(课件)抑郁症优化治疗.ppt
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- 关 键 词:
- 课件 抑郁症 优化 治疗
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1、抑郁症优化治疗的策略抑郁症优化治疗的策略 概述概述 STAR*D 研究的启示研究的启示 优化治疗策略优化治疗策略提提 纲纲JAMA.2003;289(23):3095-3105;Lepine JP,et al.1997N=9090N=9090例例年龄年龄1818岁岁The Depression Research in European Society(DEPRES),n=78,463人人6.9%1.8%8.3%美国国家共病调查复核美国国家共病调查复核(NCS-R)美国抑郁症的患病率美国抑郁症的患病率Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-205
2、3心境障碍占首位(心境障碍占首位(2001-20052001-2005)中国精神疾病总患病率中国精神疾病总患病率P=0.0042P=0.00422.0662.0662.242.241.571.570 00.50.51 11.51.52 22.52.5总体总体农村农村城市城市1个月的患病率(个月的患病率(%)Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-2053中国抑郁症患病率农村高于城市中国抑郁症患病率农村高于城市抑郁症的现状抑郁症的现状 就诊率低就诊率低 50%80%的抑郁症不寻求治疗的抑郁症不寻求治疗 识别率低识别率低 地市级以上综合医院对抑郁症
3、识别率不到地市级以上综合医院对抑郁症识别率不到20 抑郁症的误诊率高达抑郁症的误诊率高达50%治疗率低治疗率低 50的病人接受治疗,仅不到的病人接受治疗,仅不到20病人得病人得到充分治疗到充分治疗疾病负担沉重疾病负担沉重 概述概述 STAR*D 研究的启示研究的启示 优化治疗策略优化治疗策略提提 纲纲抑郁症的序贯治疗抑郁症的序贯治疗 当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗,仍然无法缓解病情时当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗,仍然无法缓解病情时,下一下一步该怎么办步该怎么办?STAR*D 研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗(treatment-resist
4、ant)抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估,以改善其临床以改善其临床转归转归 尽管最终没有发现哪种药物或方法可以解决问题尽管最终没有发现哪种药物或方法可以解决问题,但是当临床医生在开但是当临床医生在开始治疗抑郁症患者时或者最初的治疗失败后始治疗抑郁症患者时或者最初的治疗失败后,这项研究的结果可以为医这项研究的结果可以为医生们提供指导生们提供指导 迄今,抑郁症的序贯治疗研究迄今,抑郁症的序贯治疗研究(STAR*D)是关于重症抑郁最大型的前瞻是关于重症抑郁最大型的前瞻性临床研究性临床研究STARSTAR*D D治疗流程治疗流程初始治疗:西酞普兰,疗程最长初
5、始治疗:西酞普兰,疗程最长14周周换药换药:安非他酮、认知疗法、舍曲林、文拉法辛安非他酮、认知疗法、舍曲林、文拉法辛或者加用安非他酮、丁螺环酮、认知疗法,进行增效治疗或者加用安非他酮、丁螺环酮、认知疗法,进行增效治疗(仅限于第仅限于第2阶段接受认知疗法的患者阶段接受认知疗法的患者)换药:安非他酮或文拉法辛换药:安非他酮或文拉法辛(如果有第如果有第2a阶段阶段)换药换药:用米氮平或去甲替林用米氮平或去甲替林或者加用锂剂或三碘甲腺原氨酸,进行增效治疗或者加用锂剂或三碘甲腺原氨酸,进行增效治疗换药换药:用反苯环丙胺,或换用米氮平联合文拉法辛用反苯环丙胺,或换用米氮平联合文拉法辛第第1阶阶段段第第2阶
6、阶段段第第3阶阶段段第第4阶阶段段第第2a阶阶段段Trivedi et al.Am J Psychiatry 2006;163(1):28-40.Sinyor et al.Can J Psychiatry 2010;55(3):126-35.Rush et al.Control Clin Trials 2004;25(1):119-42.STAR*D=抑郁症的序贯治疗研究。抑郁症的序贯治疗研究。研究对象研究对象 非精神病性重性抑郁障碍患者非精神病性重性抑郁障碍患者4041名入选一级治疗方案,其名入选一级治疗方案,其中中931例未达到中度抑郁标准例未达到中度抑郁标准 2876名患者可评价名患者可
7、评价 年龄年龄18-75岁,平均岁,平均41岁岁 男性男性36%,女性占,女性占64%,234例失访例失访 HAMD评分评分14分分Am J Psychiatry 2006;163:2840STAR*D 第一第一/二阶段治疗二阶段治疗舍曲林舍曲林N=238安非他酮安非他酮n=239文拉法辛文拉法辛n=250安非他酮安非他酮n=565丁螺环酮丁螺环酮N=286转换为转换为 以下的单独药物治疗:以下的单独药物治疗:n=727与下述药物合并治疗:与下述药物合并治疗:n=851病人未获缓解病人未获缓解西酞普兰开放治疗西酞普兰开放治疗20-60 mg/d x 12 周,周,n=2876心理心理治疗治疗心
8、理心理治疗治疗Level I:Level II:Rush J et al,Control Clin Trials,2004平均剂量:平均剂量:41.8mg/d第第1阶段治疗方案的疗效阶段治疗方案的疗效西酞普兰平均剂量西酞普兰平均剂量41.8mg/d临床治愈率为临床治愈率为33%(943/2876)有效率为有效率为47%(1343/2876)平均平均6周治疗有效,周治疗有效,7周可达到周可达到完全缓解完全缓解9%的患者由于副作用停药的患者由于副作用停药Am J Psychiatry 2006;163:2840参研机构(参研机构(23专科专科+18所基层保健机构)所基层保健机构)第第2阶段转换治疗
9、阶段转换治疗3组临床治愈率相似组临床治愈率相似HAM-D17临床治愈率(临床治愈率(%)QIDS-SR16临床治愈率(临床治愈率(%)N Eng J Med 354;12 nejm.org Mar.23,2006727例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮最大剂量:舍曲林最大剂量:舍曲林200mg;缓释文拉法辛;缓释文拉法辛375mg;缓释安非他酮;缓释安非他酮400mgN Eng J Med 354;12 nejm.org Mar.23,2006达到临床治愈的时间达到临床治愈的时间3组相似组相似第第2阶段增效治疗阶段增效治疗2组临床治愈率相似
10、组临床治愈率相似HAM-D17临床治愈率(临床治愈率(%)QIDS-SR16 临床治愈率(临床治愈率(%)N Eng J Med 354;12 nejm.org Mar.23,2006851例在西酞普兰例在西酞普兰+丁螺环酮丁螺环酮/安非他酮安非他酮丁螺环酮:丁螺环酮:60mg/d;缓释安非他酮;缓释安非他酮400mg/dN Eng J Med 354;12 nejm.org Mar.23,20062组达完全缓解的时间相似组达完全缓解的时间相似第第2阶段治疗的小结阶段治疗的小结第一阶段单药第一阶段单药治疗治愈率治疗治愈率第二阶段换药第二阶段换药治疗治愈率治疗治愈率第一阶段单药第一阶段单药治疗治
11、愈率治疗治愈率第二阶段增效第二阶段增效治疗治愈率治疗治愈率第一阶段治疗无效的情况下,换用另一种第一阶段治疗无效的情况下,换用另一种抗抑郁药物是可行的抗抑郁药物是可行的3种换药治疗方案种换药治疗方案舍曲林、缓释文拉法辛、舍曲林、缓释文拉法辛、缓释安非他酮的疗效相似缓释安非他酮的疗效相似未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设在同一类别药物之间进行转换是可行的在同一类别药物之间进行转换是可行的第一阶段治疗无效的情况下,合用增效剂第一阶段治疗无效的情况下,合用增效剂或另一种抗抑郁药,均可增加抗抑郁疗效或另一种抗抑郁药,均可增加抗抑郁疗效抗抑郁剂与缓释安非他酮、
12、丁螺环酮的联合应抗抑郁剂与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合应用疗效相似用疗效相似增效治疗获得的治愈率,优于换药治疗组增效治疗获得的治愈率,优于换药治疗组第第2 2阶段治疗方案的临床意义阶段治疗方案的临床意义“临床治愈临床治愈”为治疗目标,较为治疗目标,较“好转好转”有更好的预后有更好的预后 尽管患者对于不同作用机制药物的耐受性不同尽管患者对于不同作用机制药物的耐受性不同,但是其临床症状改善但是其临床症状改善方面并没有明显差别方面并没有明显差别 如果第一阶段治疗未收到良好效果如果第一阶段治疗未收到良好效果,换药或者增效治疗都是可行的。换药或者增效治疗都是可行的。在患者可以耐受副作用的基础上在患者可以
13、耐受副作用的基础上,倾向于首先选择增效策略倾向于首先选择增效策略 换用新药有可能使得病人对原用抗抑郁药的部分疗效也失去换用新药有可能使得病人对原用抗抑郁药的部分疗效也失去 对个体病人无法预估新药的有效性和不良反应对个体病人无法预估新药的有效性和不良反应 部分抗抑郁药会因为停用而出现停药反应部分抗抑郁药会因为停用而出现停药反应 要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等抗抑郁药物与丁螺环酮联合应用,可有效提高抑郁症患者的临床治愈率抗抑郁药物与丁螺环酮联合应用,可有效提高抑郁症患者的临床治愈率36.830.613.713.0010203
14、0第第1阶阶段段第第2阶阶段段 QIDS-SR16评评分的分的缓缓解率解率(%)第第3阶阶段段第第4阶阶段段40Rush et al.Am J Psychiatry 2006;163(11):1905-17.各阶段治疗的总缓解率各阶段治疗的总缓解率 STAR*D研究发现:焦虑性抑郁研究发现:焦虑性抑郁*患者或同时合并疼痛症患者或同时合并疼痛症 状,将延长患者达到缓解的时间,并使缓解率降低状,将延长患者达到缓解的时间,并使缓解率降低1,21.Fava et al,Am J Psychiatry,Mar 2008;165:342-351.2.Karp et al.J Clin Psychiatry
15、 2005;66(5):591-97.*焦虑性抑郁:基线焦虑性抑郁:基线17项汉密尔顿抑郁量表项汉密尔顿抑郁量表14分,焦虑分,焦虑/躯体因子分躯体因子分 7首选有效治疗,达到快速缓解首选有效治疗,达到快速缓解选择作用谱更为广泛的抗抑郁药物,如选择作用谱更为广泛的抗抑郁药物,如SNRI类类STAR*D研究结论研究结论前两个阶段治疗的累积缓解率前两个阶段治疗的累积缓解率50%1全部全部4个阶段治疗的总缓解率近个阶段治疗的总缓解率近67%两次用药治疗失败的患者,第两次用药治疗失败的患者,第3阶段治疗的缓解率明显降阶段治疗的缓解率明显降低低1药物在药理学上的差别不能转化为有意义的临床差异药物在药理学
16、上的差别不能转化为有意义的临床差异1复发率复发率40%,尤其是未获得完全缓解的患者更容易复发,尤其是未获得完全缓解的患者更容易复发1STAR*D=抑郁症的序抑郁症的序贯贯治治疗疗 Zisook et al.J Clin Psychiatry 2008;69(1):1184-85.Sinyor et al.Can J Psychiatry 2010;55(3):126-35.概述概述 STAR*D 研究的启示研究的启示 优化治疗策略优化治疗策略提提 纲纲改变对抑郁症的看法改变对抑郁症的看法意识到这种疾病的复杂性意识到这种疾病的复杂性采用不同的治疗策略采用不同的治疗策略每个迫切需要治疗的患者都要争
17、取获得完全缓解每个迫切需要治疗的患者都要争取获得完全缓解避免按习惯用药的治疗模式避免按习惯用药的治疗模式找到每个患者最合适的疗法,及早实施治疗找到每个患者最合适的疗法,及早实施治疗“把最好的留到最后把最好的留到最后”的观念在这里不合适的观念在这里不合适治疗用药剂量要充足,疗程要足够长治疗用药剂量要充足,疗程要足够长做好宣教工作,让患者了解抑郁症和神经生物学知识做好宣教工作,让患者了解抑郁症和神经生物学知识减少病耻感减少病耻感增强对治疗的依从性增强对治疗的依从性那么那么.其临床意义是什么其临床意义是什么?如何首选有效治疗,达到快速缓解如何首选有效治疗,达到快速缓解 如何减少残留症状,减少复发如何
18、减少残留症状,减少复发 一种抗抑郁药物治疗部分有效,如何制定下一步一种抗抑郁药物治疗部分有效,如何制定下一步 的优化治疗策略:的优化治疗策略:换药还是增效治疗?换药还是增效治疗?优化治疗策略优化治疗策略首选有效治疗的重要性首选有效治疗的重要性“抑郁症状快速缓解是长期疗效良好的重要预测因素抑郁症状快速缓解是长期疗效良好的重要预测因素”(N=196,2(N=196,2年研究年研究)1 1前次发作的持续时间长前次发作的持续时间长(1212周周),则恢复的概率降低,则恢复的概率降低37%37%(N=250,2(N=250,2年研究年研究)2 2出现疼痛症状,则预后较差出现疼痛症状,则预后较差3 3首次
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