肠内肠外营养护理PPT医学课件(PPT 52页).pptx

1、1.第1页，共52页。内内 容容肠内营养护理肠内营养护理、营养风险筛查工具营养风险筛查工具NRS-2002NRS-2002123肠外营养护理肠外营养护理2.第2页，共52页。肠内营养篇肠内营养篇3.第3页，共52页。肠内营养的适应症肠内营养的适应症适应症适应症消化道瘘消化道瘘短肠综合征短肠综合征吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷炎性肠道疾病炎性肠道疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病急性胰腺炎急性胰腺炎纠正和预防手术纠正和预防手术前后营养不良前后营养不良先天性氨基酸代谢缺陷病等先天性氨基酸代谢缺陷病等4.第4页，共52页。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症禁忌症禁忌症完全性肠梗

2、阻完全性肠梗阻肠功能障碍肠功能障碍伦理方面的考伦理方面的考虑如临终关怀虑如临终关怀有可能增加机有可能增加机会性感染的情况会性感染的情况如上颚如上颚-面部手术面部手术无法经肠道给予无法经肠道给予营养如严重烧伤营养如严重烧伤多发性创伤多发性创伤高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘5.第5页，共52页。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳百普素、百普力百普素、百普力 无需消化，易吸收无渣无需消化，易吸收无渣适用于胃肠功能低下适用于胃肠功能低下非要素膳非要素膳能全力能全力 、安素、安素用于胃肠功能较好用于胃肠功能较好 优选膳食纤维制剂优选膳食纤维制剂组件膳组件膳蛋白质组件、

3、脂肪组件、蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等矿物质组件等弥补完全膳食对个体差弥补完全膳食对个体差异的不足异的不足特殊膳特殊膳 糖尿病用膳食：瑞代糖尿病用膳食：瑞代免疫增强型膳食：瑞能免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高高能量整蛋白：瑞高6.第6页，共52页。肠内营养的途径肠内营养的途径经胃经胃经十二经十二指肠指肠经空肠经空肠7鼻胃管鼻胃管咽造口管咽造口管食管造口管食管造口管胃造口管胃造口管鼻十二指肠鼻十二指肠经胃造口置管经胃造口置管鼻空肠管鼻空肠管经胃空肠造口置管经胃空肠造口置管空肠造口术空肠造口术经皮内镜胃造口术经皮内镜胃

4、造口术PEGPEG外科胃造口外科胃造口.第7页，共52页。输注方式输注方式方式方式连续连续输注输注50ml50ml注射器；注射器；速度速度20-30ml/min20-30ml/min；适合胃功能良好、；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃夜间输夜间输注注 间隙间隙 输注输注间隙间隙推注推注避免给予过多的液体量避免给予过多的液体量速度为25-200ml/h25-200ml/h；每次持续；每次持续2-32-3小时，小时，4-64-6次次/d/d，适合胃功能良好患者喂养途径均可适合胃功能良好患者喂养途径均可16-20h16-20h、ENEN液持续匀速输

5、入，适合危重症、胃肠液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者功能较差、以及有返流误吸风险的患者8.第8页，共52页。肠内营养的护理肠内营养的护理弄清弄清ENEN输注途径，严防输错输注途径，严防输错使用专用的营养输注系统：输注使用专用的营养输注系统：输注ENEN液的管路液的管路应与静脉液体的管路有明显的颜色区分应与静脉液体的管路有明显的颜色区分明显的标识：有明显的明显的标识：有明显的ENEN输注标识输注标识胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上能挂在同一挂杆上放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位放置鼻胃管后需拍胸片确认胃

6、管是否在位9.第9页，共52页。肠内营养护理肠内营养护理温度温度速度速度角度角度清洁度清洁度由低到高由低到高由慢到快由慢到快速度开始速度开始20-25ml/h20-25ml/h3-53-5天后可达天后可达100ml/h100ml/h一周可增至一周可增至125ml/h125ml/h营养泵控制营养泵控制抬高床头抬高床头30-4530-4537-4037-40 必要时使用加热器加温必要时使用加热器加温浓度浓度舒适度舒适度现配现用现配现用暂不用的置于暂不用的置于4 4 冰箱冰箱超过超过2424小时丢弃小时丢弃遵循遵循“六度六度”原则原则10.第10页，共52页。肠内营养护理肠内营养护理严密观察病情严密

7、观察病情、检测水电解质情况检测水电解质情况及及评估营养状况评估营养状况准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱观察糖代谢状况观察糖代谢状况 发现异常及时处理发现异常及时处理每周称体重每周称体重1-21-2次，测定血浆蛋白次，测定血浆蛋白1 1次次/周，测量上臂臂围等参数周，测量上臂臂围等参数11.第11页，共52页。肠内营养护理肠内营养护理肠内营养液的配制肠内营养液的配制注意无菌操作注意无菌操作配制配制ENEN液容器要消毒，配制的

8、液体用注射用水和温开水液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水ENEN液要现配现用，配制后的营养液放置液要现配现用，配制后的营养液放置4 4冰箱，冰箱，2424小时用完。小时用完。营养营养液在室温中输注的时间应小于液在室温中输注的时间应小于6 6小时小时如配制的如配制的ENEN制剂为粉剂，应搅拌均匀制剂为粉剂，应搅拌均匀12.第12页，共52页。制备匀浆膳注意事项制备匀浆膳注意事项根据患者对营养素的需要调整营养配方根据患者对营养素的需要调整营养配方不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水 稀释后给予稀释后给予匀浆不能煮沸匀浆不能煮沸在严格无

9、菌条件下制备，在制作后立即冷藏（在严格无菌条件下制备，在制作后立即冷藏（77以下）以下）连续滴注，常温下放置不超过连续滴注，常温下放置不超过6 6小时小时13.第13页，共52页。制备匀浆膳注意事项制备匀浆膳注意事项制备后的匀浆膳要过滤制备后的匀浆膳要过滤家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的 摄入量、排出量、体重和症状摄入量、排出量、体重和症状1

10、4.第14页，共52页。15观察并发症观察并发症分类分类临床症状临床症状胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢并发症代谢并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症感染并发症吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染皮肤污染机械并发症机械并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症造口并发症精神

11、心理并发症精神心理并发症焦虑、消极态度焦虑、消极态度.第15页，共52页。营养管堵管的预防营养管堵管的预防恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液逐渐增加输注液量，维持速度大于逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h50ml/h尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌，分开注射注意配伍禁忌，分开注射连续饲食用温开水连续饲食用温开水脉冲式脉冲式冲管冲管Q4HQ4H，药物注入前后用，药物注入前后用10-30ml10-30ml温温开水冲洗管路开水冲洗管路妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵

12、管的发生妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生16.第16页，共52页。用空针尽量将管道中残余的用空针尽量将管道中残余的 营养营养液抽吸出来液抽吸出来一冲一冲二抽二抽三推注三推注方法方法五重复五重复四等待四等待营养管堵管的处理营养管堵管的处理用用2ml2ml或或5ml5ml空针抽温开水冲管空针抽温开水冲管用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内等待等待30-6030-60分钟分钟如果不通，继续重复以上动作如果不通，继续重复以上动作如果连续如果连续2 2次均冲不通，汇报医生处理次均冲不通，汇报医生处理17.第17页，共52页。腹泻的预防与处理腹泻的预防与处理进行进行EN

13、EN时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度 由慢到快的原则由慢到快的原则配置、使用配置、使用ENEN液液时时，注意无菌操作，做到现配现用，注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生乳糖不耐受的病人，应给与无乳糖配乳糖不耐受的病人，应给与无乳糖配方方使用含益生菌的使用含益生菌的ENEN制剂制剂18.第18页，共52页。腹泻的预防与处理腹泻的预防与处理尽量避免食物中含短链碳水化合物尽量避免食物中含短链碳水化合物输入过程中持续使用加温器，保证营养液的恒定温度输入过程中持续使用加温器，保证营养液的

14、恒定温度采用专用营养泵持续滴入方式采用专用营养泵持续滴入方式避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗加强皮肤护理加强皮肤护理19.第19页，共52页。误吸的预防误吸的预防意识障碍患者，尤其是神志不清或意识障碍患者，尤其是神志不清或GCSGCS评分小于评分小于9 9分者以及老年患分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物鼻饲时若病情允许应抬高床头鼻饲时若病情允许应抬高床头3030或更高，并在鼻饲后半小时内仍或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位保持半卧位选择适宜管径大小的胃管进行鼻

15、饲，成人可选择选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择1414号胃管号胃管延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲20.第20页，共52页。误吸的预防误吸的预防通过加热使营养制剂恒温通过加热使营养制剂恒温每每4H4H测定胃内残留量，胃残余量大于测定胃内残留量，胃残余量大于150ml,150ml,应延缓应延缓ENEN优先选择螺旋型鼻胃管的应用优先选择螺旋型鼻胃管的应用ENEN行人工气道患者需行声门下吸引行人工气道患者需行声门下吸引1 1次次/4h/4h检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听

16、诊胃肠蠕动检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1 1次次q4hq4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力21.第21页，共52页。气管插管行负压吸引气管插管行负压吸引一停一停二吸二吸三抬三抬方法方法五叩五叩四抽四抽误吸处理误吸处理-“五步法五步法”立即停止营养液输注立即停止营养液输注取右侧卧位，头部放低取右侧卧位，头部放低 立即抽吸出胃内容物立即抽吸出胃内容物鼓励患者咳嗽、协助叩背鼓励患者咳嗽、协助叩背22.第22页，共52页。便秘的预防与处理便秘的预防与处理增加食物纤维增加食物纤维术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘术后病人或危重

17、病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促 进进肠蠕动肠蠕动 必要时遵医嘱药物治疗必要时遵医嘱药物治疗23.第23页，共52页。胃潴留的预防与处理胃潴留的预防与处理经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注重症患者在接受重症患者在接受ENEN（特别经胃）时应采取半卧位（特别经胃）时应采取半卧位在在ENEN开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1 1次次/4-6h/4-6h经喂养管的患者第一个经喂养管的患者第一

18、个48h48h应每应每4h4h检测胃残留量，达到喂养的检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每目标速度后或使用小口径的胃肠管可每4-6h4-6h一次一次胃内残留量大于胃内残留量大于200ml,200ml,可应用促胃肠动力药物可应用促胃肠动力药物24.第24页，共52页。胃潴留的预防与处理胃潴留的预防与处理避免不恰当终止避免不恰当终止EN,EN,胃残留量小于胃残留量小于500ml500ml时，若没有不耐受的其他表时，若没有不耐受的其他表现，不应终止现，不应终止ENEN可可通过留置幽门后喂养管进行喂养通过留置幽门后喂养管进行喂养对重度颅脑外伤宜选择空肠实施对重度颅脑外伤宜选择空肠

19、实施ENEN幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续ENEN氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学稳氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，定，但但乳酸大于乳酸大于2mmol/L2mmol/L，应暂停，应暂停ENEN25.第25页，共52页。血糖调控血糖调控对应用对应用ENEN的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，控制目标血糖在控制目标血糖在6.1-10.0mmol/L6.1-10.0mmol/L危重患者使用持续胰岛素治疗危重患者使用持续胰岛素治疗优于优于皮下给药皮下给

20、药血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖ENEN开始后的开始后的12-24h,12-24h,在血糖控制于目标血糖之前必须每在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h0.5-1h监测监测血糖血糖选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖26.第26页，共52页。ENEN护理的主要注意事项护理的主要注意事项选择合适的营养制剂选择合适的营养制剂弄清弄清ENEN输注途径，严防输注途径，严防输错输错遵循遵循“六度六度”原则原则严密观察病情严密观察病情、检测水电解质情况检测水电解质情况及及评估营养状况评估营养状况并发症的观察与处理并发

21、症的观察与处理血糖的调控血糖的调控27.第27页，共52页。28肠外营养篇肠外营养篇.第28页，共52页。肠外营养（肠外营养（PN)PN)适应症适应症胃肠道梗阻胃肠道梗阻重症胰腺炎重症胰腺炎严重营养不良严重营养不良胃肠道功能障碍（短肠综胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）固性呕吐等）大手术围手术期大手术围手术期炎性肠道疾病炎性肠道疾病营养不良的肿瘤病人营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全重要脏器功能不全大面积烧伤大面积烧伤严重复合伤、感染严重复合伤、感染29.第29页，共52页。禁忌症禁忌症 肠外营养肠外营养(

22、PN)(PN)胃肠功能正常、适用胃肠功能正常、适用ENEN或或5 5天可恢复天可恢复胃肠功能者胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人可逆昏迷病人严重代谢紊乱需要控制者严重代谢紊乱需要控制者30.第30页，共52页。肠外营养输注途径与选择肠外营养输注途径与选择种类种类 适应症适应症 特点特点经外周经外周静脉静脉PNPN短期短期PNPN（2 2周）营养液渗透压周）营养液渗透压低于低于1000 mOsm/L H1000 mOsm/L H2 2O O者者中心静脉置管禁忌或不可行者中心静脉置管禁忌或不可行者导管感染或有脓毒症者导管感染或有脓毒症者简便易行，可避

23、免中心静脉简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感置管相关并发症（机械、感染），容易早期发现静脉炎染），容易早期发现静脉炎的发生。但输液渗透压不宜的发生。但输液渗透压不宜过高，需反复穿刺易发生静过高，需反复穿刺易发生静脉炎。不宜长期使用脉炎。不宜长期使用静脉输静脉输液港液港适用于长期间隙性静脉输注的患适用于长期间隙性静脉输注的患者者 目前应用较少目前应用较少31.第31页，共52页。经中心静脉经中心静脉PNPN途径与选择途径与选择种类种类 特特 点点 经锁骨下静脉置管经锁骨下静脉置管易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能 经颈外静脉置管经颈

24、外静脉置管置管错位率高置管错位率高经颈内静脉置管经颈内静脉置管转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及置管感染并发症稍多置管感染并发症稍多 经股静脉置管经股静脉置管 感染性并发症高，不提倡过多采用感染性并发症高，不提倡过多采用经周围静脉插入中经周围静脉插入中心导管（心导管（PICCPICC）贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等 置管置管等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度率及操作难度 32.第32页，共52页。肠外营养的护理肠外营养的护理评

25、估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等血功能紊乱及休克等PNPN的禁忌证的禁忌证在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用2424小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下露于阳光和高温下输注输注PNPN液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPNTPN）时间超过）时间超过7 7天者，采用经中心静脉输注的方式天者，

26、采用经中心静脉输注的方式33.第33页，共52页。肠外营养的护理肠外营养的护理营养液输注速度不宜快营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应，葡萄糖的输注速度应5mg/5mg/（kgkg minmin），），20%20%的脂肪乳剂的脂肪乳剂250ml250ml需输注需输注4 45 5小时，有条件者使用输注泵控制输小时，有条件者使用输注泵控制输注量和速度注量和速度病情观察病情观察 检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生34.第34页，共52页。肠外营养的

27、护理肠外营养的护理观察有观察有无无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现状等糖代谢紊乱的表现如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理理病情允许鼓励患者由口进食病情允许鼓励患者由口进食35.第35页，共52页。36肠外营养常见的并发症肠外营养常见的并

28、发症分类分类临床症状临床症状机械并发症机械并发症气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性感染并发症感染并发症局部感染、导管脓毒症局部感染、导管脓毒症代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素及微量元素缺乏症质、维生素及微量元素缺乏症肝脏功能损害肝脏功能损害肝胆系统异常、肠道屏障受损肝胆系统异常、肠道屏障受损.第36页，共52页。肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 气胸：气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患

29、者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄应停止置管，并摄X X线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。穿刺或放置胸腔引流管。血管、神经损伤：血管、神经损伤：提高操作水平，及时发现相应症状与体征提高操作水平，及时发现相应症状与体征导管性并发症导管性并发症：定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察。定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察。空气栓塞：空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防

30、止接头脱开下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施的保险措施机械并发症机械并发症37.第37页，共52页。肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 严格无菌操作，在严格无菌操作，在PNPN中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养导管，同时做血和导管头培养拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素若发热不退，且血培养阳性，则

31、需根据药物敏感实验选用抗生素若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素。可改用周围静脉途径给予营养可改用周围静脉途径给予营养感染性并发症、导管脓毒症感染性并发症、导管脓毒症38.第38页，共52页。肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 脂肪代谢紊乱：脂肪代谢紊乱：营养液配置应根据病情遵循个体化原则营养液配置应根据病情遵循个体化原则氨基酸代谢紊乱：氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，PNPN支持时支持时不

32、应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用完全停用PN.PN.电解质、维生素及微量元素缺乏：电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质及时补充所需营养物质 39.第39页，共52页。肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 肝胆系统异常：肝胆系统异常：停用停用PNPN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积无胆囊郁积脏器功能损害脏器功能损害肠道屏障受损：肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养及时发现，尽快恢复肠内营养 40.第40页，共52页。41.第

33、41页，共52页。概念概念营养不良营养不良(Malnutrition)(Malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度过度，导致机体功能乃至临床，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响结局发生不良影响 分类分类营养不足营养不足(undernutrition)(undernutrition)：通常指蛋白质：通常指蛋白质-能量营养不良能量营养不良(protein-energy malnutrition,(protein-energy malnutrition,PEM)PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状，即能量和蛋白

34、质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖肥胖营养风险（营养风险（Nutritional RiskNutritional Risk）：）：描述因疾病或手术造成的急性或描述因疾病或手术造成的急性或潜在潜在的营养代谢受损，可的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评定（营养评定（Nutritional Assessment)Nutritional Assessment)：由由营养专业人员营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用面检查

35、，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用42.第42页，共52页。营养风险营养风险(Nutritional Risk)(Nutritional Risk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，

36、进而影响预后能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良有些有营养风险的患者已经存在营养不良43.第43页，共52页。营养风险筛查营养风险筛查（Nutritional risk screening）营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程进行全面营养评估的过程 营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险个体是否存在营养不足和有营养不足的危险 营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营

37、养筛查如果发现营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营 养养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估，需进一步进行营养评估44.第44页，共52页。营养筛查方法：营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良45.第45页，共52页。NRS-2002NRS-2002 NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具

38、NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性 ESPENESPEN、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002NRS2002作为营养筛查作为营养筛查工具工具46.第46页，共52页。NRS-2002NRS-2002（Nutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening）Table 1:开始评估YesNo1BMI 5%或前一周食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度 Score 1髋骨折,慢性疾病急性发作或有并发症者。肝硬化,COPD,

39、慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score 22月内体重丢失 5%或BMI 18.5 20.5+全身损伤 或前一周食物摄入低于正常需要量的50-75%中度Score 2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5%(3月内体重丢失15%)或BMI 18.5+全身基本状况差 或前一周食物摄入低于正常需要量的75%-100%严重Score 3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄 年龄大于 70岁的患者,再增加1分 （年龄调节分数）Score 3:患者处于营养风险中,应开始实施营养 治疗Score 3:每周进行营养的再评估(e.g.择期

40、大型手术)NRS-2002NRS-2002（Nutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening）48.第48页，共52页。Score Score 3:3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗围手术期营养支持特别是围手术期营养支持特别是术前的营养支持术前的营养支持是否需要，既决定于病人的是否需要，既决定于病人的营养状况，营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型也决定于手术的时间和手术的类型NRS-2002NRS-2002（Nutritional Risk ScreeningNutritional Ris

41、k Screening）49.第49页，共52页。NRS2002NRS2002的评价的评价 NRS2002NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床床RCTRCT的支持。（的支持。（A A）在临床上在临床上，医生医生/营养师营养师/护士都可以进行操作，护士都可以进行操作，目前目前是是有关有关营养营养支持支持适应证的适应证的有用工具有用工具 不能客观地区分营养不良的类型；不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案不能决定营养支持的具体方案营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养治疗计划的

42、具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划营养支持计划50.第50页，共52页。NRS 2002NRS 2002临床应用的价值临床应用的价值1.1.以评分是否以评分是否3 3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2.2.在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势不可比拟的优势3.3.对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数无法得到可靠的体质指数(BMI)(BMI)数据数据,欧洲也考虑应用白蛋白水欧洲也考虑应用白蛋白水平平(30 g/L)(30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良来评估这一小部分患者是否存在营养不良51.第51页，共52页。52.第52页，共52页。