头晕眩晕诊断与治疗课件.ppt

1、头晕/眩晕诊断与治疗2022-7-23流行病学流行病学 欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 美国所有急诊眩晕症候群占25%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%眩晕是65岁以上人群就医的首位原因，且18%的患者因头晕而活动减少 流行病学调查，社区人群头晕的发生率21%-29%，每月有头晕发作51%，每日头晕35%你晕我也晕平衡三联系统前庭系统视觉系统本体感觉系统大脑功功 能能平衡和定向平衡和定向机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。2022-7-23平衡四联系统平衡四联系统前庭系统小脑系统视觉系统本体感觉系统

2、大脑2022-7-23生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡，主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并在大脑皮层的统一协调下共同完成。病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。2022-7-23平衡四联系统平衡四联系统单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外）病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉就诊。前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。前庭性眩晕前庭性眩晕前庭神经通路前庭神经通路2022-7-23前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑

3、（前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路眩晕的解剖学基础 前庭传导通路三个半规管壶腹嵴、椭圆囊三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊（和球囊（感受身体和头部的感受身体和头部的空间移动空间移动）桥脑尾端进入脑桥和桥脑尾端进入脑桥和延髓（延髓（前庭神经核群前庭神经核群）纤维小部分经过下脚纤维小部分经过下脚止于绒球及小结。止于绒球及小结。前前庭外侧核发出纤维构庭外侧核发出纤维构成前庭脊髓束，成前庭脊髓束，止于止于同侧前角细胞。同侧前

4、角细胞。功能功能调节躯体平衡调节躯体平衡内耳前庭神经双极细胞（内耳前庭神经双极细胞（一级神经元）一级神经元）内耳道内耳道前庭神经上核、内侧核、外侧核、前庭神经上核、内侧核、外侧核、下核（二级神经元）下核（二级神经元）前庭神经核纤维加入内前庭神经核纤维加入内侧纵束，与眼球运动神侧纵束，与眼球运动神经核和上部颈髓建立联经核和上部颈髓建立联系。系。调节眼球和颈肌反调节眼球和颈肌反射性活动。射性活动。内耳孔内耳孔中枢突组成前庭神经中枢突组成前庭神经和蜗神经和蜗神经头晕分类2022-7-23头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾

5、病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致症状症状概念性描述概念性描述临床意义临床意义（定位定位）姿势性症姿势性症状状 不稳不稳/方向性倾倒方向性倾倒/平衡性平衡性近乎跌倒近乎跌倒/平衡性跌倒平衡性跌倒 前庭前庭-眼动通路（眼动通路（VORVOR）及前庭）及前庭-脊脊髓通路（髓通路（VSRVSR）受损）受损 头晕头晕头重脚轻和摇晃不稳感，头重脚轻和摇

6、晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起变障碍所引起前庭前庭-视觉视觉症状症状 外在眩晕外在眩晕/视振荡视振荡/视滞后视滞后/视倾斜视倾斜/运动性视模糊运动性视模糊 前庭病变或视觉与前庭系统相互前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状作用所引起的视觉症状 眩晕眩晕自身或自身或/和外物按一定方向和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管统末

7、梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致和囊斑）所致头晕/眩晕概念性症状描述 2008、2015年巴拉尼协会分类委员会共同完成前庭神经症状的分类常见眩晕病因中枢性眩晕20%-30%周围性眩晕30%-50%精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30%原因不明性眩晕15%-25%2022-7-23主要病因主要病因眩眩晕晕头头晕晕前庭中枢性眩晕病因多样但均前庭中枢性眩晕病因多样但均少见少见，包括血管性、，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头

8、晕为状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一唯一表现表现慢性、持续性：慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）障碍）前庭周围性为主，其中前庭周围性为主，其中BPPV（约占（约占1/2）、）、前庭神经元炎（占约前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、血糖、药物副作用）染、发热、血糖、药物副作用）约占半数约占半数辅助检查很重要 ABCD2评分：A

9、（Age）大于60岁1分；B（Blood pressure140/90mmHg）急性评估时大于此数字1分；C（Clinicalfeartures）临床特征 单侧无力2分，没有无力表现但语言障碍1分；D（symptom Duration）脑缺血事件症状持续60min为2分，10-59min为1分，10min0分；D(Diabetes)糖尿病，有糖尿病的1分。前庭功能检查 ENG：定标试验；自发性眼震；凝视眼震；平稳跟踪试验；视动性眼震试验；位置性眼震；变位性眼震；旋转性眼震；冷热试验；固视抑制失败试验；冷热试验各参数分析。需要注意，影响眼震图因素较多，需要正确分析。PG（姿势图）VEMP（前庭诱

10、发肌源性电位检查）颈源；眼源前庭功能检查 诊室和床旁前庭功能检查（眩晕诊查基本功，不可以丢）：直立倾倒试验；过指试验；原地踏步试验；星状步迹试验；摇头试验；头脉冲试验；扭颈试验等等（便捷、有效，可惜的是做的人不多）眼球震颤检查（非常重要，有定位的重要意义。同样问题，检查者手法粗糙和简化，发现不了蛛丝马迹问题）BPPV诊断试验必不可少：水平半规管-水平滚转试验。垂直半规管-Hallpike和侧卧试验。关键点：在眼震图或Frenzel镜下记录;受试者半规管处于垂直位；在受累半规管平面内转动。要点：病史典型，第一次检查结果（-），应该重复检查；双侧均进行检查以免漏诊。上半规管单侧结石，检查时可见眩晕

11、及眼震，应予重视。DH悬头位VNG对前后半规管管石定位基本点：悬头位垂直眼震向上，坐起后反向向下-后半规管，反之前半规管。水平向左，坐起后反向向右-为右耳病变，反之为左耳。总结：悬头位垂直眼震-判定前后；水平眼震判定左右，坐起后眼震反向。眩晕分级 0级-无眩晕发作或以终止发作 级-发作中和发作后的日常生活均能自理 级-发作中的日常生活受限，发作后完全自理。级-发作过后大部分生活可自理 级-发作后大部分生活不能自理 级-发作后全部生活不能自理，且需人协助2022-7-23前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征（！）“椎基动脉供血不足(VBI)”卒中：小脑、脑干梗死、出血多发性硬化小脑病

12、变脑肿瘤药物源性其它少见原因2022-7-23其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕 药物性眩晕偏头痛性眩晕颈性眩晕癫痫性眩晕外伤后眩晕2022-7-23前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 BPPV（良性阵发性位置性眩晕）前庭神经元炎 Meniere病 迷路炎 听神经瘤 半规管感染 半规管进水 运动病（病因明确）淋巴周围瘘2022-7-23周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别周围性眩晕中枢性眩晕病变位置内耳迷路、前庭神经、前庭神经核小脑、脑干、大脑眩晕特点严重、发作性、病程短，多能明确描述，头部运动和睁眼加重较轻、持续性、病程长，多不能明确描述，头部运动和睁眼无明显加重位置性眼

13、震210秒潜伏期、短暂、较快适应无潜伏期、持续性、无适应听力检查多有异常和耳鸣多正常和无耳鸣脊髓反射多往前庭功能低下侧倾倒不稳定中枢症状体征无常有植物神经症状明显而严重多不明显或缺如 头晕/眩晕是常见病及多发病 完整的病史采集极为重要！是急诊最多见疾病（发病时患者高度恐惧），在诊断中我们的概念性问题没有及时更新，旧传统旧观念仍然束缚着我们（包括ICD10疾病名称、归档问题等等），我们随意起名，导致诊断混乱（应该高度关注）我们不可能把头晕和眩晕绝对的分开，它不符合实际。2022-7-23国内医生在诊治中存在的问题国内医生在诊治中存在的问题 诊断-缺乏理论依据 诊疗中常常被惯性思维拘泥于几个本来认

14、识就模糊的概念及疾病-颈交感型眩晕？针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高-眼震图、评分量表、血管评价系统 在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等（掌握操作手法的人太少）。老年患者-脑供血不足中年患者-颈椎病女性 梅尼埃综合症没有理由-血管性眩晕证候诊断-头晕/眩晕2022-7-23椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）头晕/眩晕后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）中国中国VBI定义（定义（60年代年代-）：（仅仅中国才有，

15、且无证据）（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态既非缺血又非正常的状态国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）年代）TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）X2006年中国后循环缺血的专家共识（盗用了VBI的名称，更改了定义）2022-7-23 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？TCD颈性眩晕或头晕有证据吗颈性眩晕或头晕有证据吗?X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？2022-7-23 大量的临床研究证明大量的临床研究证明骨质增生不易压迫到骨质增生不易压迫到椎动脉

16、，转颈后头晕椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非PCI，颈椎颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因 对对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。环缺血一致。绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的2022-7-23偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕25%的偏头痛患者有眩晕：的偏头痛患者有眩晕：眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天 不伴有听力问题不伴有听力问题 伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）治疗：等同于偏头痛治疗：等同于偏头痛2022-7-23 常见

17、的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕药物源性眩晕2022-7-23关于关于PCIPCI后循环后循环(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系统，主要供血又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。后循环缺血（后循环缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常见的缺血性脑）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血管病，约占缺血性卒中的20%。其主要病因是动脉

18、粥样硬化，颈其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生椎骨质增生仅是极罕见的情况仅是极罕见的情况。头晕和眩晕是头晕和眩晕是PCI的常见症状的常见症状基于以上认识国际上基于以上认识国际上已用已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念概念。2022-7-23绝大多数的绝大多数的PCI呈现为呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。症状或体征。症状：症状：头晕、眩晕头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢

19、体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等（综合征等（局灶体征局灶体征）。）。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCIPCI临床临床 良性阵发性位置性眩晕 benignparoxysmal posi tional vertigo,BPPV）为一种常见的外周性前庭疾病，也是最常见的眩晕发生原因。2015年，巴拉尼协会（Brny Society）前庭疾病分类委员会在Journal

20、 of Vestibular Research上发布了其共识性文件 BPPV诊断标准 理论上讲，3个半规管中每个半规管均可发生管石症或嵴帽结石症，这样每侧耳可出现6种BPPV亚型（不包括累及多个半规管的BPPV），除前半规管（AC）嵴帽结石症外，其他亚型已均通过眼震记录得到确定，而被包含在巴拉尼协会所制定的BPPV分类与诊断标准之中。在这一标准中，将BPPV分为两大类8种类型，第一类为已确立的4种较常见的BPPV亚型，第二类则为新近出现的或尚有争议的4种BP PV亚型，临床较少见，且与中枢性位置性眩晕鉴别相对困难。1.已确立的4种BPPV亚型 1）后半规管管石症（canalolithiasis

21、 of the posterior canal，pc-BPPV）：2）水平半规管管石症（canalolithiasis of the horizontal canal,hc-BPPV）：3）水平半规管嵴帽结石症（cupulolithiasis of thehorizontal canal,hc-BPPV-cu）：4）可能性BPPV（自发缓解）：2.新近出现的或尚有争议的4种BPPV亚型诊断标准1）前半规管管石症（canalolithiasis of the anteriorcanal,ac-BPPV）：由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。眩晕发作持续时间1 min。D

22、H试验（一侧或两侧）或仰卧正中头悬位（supine straight head-hanging position,SHH）试验可诱发出位置性眼震，眼震立即出现或有一至数秒的潜伏期，眼震主要成分为方向向下（颏侧）的垂直性眼震，持续时间1 min。需排除由其他疾患所致。2）后半规管嵴帽结石症（cupulolithiasis of theposterior canal,pc-BPPV-cu）：由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。半DH试验可诱发出位置性眼震，为混合性眼震，其中垂直性眼震朝向额侧，同时眼球上极朝下方患耳扭转，持续时间1 min。需排除由其它疾患所致。3）多半规

23、管管石症（lithiasis of multiple canals,mc-BPPV）：由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。眩晕发作持续时间1 min。DH试验和SRT中所呈现的位置性眼震与多个半规管管石症之眼震相符合。需排除由其他疾患所致。4）可疑性BPPV：表现有类似于上述某型BP PV的位置性眩晕发作，但差一项而未能满足其标准。需排除由其他疾患所致注释和评论1.BPPV患者除可表现为发作性位置性眩晕外，也可表现为持续时间较长的轻微不稳感，甚至在BP PV得到成功的复位治疗之后。2.BPPV 通常诱发位置性眩晕症状，但偶有患者可诉有位置性头晕症状。3.患者在眩晕发作

24、过程中还可主诉有周围环境旋转、不稳感和植物神经症状，如恶心、出汗和心跳过快。4.位置性眩晕或头晕应与直立性低血压症状相鉴别，后者仅在起立时出现，而非由其他位置变化所诱发。5.pc-BPPV（后）、hc-BPPV（水平）及可能性BPPV患者，眩晕发作不仅可由床上一些头部运动所诱发，且可由其他头部运动（如头部前屈或后仰运动）所诱发。6.患者可能会高估其单次眩晕发作的持续时间，发作后的轻微残余症状偶尔持续数分钟或数小时。眩晕发作可以被反复诱发，由此引发其他症状。然而，眩晕的持续时间一般不超过1 min，如果每次眩晕发作持续时间较长，则应考虑能系非典型性BPPV，或应考虑其他诊断。籍眼震记录而未观察到

25、位置性眼震的患者，或位置性眼震不典型但在复位治疗后其眼震消失的患者；BPPV被认为系多半规管受累所致但无法确定具体受累之半规管的患者；7.如果位置性眼震在复位治疗操作后立即消失，则进一步支持BPPV诊断。8.ac-BPPV（前半规管）相对少见，这可能与前半规管的空间位置及定向有关，在躺下和再次坐起后，耳石颗粒能较容易地离开前半规管。SHH（头居地平线平面之下）或DH试验（不管头部转向哪一侧）均可导致耳石颗粒在受累AC内的移动而诱发出位置性眼震。9.pc-BPPV-cu（后半规管顶结石）罕见报告，当患者在DH试验中其头位进一步后倾时，诱发出的位置性眼震可消失。“逆向（即患者于坐位头向患侧偏转45

26、，然后头部前屈90），可以显示出与“半DHT”中方向相反的眼震。，10.mc-BPPV（混合型）可能较常见在所有BPPV病例中可占到20%，mc-BPPV可能最常继发于头部外伤。11.可疑性BPPV可包括：伴有位置性眩晕但籍眼震记录而未观察到位置性眼震的患者，或位置性眼震不典型但在复位治疗后其眼震消失的患者；BPPV被认为系多半规管受累所致但无法确定具体受累之半规管的患者；同时表现有周围性和中枢性位置性眼震的患者。如果患者情况符合可能性BPPV（自发缓解）的诊断标准，则不要将之归为可疑性BPPV。12.有其他前庭疾病，或虽疑有某种前庭疾病但经适当的检诊之后将之排除，或某种前庭疾病是以合并症的形

27、式存在并能清楚地予以鉴别 良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positionalvertigo，BPPV)：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。8590的异位耳石发生于后半规管，515见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”。？尿酸过高？BPPV特点为：(1)发作性眩晕出现于头位变动过程中；(2)DixHallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在520/秒的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1 min之内、表现为“由弱渐强再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”极少部分BPPV属于“

28、嵴帽结石型”，与“管结石型”区别在于：前者Dix-Hallpike等检查时眼震无潜伏期、持续时间长。少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩晕，与“壶腹嵴耳石”症类似，需仔细询问病史、认真体检，必要时行神经影像检查。美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观BPPV”的诊断名称，但临床实践中确有为数不少患者，病史表现为典型的BPPV，但DixHaUpike等检查未诱发出眩晕和眼震，其原因可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关，只要排除了中枢性原因，就可试行Epley或Seraont手法复位治疗。诊断依据：(1)眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1 min之内，无耳蜗受损症状。(2)

29、没有神经系统阳性体征。DixHallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。2022-7-23前庭神经元炎前庭神经元炎 急性发病,病前有病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验)2022-7-23 梅尼埃病梅尼埃病突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展妊娠妇女易患2022-7-23其它头晕相关疾病2022-7-23精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、

30、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。全身疾病性头晕：自身不稳感血液病(白血病贫血等)内分泌病(低血糖、甲减或甲状腺功能亢进进等)心脏疾病，射血减少，低血压性各种原因的体液离子、酸碱平衡紊乱眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)眩晕治疗流程眩晕眩晕发作期发作期间歇期间歇期一般处理一般处理药物治疗药物治疗病因治疗病因治疗寻找病因寻找病因康复治疗康复治疗预防发作预防发作防止跌倒防止跌倒避免刺激避免刺激限制水盐限制水盐良性体位良性体位镇静对症治疗镇静对症治疗微循环改善剂微循环改善剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物脱水利尿剂等脱水利尿剂等营养代谢药物营养代谢药物病因明确的病因明确的对因治疗，对因治疗，手术、手法手术、手法复位、抗感复位、抗感染染理疗理疗体疗体疗平衡功能训平衡功能训练练避免诱因避免诱因药物预防药物预防中医中药中医中药