药物治疗相关问题及FDA课件.ppt

1、u病因学基础：遗传素质、环境因素关系密病因学基础：遗传素质、环境因素关系密切切u药物治疗的地位：重要，但在必要时使用药物治疗的地位：重要，但在必要时使用儿童精神障碍儿童精神障碍 内科疾病内科疾病儿童精神障碍儿童精神障碍 成人精神障碍成人精神障碍对症处理和辅助治疗对症处理和辅助治疗u儿童精神药理发展：儿童精神药理发展：=6(=6岁岁)可用于儿童青少年强迫障碍可用于儿童青少年强迫障碍青少年剂量与成人接近青少年剂量与成人接近,12,12岁以下儿童剂量稍岁以下儿童剂量稍低于成人量低于成人量u 20072007年年5 5月，美国月，美国FDAFDA发布了有关成年人使用抗抑发布了有关成年人使用抗抑郁药的风

2、险评估结果郁药的风险评估结果l 抗抑郁药引起的自杀风险在不同年龄段存在差异：抗抑郁药引起的自杀风险在不同年龄段存在差异：18182424岁人群抗抑郁药组自杀风险高于安慰剂组岁人群抗抑郁药组自杀风险高于安慰剂组2424岁以上人群抗抑郁药组自杀风险与安慰剂组无显著岁以上人群抗抑郁药组自杀风险与安慰剂组无显著差异差异6565岁以上人群抗抑郁药组自杀风险低于安慰剂组。岁以上人群抗抑郁药组自杀风险低于安慰剂组。u2007年5月，FDA修改警告：抗抑郁药抗抑郁药可能增加可能增加儿童、青少年及儿童、青少年及2525岁以岁以下成年人下成年人自杀的风险自杀的风险(包括自杀观念和自杀包括自杀观念和自杀行为行为)尤

3、其是在治疗初期以及增加用药剂量期间。尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间。提醒医护人员、患者家属及看护人应加强提醒医护人员、患者家属及看护人应加强对患者日常行为的监测，在医生的指导下对患者日常行为的监测，在医生的指导下正确使用此类药品。正确使用此类药品。nFDAFDA也对原先抗抑郁药包装盒上的警告进行也对原先抗抑郁药包装盒上的警告进行了修正了修正n变为变为“儿童和青少年的短期研究表明，抗儿童和青少年的短期研究表明，抗抑郁药可能会导致自杀意念和自杀行为危抑郁药可能会导致自杀意念和自杀行为危险性的增加险性的增加”，而不是，而不是“药物会引起自杀药物会引起自杀行为行为”April 2006 Apri

4、l 2006 儿童强迫症：儿童强迫症：FDAFDA批准批准3 3种种u舍曲林：舍曲林：=6=6岁的儿童强迫症岁的儿童强迫症尽管儿童代谢较快，为避免产生过高血药浓度，对儿尽管儿童代谢较快，为避免产生过高血药浓度，对儿童患者建议使用较低剂量，尤其是童患者建议使用较低剂量，尤其是6-126-12岁体重较轻的岁体重较轻的儿童。儿童。u氟西汀胶囊氟西汀胶囊u儿童期：儿童期：=7=7岁的儿童强迫症。岁的儿童强迫症。u氟伏沙明：氟伏沙明：=8=8岁的儿童强迫症岁的儿童强迫症u咪达唑仑咪达唑仑FDAFDA：用于儿童患者的镇静：用于儿童患者的镇静药代学：与成人接近药代学：与成人接近u氟马西尼（氟马西尼（Flum

5、azenilFlumazenil，商品名：易安醒，商品名：易安醒AnexateAnexate）对儿童患者使用苯二氮卓类药物后出现的过分对儿童患者使用苯二氮卓类药物后出现的过分镇静有帮助意识复苏的作用镇静有帮助意识复苏的作用u哌甲酯（哌甲酯（methylphenidatemethylphenidate）短效短效(利他林利他林ritalinritalin ，MethylinMethylin*)中效中效*(利他林利他林SRSR、MetadateMetadate ER ER、MethylinMethylin ER)ER)长效长效(专注达、专注达、MetadateMetadate CD CD*、利他林、

6、利他林LALA*)哌甲酯控释片哌甲酯控释片(专注达）专注达）FDAFDA：6 6岁岁-17-17岁岁ADHDADHD和成人和成人ADHDADHD 中枢兴奋剂仅限于中枢兴奋剂仅限于6 6岁以上患者使用岁以上患者使用*指中国目前尚未引进上市的药物指中国目前尚未引进上市的药物u安非他明（苯丙胺）安非他明（苯丙胺）u短效短效(Dexedrine(Dexedrine、DextrostatDextrostat)*u中效中效(AdderalAdderal、缓释、缓释DxedrineDxedrine)：3-123-12岁儿岁儿童童ADHDADHD、发作性睡病、发作性睡病u长效长效(AdderallAddera

7、ll-XR)-XR)：6-17 6-17岁儿童及成人岁儿童及成人ADHDADHDuLisdexamfetamineLisdexamfetamine右旋安非他明的前体物右旋安非他明的前体物 Vyvanse Vyvanse 6 6岁岁-12-12岁的岁的ADHDADHD儿童和成人儿童和成人ADHDADHDu严重严重ADHDADHD患者采用精神兴奋剂治疗，轻度病例首患者采用精神兴奋剂治疗，轻度病例首选心理治疗，如无效则用兴奋剂治疗。选心理治疗，如无效则用兴奋剂治疗。u疗前应体检、实验室和行为检查，服药过程定期疗前应体检、实验室和行为检查，服药过程定期服查、监控不良反应，评估疗效。服查、监控不良反应，

8、评估疗效。u对原发性品行障碍，不建议用精神兴奋剂，因有对原发性品行障碍，不建议用精神兴奋剂，因有成瘾危险。成瘾危险。u建议夜晚摄取高热量食物，以抵消兴奋剂引起食建议夜晚摄取高热量食物，以抵消兴奋剂引起食欲缺乏和生长发育迟缓的反应欲缺乏和生长发育迟缓的反应u“药物休假药物休假”服药方法引起争议服药方法引起争议u托莫西汀托莫西汀6 6岁以上儿童岁以上儿童ADHDADHD和成人和成人ADHDADHD对多动、冲动和注意缺陷等对多动、冲动和注意缺陷等ADHDADHD核心症状均有效，疗核心症状均有效，疗效与中枢兴奋剂相当，效与中枢兴奋剂相当，可用于严重可用于严重ADHDADHD患儿的治疗；患儿的治疗；每天

9、给药每天给药1 1次，疗效可持续次，疗效可持续24 h24 h，全天症状都能得到缓，全天症状都能得到缓解；如果两次，建议早晚各一次。解；如果两次，建议早晚各一次。起效时间比中枢兴奋剂缓慢，一般要在开始用药后数起效时间比中枢兴奋剂缓慢，一般要在开始用药后数周才能达到最佳疗效，因此不适用于需要急性治疗的周才能达到最佳疗效，因此不适用于需要急性治疗的ADHDADHD患者；患者；长期服用，无成瘾性。长期服用，无成瘾性。u可乐定可乐定0.1mg/0.2mg0.1mg/0.2mg缓释片缓释片(Kapvay,shionogiKapvay,shionogi Inc)Inc)单单用或联合使用治疗用或联合使用治疗

10、6-176-17岁的岁的ADHDADHD的患者的患者每日两次每日两次睡前服用单片睡前服用单片0.1mg0.1mg片剂为起始剂量片剂为起始剂量,每周以每周以0.1mg/d0.1mg/d向上递增向上递增,直到达到所需疗效剂量直到达到所需疗效剂量(最最大剂量大剂量0.4mg/d)0.4mg/d)副反应副反应:低血压低血压/心动过缓心动过缓嗜睡嗜睡/镇静镇静u胍法新胍法新(GuanfacineGuanfacine):):中枢性中枢性a a2 2受体激动剂受体激动剂缓释片缓释片(intunivintuniv)用于用于6-176-17岁儿童青少年岁儿童青少年ADHDADHD口服后口服后2 2小时起效小时起

11、效,较托莫西汀短较托莫西汀短,而持续作用而持续作用较可乐定长较可乐定长,可达可达3636小时小时,最大作用约在最大作用约在6 6小时小时,降压作用较可乐定弱降压作用较可乐定弱每日服用一次每日服用一次规格规格:1mg/2mg/3mg/4mg:1mg/2mg/3mg/4mg与前额皮质与前额皮质(参与计划参与计划 注意力调整和行为抑制注意力调整和行为抑制的区域的区域)l可乐定缓释剂可乐定缓释剂0.1mg/0.2mg0.1mg/0.2mg剂型被剂型被FDAFDA批准用于抽动障碍患者批准用于抽动障碍患者l氟哌啶醇氟哌啶醇Tourettes syndromeTourettes syndrome中的抽动和发

12、声抽动中的抽动和发声抽动（口服或肌注）（口服或肌注）l20042004年年3 3月，美国食品与药物管理局月，美国食品与药物管理局（FDAFDA）就儿童和成年患者使用的新型）就儿童和成年患者使用的新型抗抑郁症药（安非他酮抗抑郁症药（安非他酮,西酞普兰西酞普兰,氟氟西汀西汀,度洛西汀，氟伏沙明度洛西汀，氟伏沙明,米氮平米氮平,奈法唑酮奈法唑酮,帕罗西汀帕罗西汀,舍曲林舍曲林,艾司西艾司西酞普兰以及文拉法辛）酞普兰以及文拉法辛）会导致会导致抑郁症自抑郁症自杀风险增加的问题发布了公众健康警告。杀风险增加的问题发布了公众健康警告。从药品说明书中来看从药品说明书中来看对儿童期精神障碍患者用药的特别说明对儿

13、童期精神障碍患者用药的特别说明u氟哌啶醇：儿童慎用。儿童和青少年更易氟哌啶醇：儿童慎用。儿童和青少年更易发生急性肌张力障碍。发生急性肌张力障碍。u舒必利：舒必利：1515岁以下儿童不推荐使用岁以下儿童不推荐使用,14,14岁及岁及以上儿童以上儿童35 mg/kg/d35 mg/kg/du氯氮平：氯氮平：1212岁以下儿童不宜使用岁以下儿童不宜使用u奋乃静：奋乃静：1212岁以下儿童用量尚未确定岁以下儿童用量尚未确定u氯丙嗪：氯丙嗪：6 6岁以下儿童慎用，岁以下儿童慎用，6 6岁以上儿童岁以上儿童酌情减量酌情减量u三氟拉嗪三氟拉嗪不推荐用于不推荐用于6 6岁以下儿童岁以下儿童口服：最初口服：最初

14、1mg,1mg,逐渐增量，最大逐渐增量，最大15mg/d15mg/d，除非，除非年龄大的儿童症状又非常严重时超过最大量年龄大的儿童症状又非常严重时超过最大量肌注：肌注：1mg im Qd/bid1mg im Qd/bidu高抗素（氯噻吨）高抗素（氯噻吨）1818岁以下儿童安全性和有效性未建立岁以下儿童安全性和有效性未建立有研究支持可减少儿童在受精神受刺激后的攻有研究支持可减少儿童在受精神受刺激后的攻击行为击行为u利培酮：对于利培酮：对于1515岁以下儿童尚缺乏足够的岁以下儿童尚缺乏足够的 临床经验。临床经验。u利培酮口服液：同上利培酮口服液：同上u芮达：芮达：1818岁以下人群安全性和有效性尚

15、未岁以下人群安全性和有效性尚未 明确明确u奎硫平：对于儿童和青少年的安全性和有效性奎硫平：对于儿童和青少年的安全性和有效性 尚未进行评价尚未进行评价,不推荐用于不推荐用于1818岁以下人群岁以下人群u奥氮平：尚无奥氮平：尚无1818岁以下人群中的研究情况岁以下人群中的研究情况,但经常但经常用于用于1818岁以下人群岁以下人群u氯米帕明氯米帕明:三环类三环类,NE,5-HT,NE,5-HT适应症适应症:抑郁症、强迫症、恐怖症抑郁症、强迫症、恐怖症副反应副反应:抗胆碱能副反应抗胆碱能副反应年龄规定：年龄规定：6 6岁以下儿童禁用，岁以下儿童禁用，6 6岁以上儿童酌岁以上儿童酌情减量使用。情减量使用

16、。u阿米替林阿米替林不推荐不推荐1212岁以下儿童使用岁以下儿童使用如果使用如果使用,起始剂量起始剂量50mg/d,50mg/d,逐渐增至于逐渐增至于100 100 mg/dmg/du马普替林马普替林不推荐不推荐1818岁以下儿童使用岁以下儿童使用如果使用剂量不超过如果使用剂量不超过75mg/d75mg/d氟西汀胶囊氟西汀胶囊 长长t t1/21/2u适应症：用于成人口服。适应症：用于成人口服。u儿童期：尚无儿童服用氟西汀胶囊安全性和有效儿童期：尚无儿童服用氟西汀胶囊安全性和有效性的数据，不提倡儿童服用性的数据，不提倡儿童服用u注意氟西汀需停药注意氟西汀需停药5 5周才能换用周才能换用MAOI

17、SMAOIS，其它，其它SSRISSSRIS需需2 2周。周。u撤药症状：消除半衰期撤药症状：消除半衰期4 4到到5 5天，停药时有撤药症天，停药时有撤药症状的出现，尽管不是由于依赖性引起，一般症状状的出现，尽管不是由于依赖性引起，一般症状包括头昏、头晕、恶心、焦虑包括头昏、头晕、恶心、焦虑u舍曲林：尽管儿童患者对其代谢较快，为了避免产舍曲林：尽管儿童患者对其代谢较快，为了避免产生过高的血药浓度，对儿童患者建议使用较低剂量，生过高的血药浓度，对儿童患者建议使用较低剂量，尤其是尤其是6-126-12岁体重较轻的儿童。岁体重较轻的儿童。6-126-12岁：岁：25mg/25mg/日开始日开始131

18、3岁以上：按成人剂量岁以上：按成人剂量长期食用安全，对儿童生长发育的影响还无详细研长期食用安全，对儿童生长发育的影响还无详细研究究u研究：左洛复治疗研究：左洛复治疗6-176-17岁病人的药代动力学特点和成岁病人的药代动力学特点和成年人相似年人相似（Alderman et al.1998Alderman et al.1998）u氟伏沙明：本品不推荐给氟伏沙明：本品不推荐给8 8岁以下儿童使用。岁以下儿童使用。u氢溴酸西酞普兰（喜普妙）氢溴酸西酞普兰（喜普妙）儿童临床经验不详。儿童临床经验不详。未被批准用于儿童，但初步数据支持在治疗儿童青少未被批准用于儿童，但初步数据支持在治疗儿童青少年抑郁和强

19、迫的安全性和有效性年抑郁和强迫的安全性和有效性u帕罗西汀帕罗西汀对儿童的疗效及安全性数据尚不完善，故不推荐儿童对儿童的疗效及安全性数据尚不完善，故不推荐儿童使用使用但初步数据支持在治疗儿童青少年抑郁、强迫和社交但初步数据支持在治疗儿童青少年抑郁、强迫和社交恐怖的安全性和有效性恐怖的安全性和有效性 文拉法辛、米氮平、奈发唑酮和曲唑酮等这些药文拉法辛、米氮平、奈发唑酮和曲唑酮等这些药物物FDAFDA没有批准在儿童少年中使用没有批准在儿童少年中使用u文拉法新缓释胶囊（怡诺思）：没有儿童期说明文拉法新缓释胶囊（怡诺思）：没有儿童期说明u文拉法新胶囊：儿童期用药慎用文拉法新胶囊：儿童期用药慎用注明：前期

20、数据显示治疗儿童青少年焦虑抑郁及注明：前期数据显示治疗儿童青少年焦虑抑郁及ADHDADHD有效有效u达体朗（噻萘普汀）：未满达体朗（噻萘普汀）：未满1515岁以下的禁用岁以下的禁用,但成但成功用于功用于儿童哮喘症状儿童哮喘症状u米氮平：由于儿童服用的安全性和有效性的数据米氮平：由于儿童服用的安全性和有效性的数据尚缺乏，不建议儿童服用尚缺乏，不建议儿童服用u曲唑酮曲唑酮儿童用药：对于儿童用药：对于1818岁以下患者，有效性和岁以下患者，有效性和安全性尚未确定，故不推荐使用。安全性尚未确定，故不推荐使用。注明：但临床上已被成功用于儿童行为障注明：但临床上已被成功用于儿童行为障碍、夜惊及抑郁障碍碍、

21、夜惊及抑郁障碍u路优态（圣路优态（圣约翰草提取物）：缺乏儿童中约翰草提取物）：缺乏儿童中应用的足够资料，所以应用的足够资料，所以1212岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。u劳拉西泮：劳拉西泮：1212岁以下儿童的有效性和安全岁以下儿童的有效性和安全性尚未建立。性尚未建立。u三唑仑：幼儿三唑仑：幼儿CNSCNS对本药异常敏感对本药异常敏感u阿普唑仑：阿普唑仑：1818岁以下儿童，用量尚未有具岁以下儿童，用量尚未有具体规定。体规定。u丁螺环酮：儿童禁用丁螺环酮：儿童禁用u氯硝安定：氯硝安定：儿童青少年焦虑：应低剂量，密切监测、长期儿童青少年焦虑：应低剂量，密切监测、长期效应不清楚效应不清楚儿童青少年

22、惊恐发作：安全性和有效性未确立儿童青少年惊恐发作：安全性和有效性未确立癫痫癫痫1010岁以上儿童或儿童体重在岁以上儿童或儿童体重在30 kg30 kg以上以上 0.010.03 mg/kg/day;maximum dose 0.05 0.010.03 mg/kg/day;maximum dose 0.05 mg/kg/daymg/kg/day，一天两次或三次，一天两次或三次u唑吡坦唑吡坦(思诺思思诺思/乐坦乐坦)儿童安全性和有效性未建立儿童安全性和有效性未建立对人体的长期效应尚不清楚对人体的长期效应尚不清楚u碳酸锂：碳酸锂：1212岁以下儿童禁用，岁以下儿童禁用，1212岁以上儿童从小岁以上儿

23、童从小剂量开始，根据血锂浓度缓慢增加剂量。剂量开始，根据血锂浓度缓慢增加剂量。u丙戊酸钠：丙戊酸钠：不推荐用于不推荐用于1010岁以下双向情感障碍患者，除非专家建岁以下双向情感障碍患者，除非专家建议或其他治疗目的下使用议或其他治疗目的下使用2 2岁以下儿童肝毒性更明显，对该药的清除能力下降岁以下儿童肝毒性更明显，对该药的清除能力下降应注意本品可蓄积在发育的骨骼内应注意本品可蓄积在发育的骨骼内开始使用的前开始使用的前6 6个月注意监测肝功能个月注意监测肝功能若使用：用量按体重计（若使用：用量按体重计（15mg/kg)15mg/kg)与成人与成人(10mg/kg)(10mg/kg)接接近近.u拉莫

24、三嗪拉莫三嗪2 2岁以上儿童的部分性癫痫发作岁以上儿童的部分性癫痫发作u奥卡西平奥卡西平:416416岁儿童的部分性癫痫发作的单一治疗或作为其他岁儿童的部分性癫痫发作的单一治疗或作为其他用药的辅助治疗用药的辅助治疗u托吡酯托吡酯 2 2岁岁-16-16岁儿童的部分性癫痫发作岁儿童的部分性癫痫发作2 2岁岁-16-16岁儿童的强直阵挛发作岁儿童的强直阵挛发作2 2岁以上儿童癫痫伴发的岁以上儿童癫痫伴发的Lennox-Lennox-GastautGastaut综合征综合征u左乙拉西坦左乙拉西坦 青年型肌阵挛性癫痫青年型肌阵挛性癫痫肌阵挛性癫痫发作肌阵挛性癫痫发作6 6岁以上的特发性全身性癫痫的联合

25、治疗岁以上的特发性全身性癫痫的联合治疗 u氯米帕明氯米帕明:三环类三环类,NE,5-HT,NE,5-HT适应症适应症:抑郁症、强迫症、恐怖症抑郁症、强迫症、恐怖症副反应副反应:抗胆碱能副反应抗胆碱能副反应年龄规定：年龄规定：6 6岁以下儿童禁用，岁以下儿童禁用，6 6岁以上儿童酌岁以上儿童酌情减量使用。不推荐用于情减量使用。不推荐用于1010岁以下儿童岁以下儿童.儿童强迫症有效儿童强迫症有效儿童青少年用量最大：儿童青少年用量最大：100mg/d100mg/du可乐定可乐定1212岁以下人群安全性和有效性尚未明确岁以下人群安全性和有效性尚未明确FDAFDA适应证：高血压适应证：高血压最新适应证最新适应证:抽动障碍抽动障碍u胍法新胍法新 FDAFDA适应证：高血压适应证：高血压FDAFDA适应证适应证:抽动和多动抽动和多动u无无FDAFDA、SFDASFDA适应证适应证u与药物说明书冲突：年龄、剂量、适应证与药物说明书冲突：年龄、剂量、适应证u用药的理由：哪种更充分用药的理由：哪种更充分专家经验？：中医师承专家经验？：中医师承RCTRCT文章支持？文章支持？教科书的信息？教科书的信息？循证结果：循证结果：MetaMeta分析分析/review/review自己的经验自己的经验