帕金森病的诊断及治疗-课件(PPT 33页).pptx

1、帕金森病的诊断及治疗帕金森病的诊断及治疗河北医科大学第三医院神经内科河北医科大学第三医院神经内科刘俊艳刘俊艳第1页，共33页。PD的概述的概述o帕金森氏症综合症（帕金森氏症综合症（ParkinsonismParkinsonism）指以震颤、肌强直、运）指以震颤、肌强直、运动迟缓为特征的疾病综合症。动迟缓为特征的疾病综合症。o帕金森氏病帕金森氏病(Idiopathic Parkinson Disease)(Idiopathic Parkinson Disease)又名震颤麻痹又名震颤麻痹（Paralysis agitans,shaking palsyParalysis agitans,shaki

2、ng palsy）是最常见的帕金）是最常见的帕金森氏综合症。森氏综合症。18171817年年 James Parkinson James Parkinson 首先描述而得名，首先描述而得名，病因未明故又称原发性病因未明故又称原发性PDPD。o主要临床特征：缓慢进行性病程、静止性震颤、肌强直、主要临床特征：缓慢进行性病程、静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射障碍症状。运动迟缓和姿势反射障碍症状。o发病率与年龄有关：发病率与年龄有关：1.1.500/10500/10万（万（5050岁）岁）2.2.1000/101000/10万（万（6060岁）岁）第2页，共33页。24 July 2022PLE

3、ASE INSERT Presentation title3早期经治疗的早期经治疗的PDPD（稳定）（稳定）动作迟缓强直静息性震颤（伴或不伴非运动症状）10年年0年年2年年5年年10年年15年年出现运动症状临床前期PD嗅觉丧失快速眼动时相睡眠障碍便秘焦虑抑郁色觉损害晚期晚期PDPD运动并发症运动并发症剂末现象/异动症步态和平衡障碍构音障碍非运动并发症非运动并发症认知下降/痴呆抑郁精神症状自主神经功能障碍睡眠-觉醒失调第3页，共33页。PDPD患者主诉和体征患者主诉和体征o 无力无力o 头晕头晕o 医生关注问题：医生关注问题：o 是否存在肌力减损？是否存在肌力减损？o 有无单肢性、偏侧性、横惯性

4、瘫痪特征？有无单肢性、偏侧性、横惯性瘫痪特征？o 头晕的特点、程度和时程头晕的特点、程度和时程第4页，共33页。PDPD患者体征患者体征o 医生应关注的体征：医生应关注的体征：o 面具脸面具脸o 步态、姿势异常步态、姿势异常o 反应迟钝反应迟钝o 不对称性肌张力增高、肌强直、震颤不对称性肌张力增高、肌强直、震颤o 不存在感觉、肌力异常，肌力不存在感觉、肌力异常，肌力V级、无锥体束征；级、无锥体束征；第5页，共33页。PDPD的临床特征的临床特征o 缓慢进展性病程；缓慢进展性病程；o 运动迟缓运动迟缓o 肌强直肌强直o 姿势反射障碍姿势反射障碍o 静止性震颤等运动症状，多呈不对称性，对左旋多静止

5、性震颤等运动症状，多呈不对称性，对左旋多巴反应好。巴反应好。第6页，共33页。帕金森氏综合症的鉴别诊断帕金森氏综合症的鉴别诊断o继发性帕金森氏病：继发性帕金森氏病：1.1.药源性帕金森氏综合症：酚噻嗪类、利血平、氟桂嗪、药源性帕金森氏综合症：酚噻嗪类、利血平、氟桂嗪、脑益嗪等药物可诱发脑益嗪等药物可诱发.鉴别要点鉴别要点:用药史、症状对称、停药后症状缓解用药史、症状对称、停药后症状缓解2.2.血管源性帕金森氏综合症：最常见的步态异常：血管源性帕金森氏综合症：最常见的步态异常：步距宽、小碎步、假性球麻痹以及锥体束征等定步距宽、小碎步、假性球麻痹以及锥体束征等定位体征，结合病史、影像可诊断。对左旋

6、多巴疗位体征，结合病史、影像可诊断。对左旋多巴疗效差。效差。第7页，共33页。帕金森氏综合症的鉴别诊断帕金森氏综合症的鉴别诊断o中毒性帕金森氏综合症：中毒性帕金森氏综合症：Co2Co2、CoCo、锰等重金属、锰等重金属中毒；中毒；o肝硬化性帕金森氏综合症：肝硬化性帕金森氏综合症：BGBG区对称性短区对称性短T1T1长长T2T2信号；信号；o脑积水伴发帕金森氏综合症：常伴小便失禁、认知脑积水伴发帕金森氏综合症：常伴小便失禁、认知功能障碍，影像学可鉴别；功能障碍，影像学可鉴别；第8页，共33页。伴发帕金森氏综合症的其他神经变性病伴发帕金森氏综合症的其他神经变性病o 路易体痴呆：特征是痴呆、视幻觉、

7、帕金森氏病为主路易体痴呆：特征是痴呆、视幻觉、帕金森氏病为主的锥体外系症状的锥体外系症状o 进行性核上性麻痹：眼球活动异常、共济失调、进行性核上性麻痹：眼球活动异常、共济失调、额叶性痴呆、假球及锥体束征。对多巴胺反应差；额叶性痴呆、假球及锥体束征。对多巴胺反应差；o 多系统萎缩：多系统萎缩：o 皮质基底节变性皮质基底节变性o 肝豆状核变性肝豆状核变性o 亨廷顿氏病：强直、少动、家族史、痴呆。亨廷顿氏病：强直、少动、家族史、痴呆。第9页，共33页。PDPD的临床诊断标准的临床诊断标准(英国英国Gibb&LeesGibb&Lees，1988)1988)o步骤步骤1 PD1 PD的诊断的诊断o运动迟

8、缓运动迟缓:随意运动发动缓慢、重复动作运动速度、幅随意运动发动缓慢、重复动作运动速度、幅度下降。至少有下列症状度下降。至少有下列症状1.1.肌强直肌强直2.2.4-6Hz4-6Hz的静止性震颤的静止性震颤3.3.姿势不稳（排除视觉、前庭、小脑、本体觉障碍）姿势不稳（排除视觉、前庭、小脑、本体觉障碍）o步骤步骤2 2 排除继发帕金森氏病排除继发帕金森氏病第10页，共33页。PDPD的诊断标准的诊断标准o 步骤步骤3 PD3 PD诊断标准诊断标准1.1.单侧起病单侧起病2.2.静止性震颤静止性震颤3.3.进行性病程进行性病程4.4.症状持续不对称，起病一侧较重症状持续不对称，起病一侧较重5.5.多

9、左旋多巴反应好多左旋多巴反应好6.6.左旋多巴可诱导严重的舞蹈症左旋多巴可诱导严重的舞蹈症7.7.左旋多巴疗效持续左旋多巴疗效持续5 5年以上年以上8.8.临床病程临床病程1010年以上年以上第11页，共33页。PDPD的临床诊断标准（的临床诊断标准（Calne DB,1992Calne DB,1992）o临床确诊临床确诊1.1.符合临床可能条件符合临床可能条件2.2.抗抗PDPD药物有确切疗效药物有确切疗效o临床可能临床可能 有下述有下述2 2项表现项表现o非对称性静止性震颤非对称性静止性震颤o非对称性肌强直非对称性肌强直o非对称性运动迟缓非对称性运动迟缓o 临床可疑临床可疑 有下述表现之一

10、有下述表现之一1.非对称性静止性震颤非对称性静止性震颤2.非对称性肌强直非对称性肌强直3.非对称性运动迟缓非对称性运动迟缓o 排除标准排除标准第12页，共33页。PDPD的临床诊断标准（的临床诊断标准（Calne DB,1992Calne DB,1992）o排除标准排除标准1.1.导致导致PDSPDS的药物暴露史：神经安定剂、部分止吐剂、利血的药物暴露史：神经安定剂、部分止吐剂、利血平、西比灵、丁苯那嗪等平、西比灵、丁苯那嗪等2.2.小脑体征小脑体征3.3.锥体束征锥体束征4.4.除轻度眼球上视受限外的眼球活动异常除轻度眼球上视受限外的眼球活动异常5.5.严重的自主神经功能障碍严重的自主神经功

11、能障碍6.6.早期出现的中、重度步态不稳和痴呆早期出现的中、重度步态不稳和痴呆7.7.脑炎、反复头部外伤（拳击）脑炎、反复头部外伤（拳击）8.8.2 2个以上家族成员个以上家族成员PDPD家族史家族史9.9.严重皮质下脑病、脑积水、头颅严重皮质下脑病、脑积水、头颅MRIMRI与与PDSPDS有关的病灶有关的病灶第13页，共33页。治疗早期治疗早期PDPD的常用药物的常用药物多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂如普拉克索如普拉克索MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂多巴胺多巴胺左旋多巴左旋多巴血脑屏障血脑屏障左旋多巴左旋多巴 (L-dopa)(L-dopa)是首个治疗是首个治疗PDPD最为有效的药物，最

12、为有效的药物，并成为治疗并成为治疗PDPD的的“金标准金标准”1 11.Olanow et al.Neurology.2001;56(11 suppl 5):S1-S88.左旋多巴左旋多巴3-O-3-O-甲基多巴甲基多巴 COMTCOMT抑制剂抑制剂如如 恩他卡朋多巴胺多巴胺多巴脱羧酶抑制剂如多巴脱羧酶抑制剂如卡比多巴卡比多巴高草香酸高草香酸第14页，共33页。PDPD的药物治疗的药物治疗o 抗胆碱能药物：震颤、强直有效，对运动迟缓无效；抗胆碱能药物：震颤、强直有效，对运动迟缓无效；o 金刚烷胺：促进金刚烷胺：促进DADA在神经末梢的合成、释放，抗在神经末梢的合成、释放，抗胆碱能及抗谷氨酸（胆

13、碱能及抗谷氨酸（NMDANMDA）受体作用；）受体作用；o 多巴替代治疗多巴替代治疗o 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂o 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂o 儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂）抑制剂第15页，共33页。多巴胺受体激动剂种类多巴胺受体激动剂种类o溴隐亭：麦角类溴隐亭：麦角类D2D2受体激动剂（受体激动剂（D1D1受体轻度拮抗），半衰期受体轻度拮抗），半衰期3h3h，开始，开始0.625mg0.625mg晨服，晨服，+0.625mg/3-5d+0.625mg/3-5d。o 硫丙麦角林：硫丙麦角林：D1D1、D2D2均有激动作用，作用较溴隐亭

14、强、持时长、均有激动作用，作用较溴隐亭强、持时长、0.025mg0.025mg开始，有效剂量开始，有效剂量0.375-1.5mg0.375-1.5mg。o 麦角亿安：用于麦角亿安：用于”开关现象者开关现象者“。作用较溴隐亭强。作用较溴隐亭强10-2010-20倍，倍，水溶性，静脉或皮下注射泵水溶性，静脉或皮下注射泵 起始剂量：起始剂量：0.05-0.1mg/d,0.05-0.1mg/d,有效剂量有效剂量2.4-4.8mg/d2.4-4.8mg/do克瑞帕：麦角类克瑞帕：麦角类DADA受体激动剂，半衰期受体激动剂，半衰期12h,12h,开始开始2.5mg/d2.5mg/d，用量，用量30-50m

15、g/d,30-50mg/d,分三次口服；分三次口服；第16页，共33页。多巴胺受体激动剂种类多巴胺受体激动剂种类o卡麦角林：新型卡麦角林：新型D2D2受体激动剂，半衰期受体激动剂，半衰期70h.70h.o泰舒达：非麦角类泰舒达：非麦角类DADA受体激动剂：对震颤、强直、少动均有受体激动剂：对震颤、强直、少动均有作用，疗效不及溴隐亭和硫丙麦角林。作用，疗效不及溴隐亭和硫丙麦角林。o 罗匹尼罗：非麦角类罗匹尼罗：非麦角类D2D2受体激动剂，较溴隐亭强，受体激动剂，较溴隐亭强，6mg/d6mg/d。o 普拉克索普拉克索：非麦角类：非麦角类DADA受体激动剂，可改善晚期患者的受体激动剂，可改善晚期患者

16、的”关期关期“状态，对状态，对PDPD伴发抑郁等精神障碍有效。有效剂量伴发抑郁等精神障碍有效。有效剂量1.5-1.5-3.5mg/d,3.5mg/d,三周左右起效。三周左右起效。o阿扑吗啡：非麦角类阿扑吗啡：非麦角类DA1DA1、2 2受体激动剂，显著减少受体激动剂，显著减少”关期关期“状态，状态，0.5mg-2mg/0.5mg-2mg/次，可多次应用，作用时间次，可多次应用，作用时间1h1h。o罗替戈汀：非麦角类罗替戈汀：非麦角类D2D2受体激动剂，桂树胶贴剂受体激动剂，桂树胶贴剂第17页，共33页。抑郁是影响抑郁是影响PDPD患者生活质量最重要的因素患者生活质量最重要的因素Global P

17、arkinsons Disease Survey Steering Committee.Mov Disord 2002;17:60-7.在一项超过在一项超过10001000人的帕金森病调查中人的帕金森病调查中,抑郁对健康相关生活质量的影响占抑郁对健康相关生活质量的影响占41%41%,而疾病的严重程度而疾病的严重程度Hoehn&YahrHoehn&Yahr分级分级 的影响仅占的影响仅占17%17%41%17%第18页，共33页。19PDPD患者抑郁患者抑郁的发病机制的发病机制o反应性抑郁和内源性抑郁可能并存反应性抑郁和内源性抑郁可能并存,但是现有证据表明可能主但是现有证据表明可能主要是内源性抑郁

18、要是内源性抑郁.1 1o与与PDPD发病相关的生理基础发病相关的生理基础-单胺能单胺能通路通路紊乱紊乱nPDPD患者患者脑部脑部多巴胺严重缺乏多巴胺严重缺乏nPDPD患者患者的的5-5-羟色胺和去甲肾上腺素系统均受到影响羟色胺和去甲肾上腺素系统均受到影响Lieberman A.Acta Neurol Scand 2006;113:1-8.中脑边缘系统中脑边缘系统的的多巴胺通路多巴胺通路D3D3受体受体，参与调控情绪与行为参与调控情绪与行为第19页，共33页。森福罗森福罗 可直接改善可直接改善PDPD伴发的抑郁伴发的抑郁目前诸多研究提示目前诸多研究提示D3D3受体与抑郁有关受体与抑郁有关【1 1

19、】普拉克索可通过双路径治疗普拉克索可通过双路径治疗PDPD伴发的抑郁伴发的抑郁【2 2】1.Progress in Modern Biomedicine Vol.10 NO.02 JAN.20102.Lancet Neurology,May 2010,Epub80%100%20%第20页，共33页。左旋多巴不良反应左旋多巴不良反应o周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常o中枢性：症状波动、异动征和精神症状中枢性：症状波动、异动征和精神症状1.1.症状波动：疗效减退或剂末恶化症状波动：疗效减退或剂末恶化2.2.开关现象：开期常伴异动征，多见于病情严重者，与服药开

20、关现象：开期常伴异动征，多见于病情严重者，与服药时间、血药浓度无关，处理困难时间、血药浓度无关，处理困难3.3.运动障碍：又称异动征，表现似舞蹈症、手足徐动的不运动障碍：又称异动征，表现似舞蹈症、手足徐动的不自主运动：自主运动：1)1)剂峰异动征剂峰异动征2)2)双相异动征：剂初剂末均出现，双相异动征：剂初剂末均出现，治疗苦难治疗苦难3 3）肌张力障碍：表现为足、小腿痛性肌痉挛，多发）肌张力障碍：表现为足、小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药前，可睡前改服控释剂或清晨服用弥散性美多生于清晨服药前，可睡前改服控释剂或清晨服用弥散性美多巴。巴。o禁忌症：狭角性青光眼、精神病患者禁忌症：狭角性青光眼、精

21、神病患者o慎用：消化道溃疡慎用：消化道溃疡第21页，共33页。不仅要不仅要控制震颤等运动症状控制震颤等运动症状更要更要预防运动并发症的发生预防运动并发症的发生早期帕金森病的治疗早期帕金森病的治疗第22页，共33页。PDPD治疗指南的指导方向治疗指南的指导方向中华神经科杂志，中华神经科杂志，2009，24(5):352-355中国帕金森病治疗指南中国帕金森病治疗指南20092009版指出：版指出：晚期晚期PDPD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展也有的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症因素参与。需要强调的是，由于对晚药物副作用或并发症因素参与。需要强调的是，由于对

22、晚期期PDPD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应该治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应该在治疗初期即考虑长远效果。在治疗初期即考虑长远效果。第23页，共33页。PDPD的用药策略的用药策略o原则：长期用药、小剂量开始、缓慢递增、治疗个原则：长期用药、小剂量开始、缓慢递增、治疗个体化：体化：1.年龄：年龄越轻、治疗期越长，发生症状波动和年龄：年龄越轻、治疗期越长，发生症状波动和异动征的概率高，越要注意远期效果。而老年病异动征的概率高，越要注意远期效果。而老年病人重点放在改善症状人重点放在改善症状2.症状类型症状类型3.严重程度严重程度4.职业职业5.经济承受能力等；经济承受

23、能力等；第24页，共33页。早期早期PDPD的治疗的治疗(Hoehn-Yahr I-IIHoehn-Yahr I-II级级)o老年前期患者（老年前期患者（6565岁）、无智能障碍者：岁）、无智能障碍者：1.1.DADA受体激动剂受体激动剂2.2.单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰+VitE+VitE3.3.复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT+COMT抑制剂（儿茶酚抑制剂（儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑甲基转移酶抑制剂）：制剂）：4.4.金刚烷胺或安坦金刚烷胺或安坦5.5.复方左旋多巴：在复方左旋多巴：在1 1、2 2、4 4方案治疗效果不佳时用。方案治疗效果不佳时用。6.6.

24、某些病人出现认知功能障碍或特殊工作需要，需显著改某些病人出现认知功能障碍或特殊工作需要，需显著改善症状时，复方左旋多巴可首选善症状时，复方左旋多巴可首选.第25页，共33页。森福罗森福罗 治疗治疗PDPD在中国和在中国和EFNSEFNS指南推荐指南推荐药物药物推荐级别推荐级别控制症状控制症状预防运动并发症预防运动并发症吡贝地尔吡贝地尔有效（有效（C C级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐普拉克索普拉克索有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）中国中国20092009年帕金森病治疗指南第二版年帕金森病治疗指南第二版中华神经科杂志，中华神经科杂志，2009，24(5):

25、352-355Eur J Neurology,2006,13:1170-118565岁不伴有智能减退的患者首选：非麦角类多巴胺受体激动剂6565岁）患者：或有认知功能障碍岁）患者：或有认知功能障碍1.1.首选复方左旋多巴首选复方左旋多巴2.2.+DA+DA受体激动剂受体激动剂3.3.MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂4.4.COMTCOMT抑制剂抑制剂5.5.苯海索：尽可能不用，除非有严重震颤且影响日苯海索：尽可能不用，除非有严重震颤且影响日常生活能力常生活能力第27页，共33页。中期中期PDPD的治疗的治疗(Hoehn-Yahr IIIHoehn-Yahr III级级)o 早期首选早期首选DA

26、DA激动剂、司来吉兰、金刚烷胺激动剂、司来吉兰、金刚烷胺等抗胆碱能药物者，发展至中期症状改善等抗胆碱能药物者，发展至中期症状改善往往不明显往往不明显o+复方左旋多巴复方左旋多巴o 早期首选左旋多巴者，加大左旋多巴剂量早期首选左旋多巴者，加大左旋多巴剂量+DA+DA激动剂、司来吉兰、激动剂、司来吉兰、COMTCOMT抑制剂等；抑制剂等；第28页，共33页。晚期晚期PDPD治疗的策略治疗的策略20092009版中国帕金森病治疗指南指出：版中国帕金森病治疗指南指出：晚期晚期PDPD的治疗要关注以下三个方面。的治疗要关注以下三个方面。同时处理出现的运动并发症同时处理出现的运动并发症如：如：剂末现象剂末

27、现象、“开开 关关”现象现象等等 继续力求改善运动症状继续力求改善运动症状 如：震颤等症状如：震颤等症状同时处理非运动症状同时处理非运动症状如：抑郁症状等如：抑郁症状等中华神经科杂志，中华神经科杂志，2009，24(5):352-355第29页，共33页。晚期晚期PDPD的治疗的治疗(Hoehn-Yahr IV-VHoehn-Yahr IV-V级级)o 主要治疗长期服用左旋多巴和疾病本身导致的症状主要治疗长期服用左旋多巴和疾病本身导致的症状波动、异动征、精神症状和姿势步态异常；波动、异动征、精神症状和姿势步态异常；o 调整方案和剂量，或选择外科手术；调整方案和剂量，或选择外科手术；o 症状波动

28、者：增加服药剂量或次数、改用缓释剂型或症状波动者：增加服药剂量或次数、改用缓释剂型或水溶剂、水溶剂、+DA+DA受体激动剂、受体激动剂、+MAO-B+MAO-B抑制剂、抑制剂、COMTCOMT抑制抑制剂；剂；o 剂峰异动征：出现于服药后剂峰异动征：出现于服药后1-2h,1-2h,减少复方左旋多减少复方左旋多巴的单次剂量可缓解症状；巴的单次剂量可缓解症状；第30页，共33页。中国中国PDPD指南对指南对PDPD治疗的推荐治疗的推荐转换转换DRDR激动剂激动剂加用加用DR激动剂激动剂症状波动的症状波动的处理原则处理原则减量复方左旋多巴减量复方左旋多巴加用加用DRDR激动剂激动剂异动症的异动症的处理

29、原则处理原则运动并发症运动并发症中华神经科杂志，中华神经科杂志，2009，24(5):352-355对于对于PDPD伴发抑郁的处理，中国伴发抑郁的处理，中国PDPD治疗指南明确指出：治疗指南明确指出：普拉克索既可进一步改善运动症状，也可同时改善抑郁普拉克索既可进一步改善运动症状，也可同时改善抑郁非非运动运动症状症状中国中国PDPD治疗指南明确指出：治疗指南明确指出：非麦角类多巴胺受体激动剂可作为症状治疗的首选用药非麦角类多巴胺受体激动剂可作为症状治疗的首选用药运动运动症状症状第31页，共33页。异动征的治疗异动征的治疗o 异动征异动征+症状波动：治疗矛盾，需要看病人对异动征、症状波动：治疗矛盾

30、，需要看病人对异动征、“关期关期”症状的耐受情况调整用药；症状的耐受情况调整用药；o 增加服药次数、减少每次剂量、加用增加服药次数、减少每次剂量、加用DADA激动剂、激动剂、MAO-MAO-抑制剂、抑制剂、COMTCOMT抑制剂，加药后易加重峰期异动征，抑制剂，加药后易加重峰期异动征，需适当减少左旋多巴剂量。需适当减少左旋多巴剂量。o 普奈洛尔普奈洛尔o 金刚烷胺金刚烷胺第32页，共33页。功能神经外科治疗适应症功能神经外科治疗适应症o神经核毁损术神经核毁损术+DBS+DBS：对改善对侧震颤有效，其他症状无效；：对改善对侧震颤有效，其他症状无效；苍白球毁损术对苍白球毁损术对“关期关期”震颤、强

31、直有改善震颤、强直有改善 对对“开期开期”异动征也有效。异动征也有效。o双侧苍白球毁损引起吞咽困难、构音障碍、认知障碍。现双侧苍白球毁损引起吞咽困难、构音障碍、认知障碍。现已不用，已不用，DBSDBS较安全，可双侧使用。较安全，可双侧使用。o适应症适应症1.1.确诊确诊PDPD且评分为且评分为2-42-4级者（中重度症状，级者（中重度症状，“开期开期”仍可行走仍可行走者）；者）；2.2.左旋多巴有效且有明显的左旋多巴有效且有明显的“开、关期开、关期”者；者；3.3.有下述明确的致残性运动并发症且药物调整无效者有下述明确的致残性运动并发症且药物调整无效者 A A、每天关期、每天关期=3=3小时小时 B B、无规律的、无规律的“关期关期”C C、致残性异动征、致残性异动征第33页，共33页。