，它包含四层含义：，它包含四层含义：1 1，疾病诊断明确；，疾病诊断明确；2 2，科学性；，科学性；3 3，时间顺序；，时间顺序；4 4，诊疗流程重组。，诊疗流程重组。54第54页，共74页。

32、1 1、社会人口的老龄化：、社会人口的老龄化：19991999年年2 2月月2020日我国日我国6060岁以上人群占总人口的比重达到了岁以上人群占总人口的比重达到了10%10%，使我国跨入，使我国跨入了人口老龄化国家的行列。截至了人口老龄化国家的行列。截至20152015年末，我国年末，我国6060岁及以上老年人口数量达到岁及以上老年人口数量达到2.22.2亿，居世界首位，占世界老年人口总量约亿，居世界首位，占世界老年人口总量约1/41/4。并且在近二、三十年里将处于老并且在近二、三十年里将处于老年人口的高速增长期。与发达国家实现工业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工年人口的高速增长期。与

33、发达国家实现工业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工业化任务尚未完成、有关体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种业化任务尚未完成、有关体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种“未富先老未富先老”给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战55第55页，共74页。2 2、疾病谱的改变：、疾病谱的改变：在在2020世纪初，威胁人类健康的世纪初，威胁人类健康的主要疾病，是急性和慢性传染病，以及营养不良性主要疾病，是急性和慢性传染病，以及营养不良性疾病，寄生虫病等，伴随着我国社会的发展和人民疾病，寄生虫病等

34、，伴随着我国社会的发展和人民生活水平的提高，以生活水平的提高，以恶性肿瘤、脑血管病、心脏恶性肿瘤、脑血管病、心脏病病等为代表的一批等为代表的一批“富贵病富贵病”已成为威胁居民健康已成为威胁居民健康的主要病种。与此同时，艾滋病、梅毒以及结核等传的主要病种。与此同时，艾滋病、梅毒以及结核等传染性疾病也呈现逐步增长的趋势。染性疾病也呈现逐步增长的趋势。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战56第56页，共74页。3 3、医学新技术的开展：、医学新技术的开展：医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人的诊医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人的诊断和治疗带来了方便，促进了医疗质量的提高。但与断和治疗

35、带来了方便，促进了医疗质量的提高。但与此同时，也带来了此同时，也带来了医疗费用医疗费用的快速增长。的快速增长。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战57第57页，共74页。4 4、居民健康意识的增强居民健康意识的增强：随着人民生活水平的提高和医学知识的普及，随着人民生活水平的提高和医学知识的普及，我国居民对于医疗服务量和服务层次的需求都有了我国居民对于医疗服务量和服务层次的需求都有了较大幅度地增长。较大幅度地增长。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战58第58页，共74页。5 5、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下 在我国卫生费用快速上涨的同时

36、，广大的农村地区在我国卫生费用快速上涨的同时，广大的农村地区人口以及城市贫困人口缺医少药的现象还很严重，解决人口以及城市贫困人口缺医少药的现象还很严重，解决这部分人群的医疗保障问题需要有比较多的卫生经费投这部分人群的医疗保障问题需要有比较多的卫生经费投入。入。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战59第59页，共74页。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战http:/ 费费 背背 景景61第61页，共74页。国家卫生计生委国家卫生计生委国家发展改革委国家发展改革委财政部财政部 人力资源社会保障部人力资源社会保障部国家中医药管理局国家中医药管理局2015年年10月月27日日62第6

37、2页，共74页。二、采取医疗费用控制综合措施二、采取医疗费用控制综合措施（一）规范医务人员诊疗行为。（一）规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理推行临床路径管理。（二）强化医疗机构内控制度。（二）强化医疗机构内控制度。力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。（三）严格控制公立医院规模。（三）严格控制公立医院规模。（四）降低药品耗材虚高价格。（四）降低药品耗材虚高价格。（五）推进医保支付方式改革。（五）推进医保支付方式改革。到2015年底，城市公立医院综合改革试点地区医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，实实施临床路径管理的病例数达到公立医

38、院出院病例数的施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%，实行按，实行按病种付费的病种不少于病种付费的病种不少于100个个。（六）转变公立医院补偿机制。（六）转变公立医院补偿机制。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到）总体下降到30%左右。左右。（七）构建分级诊疗体。（七）构建分级诊疗体。（八）实施全民健康促进和健康管理。（八）实施全民健康促进和健康管理。63第63页，共74页。通知公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病

39、种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。64第64页，共74页。通知明确，各地要按照“有激励、有约束”的原则制定各病种收费标准，原则上实行最高限价管理，并逐步建立收费标准动态调整机制。按病种收费包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，不得在病种费用之外向患者另行收费。具体标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，并参考既往实际发生费用等进行核定。65第65页，共74页。具体项目可在发改价格201768号文所列320项和国家卫生计生委公布的1010项临床路径中选择诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种，或已

40、经开展比较成熟的日间手术项目，也可根据当地实际自行确定。未入径或符合退出临床路径管理的病例仍实行按项目收费66第66页，共74页。67第67页，共74页。病种收费标准包含患者住院期间或日间病房所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、材料疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、材料等各项费用等各项费用。患者自愿选择超出本地区基本医保支付标准的床位费和超出测算标准的高值耗材可另行加收。同一

41、病种在不同等级医院的收费标准应按照医院等级保持合理价差。68第68页，共74页。卫计委制定了1000多种临床路径，今年已经在7000多家医疗机构实行，保证医疗质量的规范和标准。69第69页，共74页。三级综合医院平均住院日逐步降低到天以下，二级综合医院平均三级综合医院平均住院日逐步降低到天以下，二级综合医院平均住院日逐步降低到天以下住院日逐步降低到天以下。此外，陕西还将严控公立医院规模，除常住人口达到万以上新设行政区划以外，一般不再设置三级医院。到年底，陕西省公立医院医疗费用控制监到年底，陕西省公立医院医疗费用控制监测和考核机制将逐步建立，并将全省医疗费用增长幅度测和考核机制将逐步建立，并将全

42、省医疗费用增长幅度控制在以内。控制在以内。2016年12月15日70第70页，共74页。医疗机构应对思路医疗机构应对思路71第71页，共74页。小小 结结 医疗机构推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制（DRGs）等打下基础，通过规定治疗必需的药物规定治疗必需的药物、检查项目、检查项目和治疗手段治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理医疗质量管理向

43、科学化、规范化、专业化、精细化科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长控制医疗费用不合理增长”。72第72页，共74页。医院医疗质量的监管、合理有效的绩效管理、医院医疗质量的监管、合理有效的绩效管理、临床路径、单病临床路径、单病种管理种管理，适合新医保结算政策的付费方式等等都有赖于信息化，适合新医保结算政策的付费方式等等都有赖于信息化的支持，的支持，实行实行DRGS以后信息化的建设能够为医院带来效益以后信息化的建设能够为医院带来效益；医院技术的提高，也离不开医疗设备、设施的更新。医院管理医院技术的提高，也离不开医疗设备、设施的更新。医院管理水平的提高需要国家和社会的投入支持。水平的提高需要国家和社会的投入支持。73第73页，共74页。74第74页，共74页。