慢性乙肝的规范化抗病毒治疗课件(PPT 62页).pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《慢性乙肝的规范化抗病毒治疗课件(PPT 62页).pptx》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 慢性乙肝的规范化抗病毒治疗课件PPT 62页 慢性 乙肝 规范化 抗病毒 治疗 课件 PPT 62
- 资源描述:
-
1、1贾继东 谢青侯金林 王贵强第1页,共62页。2美国肝美国肝病学会病学会3 2015推荐使用推荐使用聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素,替诺福韦酯或替诺福韦酯或 恩替卡韦恩替卡韦中国中国4 2015推荐使用推荐使用恩替卡韦恩替卡韦,替诺福韦替诺福韦酯酯,聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素 2015推荐使用推荐使用恩替卡韦或替诺福韦酯恩替卡韦或替诺福韦酯欧洲肝欧洲肝病学会病学会2 2012恩替卡韦和替诺福韦酯恩替卡韦和替诺福韦酯是强效低耐药的药物,是可以信赖的是强效低耐药的药物,是可以信赖的一一线单药治疗药物线单药治疗药物 2013聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素/替诺福韦酯替诺福韦酯/恩替卡韦恩替
2、卡韦是一线用药是一线用药 2015替诺福韦酯替诺福韦酯/恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦(ETV)替诺福韦酯(TDF)聚乙二醇化干扰素(PEG IFN)第2页,共62页。3为什么要抗病毒治疗治疗目标第3页,共62页。4*最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,*延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌(HCC)及其它并发症的发生,*从而改善生活质量和延长生存时间。*对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎(CHB)的临床治愈,即停止治疗后持续病毒学应答、乙肝表面抗原消失、并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善第4页,共62页。5谁需要治疗抗病毒治疗适应证第5页,共62页。6慢性
3、HBV感染的治疗的时机Lok ASF.N Engl J Med 2002Yim HJ,et al.Hepatology,2006 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动乙肝乙肝e抗原抗原乙肝乙肝e抗体抗体HBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症乙肝表面抗原乙肝表面抗原 第6页,共62页。7 HBV DNAHBeAg+患者:HBV DNA 20 000 IU/mL(相当于105copies/mL)HBeAg-患者:HBV DNA 2 0
4、00 IU/mL(相当于104copies/mL)ALTALT 持续升高2ULN如用干扰素治疗:ALT 应10ULN and TBIL 应2ULN治疗根据血清HBV DNA、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估对HBeAg+患者,发现ALT水平升高后,可以考虑观察36个月,如未发生自发性HBeAg血清学转换,建议抗病毒治疗。抗病毒治疗适应证2倍正常上限倍正常上限copies:拷贝:拷贝IU:国际单位:国际单位TBIL:总胆红素:总胆红素2倍正常上限倍正常上限10倍正常上限倍正常上限第7页,共62页。8ALT持续正常(每3个月一次),年龄30岁,伴有肝硬化或肝细胞癌家族史,建议行肝穿或无创性检查
5、,明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。明显肝脏炎症(2 级以上)或纤维化(2 级以上)(A1)。持续HBV DNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg 情况,均建议积极抗病毒治疗(A1)。ALT持续处于12倍正常上限,特别是30 岁者,建议行肝活检或无创性检查,明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。抗病毒治疗适应证特殊考虑第8页,共62页。9用什么药物治疗抗病毒治疗的选择第9页,共62页。10关键临床研究及基于临床实践研究均证实了核苷(酸)类似物(NA)及干扰素(IFN)的抗病毒效果拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦
6、替诺福韦酯替诺福韦酯拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦酯替诺福韦酯合成负链DNA合成正链DNA第10页,共62页。11*核苷(酸)类似物*恩替卡韦(Entecavir,ETV)*替诺福韦酯(Tenofovir disoproxil fumarate,TDF)*替比夫定(Telbivudine,LdT)*阿德福韦酯(Adefovir dipivoxil,ADV)*拉米夫定(Lamivudine,LAM)*干扰素类*常规干扰素*聚乙二醇化干扰素第11页,共62页。12现现有数据有数据汇总汇总:非非头对头头对头比比较较应应用不同的用不同的DNA检测检测方法方
7、法HBV DNA 不可不可测标测标准准为为 300-400 拷拷贝贝/ml25%36%67%21%02040608010060%ETV2LdT3LVD2ADV510%PEG IFN-alphaPEG IFN alpha-2b61.Heathcote J,et al.J AASLD 2007,2.Chang TT,et al.NEJM 2006,3.Lai CL,et al.Hepatol.2005.4.Lau GKK,et al.NEJM 2005.5.Marcellin P,et al.NEJM 2003.6.Janssen HLA,et al.Lancet.2005.TDF174%恩替卡韦
8、恩替卡韦2替诺福韦酯替诺福韦酯1替比夫定替比夫定3拉米夫定拉米夫定2聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素-2a4阿德福韦酯阿德福韦酯5聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素-2b6HBV DNA 不可测不可测(%)第12页,共62页。13患者患者(%)12%18%21%27%0510152025303522%29%21%1.Janssen HLA,et al.Lancet.2005.2.Lau GKK,et al.NEJM 2005.3.Lai CL,et al.Hepatol.2005.4.Heathcote J,et al.J AASLD 2007,5.Chang TT,et al.NEJM 200
9、6.6 Marcellin P,et al.NEJM 2003.各种药物治疗一年后的e抗原血清转换率(e抗原阳性的慢性乙型肝炎)现现有数据有数据汇总汇总:非非头对头头对头比比较较 应应用不同的用不同的DNA检测检测方法方法HBV DNA 不可不可测标测标准准为为 300-400 拷拷贝贝/ml聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素-2b1聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素-2a2替比夫定替比夫定3替诺福韦酯替诺福韦酯4恩替卡韦恩替卡韦5拉米夫定拉米夫定5阿德福韦酯阿德福韦酯6第13页,共62页。14核苷(酸)类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeA
10、g血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。第14页,共62页。1529701867011490.5380.2024020406080患者患者(%)1731.2?401.21.20adapted from EASL HBV Guidelines,J Hepatol 2012第一代第一代第二代第二代第三代第三代非头对头研究00各个核苷(酸)类似物长期治疗耐药发生率比较各个核苷(酸)类似物长期治疗耐药发生率比较拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯
11、替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯第15页,共62页。16治疗的绝对禁忌证治疗的相对禁忌证妊娠或短期内有妊娠计划精神病史(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)未能控制的癫痫失代偿期肝硬化未控制的自身免疫性疾病伴有严重感染视网膜疾病心力衰竭和慢性阻塞性肺部等基础疾病甲状腺疾病既往抑郁症史未控制的糖尿病高血压治疗前中性粒细胞计数1.0109/L 和(或)血小板计数50109/L第16页,共62页。不良反应 症状处理流感征候群发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等可在睡前注射干扰素-,或同时服用解热镇痛药一过性外周血细胞减少中性粒细胞计数0.75109/L和(或)血小板50109/L中性
12、粒细胞计数0.5109/L和(或)血小板25109/L 中性粒细胞计数明显降低者干扰素-减量;12周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量 停药可用粒细胞集落刺激因子、粒细胞粒细胞集落刺激因子、粒细胞-巨巨噬细胞集落刺激因子噬细胞集落刺激因子 精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状 治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察症状严重者,及时停药必要时会同神经精神科医师进一步诊治自身抗体疾病一些患者可出现自身抗体,仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等多数患者无明显临床表现,临床症状严重者应停药。其它 肾
13、脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎停药17第17页,共62页。18 治疗前的预测因素 e抗原阳性的慢性乙型肝炎:HBV DNA2x108 IU/mL 高 ALT 水平 基因型为A或B型 基线低乙肝表面抗原水平 肝组织炎症坏死G2以上 e抗原阴性的慢性乙型肝炎:尚无有效的预测因素 治疗过程中的预测因素 e抗原阳性的慢性乙型肝炎:治疗24周乙肝表面抗原和 HBV DNA 的定量水平 e抗原阴性的慢性乙型肝炎:治疗24周乙肝表面抗原和 HBV DNA的定量水平第18页,共62页。19长期长期NA治疗改善肝脏组织学治疗改善肝脏组织学/肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化第19页,共62页。
14、20Dienstag JL,et al.HEPATOLOGY 2009.阳性阴性治疗48-52周 治疗72周HAI改善2分以上%阿德福韦酯阿德福韦酯聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯阿德福韦阿德福韦酯酯聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯第20页,共62页。21Chang TT,et al.HEPATOLOGY,2010.Knodell 炎症坏死评分炎症坏死评分Ishak纤维化评分纤维化评分病病 例例 数数病病 例例 数数基线基线48周周长期长期基线基线48周周长期
15、长期第21页,共62页。22Knodell 炎症评分炎症评分Ishak纤维化评分纤维化评分Maraellin P,et al.Lancet 2012.基线基线1年年5年年基线基线1年年5年年患者患者%患者患者%第22页,共62页。23抗病毒治疗改善CHB肝硬化患者的临床结局组织学临床表现分期血流动力学(肝静脉压力梯度,mmHg)生化无肝硬化纤维蛋白形成血管形成代偿期(无静脉曲张)1期瘢痕和X-连接2期代偿期(有静脉曲张)充满瘢痕和小结节(无细胞)失代偿期(腹水、静脉曲张出血、肝性脑病)3和4期不能溶解的瘢痕F4 (肝硬化肝硬化)第23页,共62页。24Hosaka T,et al.Hepato
16、logy 2013.恩替卡韦治疗恩替卡韦治疗5 5年肝细胞癌的发生率年肝细胞癌的发生率肝硬化肝硬化对照组对照组拉米夫定拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦拉米夫定拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦对照组对照组治疗时间(年)治疗时间(年)HCC累及发生率(累及发生率(%)第24页,共62页。25Wong GL,et al.Hepatology,2013,58:1537-47.肝脏相关死亡累积发生率肝脏相关死亡累积发生率P0.001ETV组组对照组对照组Follow-up duration(months)0.300.250.200.150.100.050.000 12 24 36 48 60所有病因的累积死亡率所有病因
17、的累积死亡率P300拷贝/ml,改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗。对于已经开始服用阿德福韦酯的患者,如果治疗24周后HBVDNA较基线下降300拷贝/ml,改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗。对于已经开始服用阿德福韦酯的患者:如果治疗24周后病毒定量较基线下降2 log10 国际单位/ml,改用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗(A1)。第27页,共62页。28推荐意见11:对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯(A1)。干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能,因此禁用于失代偿性肝硬化患者,对于代偿期肝硬化患者也应慎用(A1)第28页,共62页。29耐药如何处理?第29页,共62页。30*严格评估患
展开阅读全文