肾脏病高血压诊治课件(PPT 74页).pptx

1、肾脏病高血压的治疗肾脏病高血压的治疗CV-1006-PL-0066西安交通大学第一附属医院 冯学亮第1页，共74页。内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结第2页，共74页。v慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）是世界性的公共健康问题）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查美国国家健康和营养调查（NHANESNHANES）数据显示：）数据显示：2020岁以上普通人群岁以上普通人群1111患有患有CKD CKD v我国资料显示：我国资料显示：1818岁以上人群中岁以上人群中CKDCKD患病率为患病率为10.1%10.1%13.513.5背 景Am J Nephr

2、ol 2008;28:1-7Am J Kidney Dis 2003;41:1-12Nephrol Dial Transplant 2009;24:2117-2123第3页，共74页。高血压是我国CKD患者的主要病因武晓春，等.中华医学杂志2007;87(38):2672-711.64%11.64%45.06%45.06%4.39%4.39%3.13%3.13%1.11%1.11%1.21%1.21%1.11%1.11%第4页，共74页。高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾动脉痉挛，血流量降低肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾

3、缺血缺血直接导致肾小球和肾小管缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能功能的损害，最终出现肾功能衰竭衰竭缺血激活局部缺血激活局部RASRAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)(FN)，层粘，层粘l l连蛋白连蛋白(LN)(LN)等合成，使细胞外基质增加等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病肾脏疾病付治卿,等.临床荟萃2004,19(8):469-471Bakris GL,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009,4:517-519因此，降压治疗成为处理因此，降压治疗成为处

4、理各种形式的慢性肾脏疾病各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施的最重要的干预措施第5页，共74页。高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展E.Erdmann/International Journal of Cardiology 2006,107:147-153生活方式：生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病烟、传染性疾病代谢综合征：代谢综合征：高血压、中心性肥胖、糖高血压、中心性肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素尿病、血脂异常、胰岛素抵抗抵抗肾单位数量肾单位数量炎症炎症氧化应激氧化应激肾单位功能肾单位功能微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病心

5、血管事件发心血管事件发生率和死亡率生率和死亡率内皮功能紊乱内皮功能紊乱第6页，共74页。慢性肾脏病高血压的发生率 疾病类型 高血压发生率(%)肾小球疾病 75-80 局灶性肾小球疾病 50-60 膜增殖性肾小球肾炎 65-70 糖尿病肾病 65-70 膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病 30 微小病变 25-30 多囊肾病 60慢性间质性肾炎 35第7页，共74页。发病机制容量增加容量增加RAAS RAAS 系统活性增加系统活性增加交感神经系统兴奋性增高交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变血管活性物质改变第8页，共74页。高血压与CKD高血压是CKD最常见症状之一，

6、CKD35期患者50%75%患有高血压高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因控制血压在目标值尤为重要 高血压高血压第9页，共74页。肾实质高血压降压目标值“肾脏病改变饮食研究肾脏病改变饮食研究”（MDRDMDRD）美国美国1994199419971997 尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白1.5 mg/dl(n=470)P值男性/女性52/4874/260.0001平均年龄(岁)61.4(7.5)64.4(7.9)0.0001收缩压(mm Hg)169.6(14.1)171.4(16.0)0.008舒张压(mm Hg)1

7、05.4(3.4)105.4(3.4)NS血清肌酐 mol/L mg/L87(17)173(64)0.00010.98(0.19)1.96(0.73)0.0001血胆固醇(mmol/L)6.1(1.1)6.0(1.1)NS之前MI病史(%)1.44.30.0001之前卒中病史(%)1.14.30.0001之前其他CHD病史(%)5.96.8NS糖尿病(%)7.910.60.048吸烟(%)15.916.8NS第19页，共74页。HOT研究：波依定对于肾脏疾病合并高血压患者有效降压Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 第20页，共74页

8、。HOT研究：以波依定为基础联合治疗肾脏损害合并高血压患者有效降压 Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25第21页，共74页。Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 HOT研究：波依定对肾功能无不良影响第22页，共74页。2008年最新研究的启示 -ONTARGET第23页，共74页。ONTARGET研究ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦替米沙坦

9、+雷米普利雷米普利 vs 替米沙坦替米沙坦/雷米普利雷米普利)Lancet 2008,372:547-53第24页，共74页。对EGFR的影响Lancet 2008,372:547-53第25页，共74页。首要肾脏终点Lancet 2008,372:547-53第26页，共74页。结 论对于高血压风险患者来讲，对于高血压风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果但加重了主要肾脏后果Lancet 2008,372:547-53

10、第27页，共74页。专家观点：2009年2月 FRANZ H.MESSERLI教授v目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAASRAAS阻断对阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。vACEI+ARBACEI+ARB不应该再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现不应该再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现第28页，共74页。ONTARGETONTARGET研究的主要内容研究的主要内容n 对比对比T(Temisartan)vs R(Ramipril)T(Temisartan)vs R(Ramipril)n 对比对比T

11、 TR RvsvsR Rn 方法：方法：non inferiority Comparisonnon inferiority Comparisonn 对象：严重（心血管病变的）病人对象：严重（心血管病变的）病人n 观察：观察：End points End points（Composite,CVD etc)Composite,CVD etc)n 结果：结果：T T和和R R有一样效果，但有一样效果，但T T的耐受性、依从性更好；的耐受性、依从性更好；T+RT+R比比T T或或R R更明显降压结果；更明显降压结果；T+RT+R更多与血压降低有关的副作用更多与血压降低有关的副作用T+RT+R有更多导致

12、需要急性透析的情况有更多导致需要急性透析的情况第29页，共74页。ONTARGET至主要结果的时间累积风险率累积风险率随访年数随访年数第30页，共74页。永久性终止试验用药的原因RN=8576R+TN=8502R+T vs.RRR P低血压1494052.740.0001晕厥15291.950.032咳嗽3593921.100.176腹泻12393.280.0001水肿25180.730.30肾脏损害59931.590.0047所有停药209824921.2070%双侧肾动脉狭窄孤立肾动脉狭窄第46页，共74页。外科手术指征肾脏长径9cm患侧与健侧肾PRA比1.5血管造影术远端血管狭窄有侧支循

13、环形成第47页，共74页。内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结第48页，共74页。透析高血压定义在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压140mmHg，舒张压90mmHg特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善Amerling RCG,et al.Clinical Dialysis 1995,236-267第49页，共74页。透析高血压流行病学高血压发生率：

14、美国 86%我国 81.51%Agarwal R.Am J Med 2003,115(4):291-297中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化 2005,5:235-238第50页，共74页。交感神经系统活性 超滤脱水 血管活性物质变化 ET-1 血管阻力 NE 肾素 前列环素 肾素 RAS 透析对降压药物清除 高血压 容量负荷 已存在高血压 心输出量 影响血液透析中高血压的因素影响血液透析中高血压的因素中国血液净化2007,6:529-533中国血液净化2007,6:5-8第51页，共74页。HD病人高血压治疗的主要目的积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量防止与减

15、少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外(保护肾功能，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的)HD病人高血压的治疗应采取综合措施中国血液净化2010,9:60-62第52页，共74页。透析前血压 140/90 mmHg 透析后血压 3个月时的血红蛋白逐渐增加（P0.05）彭隽，等.药物流行病学杂志2005;15:8-10第61页，共74页。波依定可纠正EPO所导致的高血压动物实验4组肾切除大鼠分别接受安慰剂、促红素、非洛地平、促红素+非洛地平6周，第5组为正常对照组（假手术组）结果显示，同时接受非

16、洛地平和促红素的大鼠血压未升高，与正常对照组大鼠以及单独接受非洛地平的大鼠血压相似；而接受安慰剂或促红素的大鼠血压明显升高，均显著高于正常对照组Ni zm,et al.Hypertension 1998,32:724-729第62页，共74页。四、其他治疗对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利双肾切除可使机体1,25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压中国血液净化2007,6:529-533第63页，共74页。内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结第64页，共74页。肾移植后高血压的发病机制激素水

17、、钠潴留内皮素-1及血管紧张素对血压敏感性增加血管平滑肌糖皮质受体密度增高前列腺素生成减少环孢素A（CsA）和普乐可复（FK506）抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，RASS激活CsA引起TGF-过度表达导致高血压FK506具有激素样作用Curr Opin Urol 2000,10:81-86第65页，共74页。治 疗药物治疗为主钙通道阻滞剂(CCBs)RAS抑制剂ACEI/ARB受体阻滞剂介入或手术纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术治疗目的：减轻移植肾损害、降低治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险风险Curr Opin Urol 2003,13:91-98国外医学泌尿系统分册2

18、004,24:469-473第66页，共74页。波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效Nephrol Dial Transplant 1998,13:2327-2334第67页，共74页。波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和肾功能的作用(RPF)Nephrol Dial Transplant 1998,13:2327-2334第68页，共74页。Nephrol Dial Transplant 1998,13:2327-2334对肾移植术后肾功能的影响第69页，共74页。内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压 透析高血压肾移植高血压小结第70页，共74页。不同疾病基础高血压的治疗目标值 疾 病

19、目标值(mmHg)糖尿病肾病 130/80 非糖尿病肾病 130/80 肾实质性高血压 140/90 透析高血压 一般 透析前 140/90;透析后 130/80 老年 透析前 160/90;透析后150/80 肾移植高血压 140/90Am J Kidney Dis 2005,45(Suppl 3):S1-S153Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187 第71页，共74页。肾实质性高血压治疗步骤低剂量两药联合治疗RASI+CCB是更佳的组合先前联合药物全剂量先前联合药物全剂量增加低剂量的第增加低剂量的第3 3个药物个药物全剂量的全剂量的2-32-3

20、个药物联合治疗个药物联合治疗如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压Jamerson K,et al.N Engl J Med 2008,359:2417-2428Hypertens Res 2009;32:3-107第72页，共74页。透析高血压治疗步骤限制钠、水摄入，透析间期体重增加4%体重，改变生活方式加强超滤脱水，达到干体重加强超滤脱水，达到干体重抗高血压药，小剂量开始，联合使用抗高血压药，小剂量开始，联合使用寻找和排除其他原因寻找和排除其他原因调整透析方式，双肾切除调整透析方式，双肾切除中国血液净化2007,6:529-533第73页，共74页。THANKS第74页，共74页。