临床规培-抗生素的选用课件(PPT 169页).pptx

1、医学资料1常用抗生素特点及使用临床医师规范化培训第1页，共169页。医学资料2v为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等知识的认识水平，避免和减少感染性疾病救知识的认识水平，避免和减少感染性疾病救治中滥用抗菌药物，培训是安全用药的重要治中滥用抗菌药物，培训是安全用药的重要一环，所以就有了大家在一起共同学习、共一环，所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的机会。同提高的机会。第2页，共169页。医学资料3抗菌药物的应用现状v19401940年青霉素首次应用于临床年青霉素首次应用于临床,开创了抗生素开创了抗生素世纪，新型抗菌药物品种不断问世，使人类与世纪，新型抗

2、菌药物品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩v抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死死v在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各种途径逃避抗菌药物的作用而产生耐药，耐药种途径逃避抗菌药物的作用而产生耐药，耐药导致病死率增加和医疗资源浪费使医药界面临导致病死率增加和医疗资源浪费使医药界面临严重挑战严重挑战第3页，共169页。医学资料4v就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为就全国而言，治疗性用

3、药的滥用比例约为40%40%，而预防性用药的滥用比例却高达，而预防性用药的滥用比例却高达50%50%，至少，至少50%50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。的住院病人抗生素的使用是不合理的。v不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致:ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加 诱导细菌耐药性诱导细菌耐药性:第4页，共169页。医学资料5存在的主要问题 （1 1）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用抗生素。）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用抗生素。（2 2）盲目首选昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有效的抗生）盲目首选

4、昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有效的抗生素。素。（3 3）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用过早，术后）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用过早，术后停药过晚。停药过晚。（4 4）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法不妥，）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法不妥，疗程过长。疗程过长。（5 5）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。（6 6）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生素。）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生素。（7 7）忽视抗生素可能出现的不良反应。）忽视抗生素可能出现的不

5、良反应。（8 8）忽视特殊人群的药物选择和应用。）忽视特殊人群的药物选择和应用。第5页，共169页。医学资料6后果 浪费了金钱浪费了金钱;产生了不良反应；产生了不良反应；出现了耐药性；出现了耐药性；增加了病人在医院内感染的危险性；增加了病人在医院内感染的危险性；损伤了人体免疫功能；损伤了人体免疫功能；延长了病程，影响了病人的治愈，甚至导致病延长了病程，影响了病人的治愈，甚至导致病 人死亡。人死亡。第6页，共169页。医学资料7耐 药 性v细菌耐药性已成为全球性问题，细菌耐药性已成为全球性问题，v耐药的速度越来越快，耐药的速度越来越快，v耐药的程度越来越重，耐药的程度越来越重，v耐药的细菌越来越

6、多，耐药的细菌越来越多，v耐药的频率越来越高，耐药的频率越来越高，v耐药造成的后果越来越棘手，耐药造成的后果越来越棘手，v耐药造成的负担越来越不堪承受。耐药造成的负担越来越不堪承受。第7页，共169页。医学资料8应特别注意 耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCNMRSCN）、）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、）、耐青霉素的肺炎球菌（耐青霉素的肺炎球菌（PRSPPRSP）、）、耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）、）、

7、耐氨基苷类肠球菌（耐氨基苷类肠球菌（HLARHLAR）、）、耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）、）、产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的）的G G（一）（一）菌、菌、产生产生-内酰胺酶（内酰胺酶（AMPCAMPC酶）的酶）的G G（一）（一）菌、菌、耐氟康唑的念珠菌、耐氟康唑的念珠菌、超级细菌（超级细菌（NDM-1NDM-1带有金属带有金属-内酰胺酶内酰胺酶）等。）等。第8页，共169页。医学资料9结果 使用抗生素档次越来越高，使用抗生素档次越来越高，剂量越来越大，剂量越来越大，疗程越来越长，疗程越来越长，用法越来越乱，用法越来越乱，疗效越来越差。

8、疗效越来越差。第9页，共169页。医学资料10要走出抗生素使用误区v抗生素可以预防感染；抗生素可以预防感染；v抗生素可以外用；抗生素可以外用；v新的抗生素比老的抗生素好；新的抗生素比老的抗生素好；v对抗生素期望值过高；对抗生素期望值过高；v不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；重视用药经验，而忽视判断致病菌种类；重视用药经验，而忽视判断致病菌种类；v只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；不论患者具体的生理和病理状况，千篇一律地不论患者具体的生理和病理状况，千篇一律地选用抗菌药。选用抗菌药。第10页，共169页。

9、医学资料11用药的正确原则v1 1、正确的病人、正确的病人v2 2、正确的药物、正确的药物v3 3、正确的剂量、正确的剂量v4 4、正确的给药途径、正确的给药途径v5 5、正确的时间、正确的时间第11页，共169页。医学资料12合理用药建议之一：v1 1、经验用药应规范。、经验用药应规范。v2 2、经验用药的基础是循证医学。、经验用药的基础是循证医学。v3 3、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。v4 4、有了病原学结果改目标性用药。、有了病原学结果改目标性用药。v循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病循证医学：有目的正确地运用现有最好

10、的科学依据来指导对每位病人的治疗。人的治疗。v三大要素组成：三大要素组成：v即收集最新、最好的科学研究依据。即收集最新、最好的科学研究依据。v熟练的临床经验。熟练的临床经验。v就诊病人的特殊情况。就诊病人的特殊情况。第12页，共169页。医学资料13合理用药建议之二：v1 1、可用口服就不用静脉给药。、可用口服就不用静脉给药。v2 2、可以单用就不用联合用药。、可以单用就不用联合用药。v3 3、避免同一类药物多种联合。、避免同一类药物多种联合。v4 4、避免同一类药物之间换药。、避免同一类药物之间换药。v5 5、避免无指征地使用高档药。、避免无指征地使用高档药。第13页，共169页。医学资料1

11、4合理用药建议之三：v1 1注意各类抗菌药物的适应症和注意事项注意各类抗菌药物的适应症和注意事项.v2 2抗感染药物临床应用注意的问题：抗感染药物临床应用注意的问题：1 1）序贯疗法。）序贯疗法。2 2）时间差攻击疗法。）时间差攻击疗法。3 3）周期性更换疗法。）周期性更换疗法。4 4）降阶梯疗法。）降阶梯疗法。5 5）策略性换药。）策略性换药。6 6）外科手术预防用药。）外科手术预防用药。7 7）特殊病理、生理状况患者用药。）特殊病理、生理状况患者用药。8 8）-内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。9 9）关注）关注-内酰胺类抗生素的过敏反应。内酰胺类抗生素的过敏

12、反应。1010）注意抗菌药物的联合应用。）注意抗菌药物的联合应用。第14页，共169页。医学资料15抗菌药物的临床应用抗菌药物应用目的抗菌药物应用目的治疗、预防治疗、预防抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择经验性经验性目标性目标性抗菌药物使用方法抗菌药物使用方法局部、全身（口服、肌注、静脉）局部、全身（口服、肌注、静脉）单独使用、联合使用单独使用、联合使用疗程疗程特殊人群中的应用特殊人群中的应用抗菌药物的治疗策略抗菌药物的治疗策略升阶梯、降阶梯、序贯治疗升阶梯、降阶梯、序贯治疗第15页，共169页。医学资料16怎样界定应用“合理”有适应证（感染性疾病）；有适应证（感染性疾病）；v病原学依据和药敏结

13、果；病原学依据和药敏结果；v经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，这些经验都是以后经病原学证经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；实的诊断为依据；v在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与药效学的特点；在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与药效学的特点；v充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；v尽量避免不良反应；尽量避免不良反应；v预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑

14、到以上上4 4、5 5、6 6点），点），有考核效果的客观指标；有考核效果的客观指标；v治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因第16页，共169页。医学资料17合理应用抗菌药物的三个要素v临床微生物学临床微生物学v抗菌药物抗菌药物v机体生理机体生理病理病理免疫状态免疫状态第17页，共169页。医学资料18何种致病菌感染-CAP病原分布v肺炎链球菌肺炎链球菌20-60%20-60%v流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5-10%5-10%v金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3-5%3-5%v军团菌属军团菌属4-8%4-8%v

15、肺炎支原体肺炎支原体1-6%1-6%v肺炎衣原体肺炎衣原体4-6%4-6%v病毒病毒2-15%2-15%其他其他3-10%3-10%第18页，共169页。医学资料19何种致病菌感染-中华医学会呼吸病学会COPD推荐治疗方案v组别组别 病原微生物病原微生物 抗生素抗生素I级及级及级级 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素青霉素内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂COPD急性加急性加 肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎链球菌卡他莫拉菌大环内酯类第大环内酯类第1/2代头孢菌素代头孢菌素v 多西环素左氧氟沙星等，一般可口服多西环素左氧氟沙星等，一般可口服v v 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌v 肺炎链球菌肺炎链球菌 -内酰胺类酶

16、抑制剂内酰胺类酶抑制剂级及级及级级 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 第第2/3代头孢菌素代头孢菌素COPD急性加重急性加重 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌 大肠杆菌大肠杆菌 感染危险因素感染危险因素 肠杆菌属肠杆菌属 级及级及级级COPD急性加重急性加重 以上细菌及以上细菌及 第第 3代头孢菌素代头孢菌素有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 亚胺培南、美罗培南等，亚胺培南、美罗培南等，v感染危险因感染危险因 也可联合用氨基糖苷也可联合用氨基糖苷v 氟喹诺酮类氟喹诺酮类第19页，共169页。医学资料20老年人的生理特点及用药注意点v（1）老年

17、人的生理特点：老年人的生理特点：v 脂肪增多脂肪增多水份减少水份减少v 血浆白蛋白水平降低血浆白蛋白水平降低v 心输出量减少、肝血流量减少心输出量减少、肝血流量减少v 肾脏萎缩肾脏萎缩肾功能减退肾功能减退v（2 2）老年人应用抗菌药物的注意点：）老年人应用抗菌药物的注意点：v 选用杀菌剂：选用杀菌剂：-内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素v 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病v 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类第20页，共169页。医学资料21新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏

18、体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全肾功能发育不全（2 2）新生儿应用抗菌药物的注意点：）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氨基糖苷类等尽量避免使用氨基糖苷类等 禁用氟喹诺酮类禁用氟喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药第21页，共169页。医学资料22感染性疾病的经验性治疗v 经验性用药经验性用药v经验性换药经验性换药第22页，共169页。医学资料23感染性疾病治疗的二种分类u感染部位明确感染部

19、位明确,有明确的临床诊断有明确的临床诊断 (1)(1)有细菌学诊断有细菌学诊断,并有药敏试验结果并有药敏试验结果,按药敏结果选择按药敏结果选择;进行进行目目标治疗标治疗.(2)(2)无细菌学诊断无细菌学诊断(培养阴性培养阴性,或未做或未做,来不及做等来不及做等),),根据根据经验治经验治疗疗选用抗菌药选用抗菌药.感染部位不明确，无明确临床诊断感染部位不明确，无明确临床诊断 无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行经验治无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行经验治疗疗第23页，共169页。医学资料24经验性治疗遵循的原则v病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗病毒性疾病和发热原

20、因不明者不宜随意用抗生素。生素。严格按照适应证选药。一般情况下严格按照适应证选药。一般情况下:v社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见为多见v尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见v皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见第24页，共169页。医学资料25v足量的药物，足够的疗程足量的药物，足够的疗程v剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；v剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。

21、v疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，不主张三药联用或四药联用（结核除外）。不主张三药联用或四药联用（结核除外）。应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌产应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌产生。生。第25页，共169页。医学资料26肺部感染u社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）青霉素类青霉素类、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类 二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类二代头孢或三

22、代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类 新喹诺酮类，或联合一代头孢新喹诺酮类，或联合一代头孢 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂u医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）广谱青霉素联合氨基糖苷类广谱青霉素联合氨基糖苷类 抗假单孢广谱青霉素及三代头孢抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂酶抑制剂 抗真菌类抗真菌类第26页，共169页。医学资料27皮肤、软组织感染v常见致病菌常见致病菌金葡菌金葡菌化脓性链球菌化脓性链球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属厌氧菌厌氧菌v治疗治疗广谱青霉素、一代

23、头孢广谱青霉素、一代头孢青霉素青霉素二代、三代、四代头孢，喹诺酮类二代、三代、四代头孢，喹诺酮类甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌第27页，共169页。医学资料28如何应对铜绿假单胞菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题大家共同面对的问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应考虑：应考虑：是否定植菌，而非病原菌？是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否克隆株传播

24、？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍氨基糖苷类是较好的配伍第28页，共169页。医学资料29不动杆菌的问题u院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在，环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，u 在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小时到几小时到3 3天天)u医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌u对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对

25、抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂u不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降u头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低第29页，共169页。医学资料30产ESBLs菌v肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌v危险因素：危险因素：3 3代头孢菌素的应用、代头孢菌素的应用、长期住院、长期住院、有创性治疗超过有创性治疗超过1010天、天、长期胃肠道外营养、手术、透析、胃管、低营养状态。长期胃肠道外营养、手术、透析、胃管、低营养状态。第30页，共169页。医学资料31治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择u-内酰胺抗生

26、素内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂u碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素u非非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药他机制产生耐药第31页，共169页。医学资料32治疗产NDM-1细菌感染的抗生素选择v产产NDM-1NDM-1肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯菌和肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。大肠埃希菌。v产产NDM-1NDM-1细菌对所有细菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药内酰胺类抗菌药物耐药仅对黏菌素敏感，对替加环素、多粘菌素、碳仅对黏菌素敏感，对替加环素、多粘菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟

27、喹诺酮类、磷霉素青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素有效。有效。vNDM-1NDM-1为质粒介导，很容易传到其他细菌，特为质粒介导，很容易传到其他细菌，特别是在卫生条件低下、人口多、湿热气候及抗别是在卫生条件低下、人口多、湿热气候及抗菌药物滥用严重的环境中更易传播。菌药物滥用严重的环境中更易传播。v严格执行无菌操作，加强对重点部门尤其物体严格执行无菌操作，加强对重点部门尤其物体表面的清洁和消毒。表面的清洁和消毒。产产第32页，共169页。医学资料33经验性换药v未获得细菌培养结果未获得细菌培养结果观察观察7272小时疗效小时疗效考虑非典型致病微生物感染考虑非典型致病微生物感染考虑耐药菌考虑

28、耐药菌考虑厌氧菌考虑厌氧菌v获得细菌培养结果获得细菌培养结果治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗有效：维持原治疗不变（治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感无论所用药物药敏试验是否敏感）第33页，共169页。医学资料34抗菌药物的分类与相关概念v 来源：抗生素、合成抗菌药物来源：抗生素、合成抗菌药物v抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂v PK/PDPK/PD分类分类:浓度依赖、时间依赖浓度依赖、时间依赖v 管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用v 作用机制：作用机制：v 化学结构化学结构:第34

29、页，共169页。医学资料35抗菌药物分类-来源v抗生素抗生素（Antibiotics）由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。其它微生物作用的活性物质。完全来源于微生物的称为完全来源于微生物的称为天然抗生素天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为得的为半合成抗生素半合成抗生素。v合成抗菌药物合成抗菌药物(Synthetic antibacterials)完全化学合成完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等如磺胺类、喹诺酮类、

30、硝基咪唑类等第35页，共169页。医学资料36抗菌药物分类-用途感染部位浓度感染部位浓度合成抗菌药合成抗菌药 抗抗 生生 素素抗真菌抗真菌抗结核抗结核抗细菌抗细菌抗菌药物抗菌药物抗肿瘤抗肿瘤第36页，共169页。医学资料37抗菌药物分类PK/PD分类 (给药方案制定)分分 类类PK/PDPK/PD参数参数抗菌药物抗菌药物时间依赖时间依赖（短（短PAEPAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖时间依赖（长（长PAEPAE）AUC24/MIC链阳霉素

31、、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素阿齐霉素浓度依赖浓度依赖Cmax/MIC或或AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B B 第37页，共169页。医学资料38时间依赖u时间依赖型杀菌剂其最高血药浓度相对不重时间依赖型杀菌剂其最高血药浓度相对不重要，而药物浓度维持在要，而药物浓度维持在MICMIC以上的时间对预测以上的时间对预测杀菌力更为重要。是治疗的关键。如杀菌力更为重要。是治疗的关键。如-内内酰胺抗生素在感染部位药物浓度超过酰胺抗生素在感染部位药物浓度超过MICMIC的持的持

32、续时间为间隔时间的续时间为间隔时间的50%-60%50%-60%时杀菌率最高时杀菌率最高。u此类药物如果半衰期短，且无明显抗生素后此类药物如果半衰期短，且无明显抗生素后效应效应(PAE)(PAE)。应将日剂量分次给药，确保其在应将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内能有给药间隔内能有50%-60%50%-60%的时间内，药物的血的时间内，药物的血药浓度大于药浓度大于MICMIC（CMIC)CMIC)。-内酰胺类属于内酰胺类属于时间依赖型杀菌剂。时间依赖型杀菌剂。第38页，共169页。医学资料39v以头孢唑啉为例以头孢唑啉为例vT T1/21/2 1.4-1.8h 1.4-1.8h，常规用量为每，

33、常规用量为每6-12h6-12h用用0.5-1g0.5-1gv给药间隔一般为给药间隔一般为3-43-4个半衰期个半衰期v给药间隔内，保持大部分时间（给药间隔内，保持大部分时间（50%-60%50%-60%）内）内血药浓度大于最低抑菌浓度（血药浓度大于最低抑菌浓度（C Cmicmic）第39页，共169页。医学资料40浓度依赖 浓度依赖型杀菌剂：指体内药物浓度越高，杀菌力越强。临床浓度依赖型杀菌剂：指体内药物浓度越高，杀菌力越强。临床常用常用“杀菌率杀菌率”表示：杀菌率指抗生素在血液或组织中可达到的最高血表示：杀菌率指抗生素在血液或组织中可达到的最高血药浓度（药浓度（CmaxCmax）除以最低抑

34、菌浓度）除以最低抑菌浓度MICMIC9090或最小杀菌浓度（或最小杀菌浓度（MBCMBC）的）的比值，即比值，即Cmax/MICCmax/MIC9090 此比值此比值22以上时，有效率以上时，有效率90%90%，预示着临床，预示着临床上致病菌的清除。但应注意的是当药物浓度是上致病菌的清除。但应注意的是当药物浓度是MICMIC的的4 4倍以上，即使再倍以上，即使再增加药物剂量也不会增加多少疗效。反之，过大剂量还会导致全身性不增加药物剂量也不会增加多少疗效。反之，过大剂量还会导致全身性不良反应和耐药机率的增加。有较好的抗生素后效应良反应和耐药机率的增加。有较好的抗生素后效应(PAE)(PAE)氨基

35、苷类、氟氨基苷类、氟喹喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。喹喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。第40页，共169页。医学资料41v介于二者之间介于二者之间:杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖,有一定有一定的抗生素后效应的抗生素后效应(PAE)(PAE)，药物有碳青霉烯类，药物有碳青霉烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、万古霉素。素、万古霉素。第41页，共169页。医学资料42抗菌药物分类管理分类v分类原则：安全、有效、分类原则：安全、有效、经济、经济、对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响v非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用第42页，

36、共169页。医学资料43抗菌药物分类-作用机制第43页，共169页。医学资料44 抗菌药物分类化学结构分类 、抗生素 、合成抗菌药物 1.1.内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等；3.3.大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等；4.4.四环素类四环素类 四环素等；四环素等；5.5.酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素等；氯霉素等；6.6.多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等；7.7.林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等；8.8.磷酸类磷酸类 磷霉素磷霉素 9.9.链阳菌素类链阳菌素类 链阳菌素链阳菌素1.1.喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸

37、等；2.2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.3.硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。第44页，共169页。医学资料45常用抗菌药物的特征第45页，共169页。医学资料46、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）v青霉素类青霉素类 青霉素青霉素G G等；等；v头孢菌素类头孢菌素类 头孢氨苄等；头孢氨苄等；v非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 亚胺培南等；亚胺培南等；第46页，共169页。医学资料47特征-1v结构特点：具有结构特点：具有-内酰胺环，结构不稳定，内酰胺环，结构不稳定，粉针剂。粉针剂。

38、v作用机理：与青霉素结合蛋白（作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合，）结合，干扰细菌细胞壁的合成。干扰细菌细胞壁的合成。v抗菌特点：繁殖期杀菌剂。抗菌特点：繁殖期杀菌剂。v药效特征药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于：药效呈时间依赖性，即药效取决于 T T（CMICCMIC），最佳血药浓度为），最佳血药浓度为 4-4-5 5MIC,MIC,达到达到1010倍时，作用反而下降倍时，作用反而下降 -内酰胺类内酰胺类 第47页，共169页。医学资料48特征-2v联合用药：联合用药：与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等协同，可破坏协同，可破坏biofilmbiof

39、ilm 扩大抗菌谱扩大抗菌谱与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可同瓶滴注不可同瓶滴注，因，因-内酰胺类可内酰胺类可使氨基糖苷类失活。使氨基糖苷类失活。v给药方案给药方案：t t 1/21/2 短，无明显短，无明显PAEPAE，应保持大部分时间内，应保持大部分时间内 CMICCMIC，日剂量，日剂量bid-qidbid-qid，NS 100ml,NS 100ml,静脉给药。静脉给药。-内酰胺类内酰胺类 第48页，共169页。医学资料49青霉素类品种分布v窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、青霉素、青霉素V V；t t1/21/2半

40、小时半小时G G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体v耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）；美西林（美西林（G G-）、）、替莫西林替莫西林 （G G-，t t1/21/2=4.3-5.4h=4.3-5.4h）；）；v广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨基青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林；氨苄西林、阿莫西林；羧羧基青霉素：基青霉素：羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 （抗绿脓）；（抗绿脓）；磺基青磺基青霉素：霉素：磺苄西林（抗绿脓）；磺苄西林（抗绿脓）；酰脲

41、类酰脲类青霉素：哌拉西林青霉素：哌拉西林、呋苄西林（抗绿脓）、呋苄西林（抗绿脓）美洛西林、阿洛西林（胆美洛西林、阿洛西林（胆CC血血C)。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第49页，共169页。医学资料50注意事项:v(1)(1)用本类药物前必须详细询问患者有无青霉用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验先做青霉素皮肤试验50u/50u/.1ml.1ml；v（2 2）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧

42、，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。第50页，共169页。医学资料51v（3 3）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。和肾功能减退患者。v（4 4）青霉素不用于鞘内注射）青霉素不用于鞘内注射v（5 5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。）青霉素钾盐不可快速静脉注射。v（6 6）本类药物在碱性溶液中易失活）本类药物在碱性溶液中易失活。第51页，共169页。医

43、学资料52头孢菌素类v头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：其抗菌性能分四代：v G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性v代：代：+不稳定不稳定 无效无效 无效无效 +v代：代：+稳定稳定 无效无效 一定一定 +v代：代：+稳定稳定 有效有效 一定一定 v代：代：+稳定稳定 有效有效 一定一定 -内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第52页，共169页。医学资料53头孢菌素构效关系SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 R2抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 对酶稳定性对

44、酶稳定性第53页，共169页。医学资料54头孢菌素类品种分布 v代头孢代头孢v品种品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；v头孢唑林：头孢唑林：代头孢菌素中，对代头孢菌素中，对G G+菌作用最强菌作用最强v头孢拉定：头孢拉定：蛋白结合率低（蛋白结合率低（6%6%），血浓高，有口服），血浓高，有口服 剂型，有利于序贯治疗。剂型，有利于序贯治疗。头孢硫脒：头孢硫脒：对肠球菌作用强对肠球菌作用强

45、 。v代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。，有一定肾毒性。v应用不当：诱导应用不当：诱导MRSA(PBP MRSA(PBP 的改变的改变:PBP-2a):PBP-2a)-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第54页，共169页。医学资料55v代：对代：对G G+、G G-有效有效v头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强菌作用最强 （同（同代），对酶不稳；代），对酶不稳；v头孢呋辛：头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；可通过血脑屏障，毒性低；v头孢克洛：头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对

46、流感嗜血杆菌作用强。对流感嗜血杆菌作用强。v头孢替安酯：头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高口服吸收迅速，组织浓度高(胆系胆系)头孢丙烯头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染口服，用于社区获得性呼吸道感染 -内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O头孢呋辛头孢呋辛第55页，共169页。医学资料56v代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS Sv头孢他啶：头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳，对酶稳，诱导产生诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；v头孢哌酮：头孢哌酮：抗绿脓仅

47、次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对MRSAMRSA较其它较其它代优，对肠球菌、厌氧菌作代优，对肠球菌、厌氧菌作 用用较好较好，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高；v头孢曲松头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以OD OD 给药给药。肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄 ；可透过血脑；可透过血脑 屏障；屏障；对绿脓、对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌耐药。耐药。v头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=

48、0.5-1h,=0.5-1h,需需 q6q6-8h8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差作用差；v头孢地嗪：头孢地嗪：有免疫调节作用有免疫调节作用.头孢噻肟头孢噻肟 （Cefotaxime）内酰胺类内酰胺类 第56页，共169页。医学资料57代口服头孢菌素v头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAI)(CAI)CAI CAI常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛,耐酶：对由于产酶而耐青耐酶：对由于产酶而耐青G G的

49、菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。v酯型前体药酯型前体药：头孢克肟、：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢噻腾、头孢他美酯、头孢噻腾、头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯第57页，共169页。医学资料58代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利v更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G G-杆菌杆菌活性增强，特别是活性增强，特别是抗绿脓活性增强。抗绿脓活性增强。v对对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对球菌，如葡

50、萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；v对对-内酰胺酶较三代稳定，但对部分内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLsESBLs仍不稳定，并非对所有耐三代头孢仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的的G G-有效。有效。v产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效酶菌感染：可用四代头孢，三代无效-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）第58页，共169页。医学资料59头孢菌素类各代特点分代分代 第一代第一代 临床药理特点临床药理特点 1 1、对、对G G（+）菌包括青霉素菌包括青霉素G G的敏感菌和耐药金葡菌作用优于第二的敏感菌和耐药金