缺血性脑卒中的规范化治疗PPT课件(PPT 154页).pptx

1、第1页，共154页。中国卒中流行形式严峻2第2页，共154页。脑血管病已居中国居民死因顺位第一第3页，共154页。寿命损失年：2010年卒中跃居第1位传染性疾病非传染性疾病意外伤害增长趋势下降趋势Gonghuan Yang,et al.Lancet 2013;381:19872015 第4页，共154页。跟着指南走指南指导实践5第5页，共154页。卒中治疗指南不断更新实践与指南间存在鸿沟 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南欧洲卒中指南

2、2008 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中抗卒中抗血小板中国血小板中国专家共识专家共识2010中国卒中国卒中二级预防中二级预防指南指南2005 中国脑中国脑血管病防治血管病防治指南指南 2010 2013 20142010中国卒中中国卒中急性期治疗急性期治疗指南指南2013美国卒中美国卒中急性期治疗指急性期治疗指南南2014美国卒中美国卒中急性期治疗指急性期治疗指南南new第6页，共154页。临床实践临床实践个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 第7页，共154页。结合实践解读指南结合实践解读指南病例分析病

3、例分析第8页，共154页。病例分析：病例分析：患者，男，患者，男，70岁，岁，半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。发现发现“心房纤颤心房纤颤”10余年，既往曾服用华法林，余年，既往曾服用华法林，INR波动，自行波动，自行停药，停药，10年前因年前因“冠心病冠心病”行行“冠脉支架植入术冠脉支架植入术”查体：查体：BP 180/100mmHg,P 95次次/分分,R 16次次/分分,T 37.2 嗜睡，左侧上、下肢肌力嗜睡，左侧上、下肢肌力1级级 是脑卒中吗是脑卒中吗?4第9页，共154页。一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧

4、面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第10页，共154页。2010中国指南推荐意见中国指南推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近

5、有条件的医院评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推级推荐荐)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第11页，共154页。第一步，我们该做什么？第12页，共154页。现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道是否需要吸氧是否需要吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第13页，共154页。现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症

6、状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第14页，共154页。按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见第15页，共154页。1.建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作

7、建立与医院功能相适应的重点病种急诊服务流程与规范。2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”（Door-to-needle）的服务全部时限目标，小于60分钟。3.在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间、到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。质量控制指标（KPI）1.卒中接诊第16页，共154页。第17页，共154页。美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 患者的NIHSS评分为10分神经医师接诊患者后，询问病史、发病时间并进行卒中严重程

8、度评估神经医师接诊患者后，询问病史、发病时间并进行卒中严重程度评估第18页，共154页。每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS评估，至少在到院急时或入院时和出院前有二次NIHSS评估，记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。质量控制指标（KPI）2.NIHSS评分第19页，共154页。神经医师接诊后紧急安排以下检查：神经医师接诊后紧急安排以下检查：头颅头颅CT检查检查测血压测血压,心电图心电图送检随机血糖送检随机血糖心肌缺血标志物、血常规、肝肾功能及凝血检查心肌缺血标志物、血常规、肝肾功能及凝血检查 第20页，共154页。质量控制指标（KPI）3、45分

9、内完成检查对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能等相关急诊检查第21页，共154页。头颅头颅CT 9:30AM无出血无出血第22页，共154页。血凝：血凝：INR:1.02 1.02 ;APTT32.30S32.30S;随机血糖：葡萄糖随机血糖：葡萄糖 9.60 mmol/L9.60 mmol/L;电解质、肝肾功电解质、肝肾功/血常规：血小板未见明显异常血常规：血小板未见明显异常下一步？下一步？17第23页，共154页。溶栓治疗?1.疑诊脑卒中2.发病时间：75分钟3.头颅CT无出血4.NIHSS评分10分5.未服用抗凝药物第24页，共154页。溶栓

10、临床应用历程第25页，共154页。小时内给药 发病在3小时以内：1.1995年，NINDS(the national institute of neurological disorders and stroke)首次证明其安全性与有效性；2.2004年，联合NINDS、ECASS-、，NINDS以及ALTANTIS-A、B在内四项研究亚组分析再次证实效益超过风险；3.2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非残疾比例。N Engl J Med,1995.The National Institute of Neurological Disorders and

11、Stroke rt-PA Stroke Study Group.Lancet,2004.Association of outcome with early stroke treatment:pooled analysisi of ATLANTIS,ECASS,and NINDS rt-PA stroke trials.Lancet,2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke:an updated systematic review and meta-analysis.第26页，共154页。随机双

12、盲、安慰剂对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/21/2患者治疗时间患者治疗时间9044分分504040303047%39%0获得改善的患者比率获得改善的患者比率(%)(%)r-tpar-tpa(n=147)(n=147)安慰剂安慰剂(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen

13、 activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.第28页，共154页。NINDS rt-PA NINDS rt-PA 研究研究:(3:(3 月月)轻微残疾或无残疾（轻微残疾或无残疾（%）(Wald test),p25分或影像学显示早期大面积脑梗死证据；2.既往卒中同时合并糖尿病。2.2010年溶栓汇总分析为发病后34.5h静脉rt-PA溶栓能够获益提供了进一步证据。N Engl J Med,2008.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute

14、ischemic stroke.Lancet,2010.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke:an updated pooled analysis of ECASS,ALTANTIS,NINDS,and EPITHET trials.第33页，共154页。里程碑式研究：ECASS-III 821 821例卒中患者随机分为例卒中患者随机分为rtPA rtPA、安慰剂组，及标准治疗组、安慰剂组，及标准治疗组 在卒中后在卒中后3 34.5h4.5h分别给予治疗分别给予治疗 结果：结果：卒中后卒中后9090

15、天时，在接近功能完全恢复上，治疗组以天时，在接近功能完全恢复上，治疗组以3434 的优势高于安的优势高于安慰剂组慰剂组 rtPArtPA治疗后颅内出血发生率较高，治疗后颅内出血发生率较高，2727 vs 17.6%(p=0.001)vs 17.6%(p=0.001)；症状性颅内出血率症状性颅内出血率2.4%vs 0.2%(p=0.008)2.4%vs 0.2%(p=0.008)死亡率两组都很低无显著差异死亡率两组都很低无显著差异(7.7%vs 8.4%(7.7%vs 8.4%（p=0.68)p=0.68)。（52.4%vs 45.2%;OR:1.34;95%CI 1.02-1.76;p=0.0

16、452.4%vs 45.2%;OR:1.34;95%CI 1.02-1.76;p=0.04）。）。卒中发作后卒中发作后4.54.5小时溶栓治疗能改善卒中结局小时溶栓治疗能改善卒中结局Hacke W,et al.NEJM,2008;359:1317-29.第34页，共154页。4.56小时 发病在4.56小时：1.ECASS-、ALANTIS-A、B亚组分析结果以失败告终；2.2010年的溶栓汇总分析：rt-PA静脉溶栓对于超过4.5h的患者，其危害超过获益；3.2012年国际卒中研究（IST-3）：最大规模的国际RCT研究，6个月无残疾存活率无差异（主要终点事件）；6个月生存率高于对照组，但s

17、ICH显著增加（次要终点事件）；7d内病死率明显增高，但7d-6个月 病死率明显降低。Lancet,2004.Association of outcome with early stroke treatment:pooled analysisi of ATLANTIS,ECASS,and NINDS rt-PA stroke trials.Lancet,2012.The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6h of acute i

18、schaemic stroke(the third international stroke trial,IST-3)第35页，共154页。20042004年荟萃分析：年荟萃分析：NINDS,ECASS,ATLANTISNINDS,ECASS,ATLANTIS第36页，共154页。第37页，共154页。中国九五攻关课题中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中6 6小时内的小时内的尿激酶静脉溶栓治疗尿激酶静脉溶栓治疗”第第1 1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为确定了尿激酶使用剂量为100100万万150150万万IU

19、IU。尿激酶的应用中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第38页，共154页。第第2 2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465465例发病例发病6h6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3 3组，静脉给予尿激酶组，静脉给予尿激酶（150150万万IUIU组组155155例，例，100100万万IUIU组组162162例）组和安慰剂组（例）组和安慰剂组（148148例）。例）。结果显示结果显示6h6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3 3月后无残轻残率月后

20、无残轻残率43434747，较对照组增，较对照组增8 81414症状性脑出血：症状性脑出血：4 4 vs 2vs 2尿激酶的应用中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第39页，共154页。年龄年龄18801880岁岁发病发病4.5h4.5h以内以内(rtPA)(rtPA)或或6h6h内内(尿激酶尿激酶)脑功能损害的体征持续存在脑功能损害的体征持续存在超过超过1h1h，且比较严重且比较严重脑脑CTCT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 （CTCT低密度灶小于低密度灶小于1/3 1/3 患侧大脑半球，患侧大脑半球，A

21、HA guidelineAHA guideline）患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书静脉溶栓的适应症中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第40页，共154页。既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月有头颅外伤史；个月有头颅外伤史；近近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1 1周内有在周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺不易压迫止血部位的动脉穿刺近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留个月

22、内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征神经功能体征C C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据已口服抗凝药已口服抗凝药INR1.7INR1.7，48h48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT(APTT超出正常范围超出正常范围)血小板计数低于血小板计数低于100 x10100 x109 9L L，血糖，血糖2.7 mmolL180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmH100mmH妊娠妊娠 不合作不合作静脉溶栓的禁忌症中华神经科杂志，

23、中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第41页，共154页。(1)(1)对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h3 h内内(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)和和3 34 45 5 h h(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。rtPA 0rtPA 09 mg9 mgkg(kg(最大剂最大剂量为量为90mg)90mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中1010在最初在最初1 min1 min内静脉其余持续内静脉其余持续滴注滴注1 h1 h用药期间及用药用药期间

24、及用药24 h24 h内应严密监护患者内应严密监护患者(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第42页，共154页。(2)6 (2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100100150150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100100200ml200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30 30 分钟，用药

25、期间应如前述严密监护患者分钟，用药期间应如前述严密监护患者 (II(II级推荐级推荐,B,B级证据级证据)。中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第43页，共154页。(3)(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(4)(4)发病发病6h6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓进行

26、动脉溶栓(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第44页，共154页。（5 5）发病）发病2424小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓位进行动脉溶栓（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。（6 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓治疗者，应推迟到溶

27、栓24 h24 h后开始后开始(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第45页，共154页。准备溶栓，患者血压准备溶栓，患者血压160/90mmHg 溶栓前还有什么准备？溶栓前还有什么准备？下一步？下一步？17第46页，共154页。卒中后血压升高很常见 既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时

28、后血压水平基本可反映其病前血压水平。卒中后的血压特点（1）第47页，共154页。卒中后的血压特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，尤其大、中动脉存在严重狭窄时 流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。第48页，共154页。卒中后的血压特点（3）卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少 有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局

29、风险显著增加第49页，共154页。对于未溶栓患者，血压应如何调控？急性期血压管理：急性期血压管理：Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemicstroke:the CATIS randomized clinical trialJAMA February 5,2014 Volume 311,Number 5第50页，共154页。单盲，终点双盲的随机临床试验 从2009年8月至2013年5月在中国26所医院招募2038位发生急性缺

30、血性脑卒中时48h未溶栓且收缩压升高的患者 分组方法：实验组：在随机分配后24h内，降压目标为降低 10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg，并在住院期间维持这一水平）。对照组：住院期间不经任何抗高血压治疗。主要终点为：14天内的死亡率和重度残疾（改良Rankin量表分3）或患者在出院 JAMA February 5,2014 Volume 311,Number 5第51页，共154页。CITAS研究的主要及次要结果：研究的主要及次要结果：JAMA February 5,2014 Volume 311,Number 5第52页，共154页。因此，在患者发生急性缺血性脑卒

31、中时，早期强化抗高血压治疗与未经抗高血压治疗对于患者预后并无差异，并不能减少患者在14天内或出院的死亡率和重大残疾。JAMA February 5,2014 Volume 311,Number 5第53页，共154页。（1 1）准备溶栓者准备溶栓者，应使收缩压，应使收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg。（2 2）缺血性卒中后）缺血性卒中后2424小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压2

32、00mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第54页，共154页。复测血压复测血压160/90mmHg，可以溶栓，可以溶栓 2014年年8月月20日日10:00静脉溶栓静脉溶栓 70Kg*0.9=63

33、mg 阿替普酶针阿替普酶针6.3mg 静脉推注大于静脉推注大于1分钟分钟;56.7mg 在在1小时内输液泵泵入；小时内输液泵泵入；接下来，应如何监护？接下来，应如何监护？质量控制指标（KPI）4、溶栓治疗第55页，共154页。静脉溶栓的监护及处理：静脉溶栓的监护及处理：A.A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B.B.定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1 1小时内小时内30min 130min 1次，以后每小时次，以后每小时1 1次，直至次，直至24h24h；C.C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物如

34、出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑并行脑CTCT检查；检查；D.D.定期检测血压，最初定期检测血压，最初2h2h内内15min 115min 1次，随后次，随后6h6h内内30min 130min 1次，以次，以后每小时后每小时1 1次，直至次，直至24h24h；中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第56页，共154页。E.E.如收缩压如收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg，应增加血压检测次数，应增加血压检测次数，并给予降压药物；，并给予降压药物；鼻饲管、导尿

35、管及动脉内测压管应延迟安置；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT.CT.中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第57页，共154页。扩容？扩容？对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分RCTRCT支持扩容升压可改善预后。支持扩容升压可改善预后。CochraneCochrane系系统评价（纳入统评价（纳入1818项项RCTRCT）显示，脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉）显示，脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和

36、下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。第58页，共154页。1 1、对一般缺血性脑卒中，不推荐扩容、对一般缺血性脑卒中，不推荐扩容（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。2 2、对于、对于低血压低血压或或脑血流低灌注脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（。（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。中华

37、神经科杂志，中华神经科杂志，2010，43（2）146-152暂不扩容2010中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐第59页，共154页。第60页，共154页。脑磁共振脑磁共振15:0015:00第61页，共154页。溶栓后8小时，患者出现短暂嗜睡，精神状态稍差，NIHSS评分增加到4分，时血压160/90mmHg，急查CT未见出血，1小时后逐渐缓解第62页，共154页。CTA质量控制指标（KPI）5、血管评估第63页，共154页。卒中患者入院时45%（30%65%）存在吞咽困难，有吞咽困难的卒中患者可导致吸入性肺炎。48%有吞咽困难的卒中患者产生营养不良。所有卒中患者在给予饮食前均应评价有无吞咽困

38、难或误吸的危险。2010缺血性卒中诊治指南缺血性卒中诊治指南质量控制指标（KPI）6、吞咽筛查第64页，共154页。洼田饮水试验检查方法：检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级：能顺利地1次将水咽下2级：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级：能1次咽下，但有呛咳4级：分2次以上咽下，但有呛咳5级：频繁呛咳，不能全部咽下经评估：吞咽功能为1级第65页，共154页。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞小动脉闭塞型小动脉闭塞型不明原因型不明原因型其他型明确病因型其他型明确病因型缺血性卒中第66页，共154页。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，

39、阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h24 h后开始后开始使用使用(I(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。对心源性卒中如何处理？药物选择？对心源性卒中如何处理？药物选择？溶栓24小后如何处理？第67页，共154页。二级预防应从急性期就开始实施二级预防应从急性期就开始实施!何时及如何开展二级预防何时及如何开展二级预防？第68页，共154页。房颤相关缺血性卒中早期复发率高，14天内复发率约为8%，具体启动时间需权衡获益于出血风险，无统一使用时间该实验中在发病14天内使用低分子肝素及阿司匹林出血率低（2.7%VS 1.8%;95%CI 0.42-5.46），较安全，作为参考时间。出血风险较高时

40、推迟使用24小后如何处理？第69页，共154页。多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）对房颤的推荐20142014美国二级预防指南美国二级预防指南2014美国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见第70页，共154页。1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（a类，C级证据）。（新推荐）2014美国缺血性卒

41、中/TIA二级预防指南推荐意见第71页，共154页。30天内新发现11%的阵发性房颤事件第72页，共154页。2.伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（类，A级证据）、阿哌沙班（类，A级证据）和达比加群（类，B级证据）均可用于预防卒中复发。潜在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。（修订的建议）3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据）。（新推荐）2014美国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见质量控制指标（KPI）7、房颤患者抗凝治疗第73页，共154页。关于新型抗凝剂的试验关于新型抗凝剂的试验RELY 达

42、比加群酯达比加群酯VS华发林华发林ROCKET 利伐沙班利伐沙班VS华发林华发林ARISTOTLE 阿哌沙班阿哌沙班VS阿司匹林阿司匹林AVERROES 阿哌沙班阿哌沙班VS华法林华法林第74页，共154页。Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy StudyRE-LY达比加群酯达比加群酯VS华法林华法林第75页，共154页。RE-LY:非劣效性检验设非劣效性检验设ROpen房颤伴房颤伴 1 危险因素危险因素 没有禁忌症没有禁忌症 患者来自患者来自44国家的国家的951 中心中心华法林华法林调整调整 INR 2.0 3

43、.0N=6000Dabigatran etexilate 110 mg BID N=6000Dabigatran etexilate 150 mg BID N=6000盲法结果判定盲法结果判定第76页，共154页。中风或周围血管栓塞中风或周围血管栓塞Dabigatran 110 vs.华法林华法林Dabigatran 150 vs.华法林华法林Margin=1.46华华法林更好法林更好Dabigatran 更好更好第77页，共154页。RR 0.40(95%CI:0.270.60)p0.001(sup)RE-LY:RE-LY:颅内出血颅内出血RR 0.31(95%CI:0.200.47)p0.

44、001(sup)第78页，共154页。RE-LY 结结 论论 与传统的华法林相比，达比加群两种剂量均显示出优势 达比加群 150mg更有效而达比加群 110 mg有更好的安全性 两种有效剂量各有其优缺点，在临床上对不同特点的患者可做不同的治疗选择第79页，共154页。Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes study(AVEROES)阿哌沙班阿哌沙班VSVS阿司匹林阿司匹林第80页，共154页。Apixaban 5 mg BIDASA (81-324 mg/d)AF 合并合并 1 危危险险因素因素,不不适合服用适合服用VK

45、A主要主要终终点点:Stroke or Systemic Embolic Event(SEE)5,600 病人病人AVERROES 设计设计2.5 mg BID（在（在选择选择的病人）的病人）R36 个国家个国家,522 个中心个中心双盲双盲N Engl J Med 2011;364:806-817.第81页，共154页。Cumulative Risk0.00.010.030.05036912 1821 ASAApixabanNo.at RiskASAApix2791272025412124154162632928092761256721271523617353MonthsRR=0.4695%

46、CI=0.33-0.64p50%,并不增加大出血 与ASA相比，Apixaban 可以很好耐受，尚没有肝毒性的证据 对不适合VKA的房颤病人,apixaban 有可能降低危险第84页，共154页。Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation（ARISTOTLE）阿哌沙班阿哌沙班VS华法林华法林第85页，共154页。Warfarin(target INR 2-3)Apixaban 5 mg oral twice daily(2.5 mg BID in selected

47、 patients)Primary outcome:stroke or systemic embolismHierarchical testing:non-inferiority for primary outcome,superiority for primary outcome,major bleeding,death 随机随机双盲双盲双模双模拟拟(n=18,201)Inclusion risk factorsAge 75 years Prior stroke,TIA or SEHF or LVEF 40%Diabetes mellitusHypertension ExclusionMec

48、hanical prosthetic valveSevere renal insufficiencyNeed for aspirin plus thienopyridine房颤房颤+至少一个卒中危险因素至少一个卒中危险因素ARISTOTLE第86页，共154页。ARISTOTLEISTH major bleedingStroke or systemic embolismMedian TTR 66%Apixaban 212 patients,1.27%per year Warfarin 265 patients,1.60%per yearHR 0.79(95%CI,0.660.95);P=0.0

49、11 Apixaban 327 patients,2.13%per year Warfarin 462 patients,3.09%per yearHR 0.69(95%CI,0.600.80);P0.001 21%RRRP(non-inferiority)0.00131%RRR第87页，共154页。Granger,Alexander,MacMurray.Wallentin.,NEJM 2011第88页，共154页。Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism

50、 for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation Trial（ROCKET AF)利伐沙班利伐沙班VS华法林华法林第89页，共154页。利伐沙班利伐沙班华法林华法林主要疗效终点主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围 2.0-3.0)20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg房颤病人房颤病人随机随机双盲双盲/双模拟双模拟(n 14,000)每月监测每月监测危险因素危险因素 心衰心衰 高血压病高血压病 年龄年龄 75岁岁 糖尿病糖尿病