埋藏式心律转复除颤器临床应用进展-课件(PPT 78页).pptx

1、埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第1页，共78页。他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！?第2页，共78页。现代SCD的定义(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同 Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing and

2、Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.第3页，共78页。在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine

3、.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4第4页，共78页。中国心脏性猝死流行病调查研究人群分布情况盂县克拉玛依广州北京对照第5页，共78页。国家十五攻关项目研究结果流病调查 我国心脏性猝死的流行病学调查资料我国心

4、脏性猝死的流行病学调查资料 u 第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率发生率41.84/10万万u 若以若以1313亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人万人/年年Hua Wei,et al,Heart Rhythem 2007,S201第6页，共78页。心源性猝死第7页，共78页。心源性猝死第8页，共78页。心源性猝死在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000,平均存活率仅为5%。辨别这种高危病人，以防止心脏骤停。ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。第9页，共78页。心源性猝死分类Adapte

5、d from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.Bradycardia17%第10页，共78页。1020304050607080901000123456789每分钟减少成功机会7-10%Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功机会 与 时间第11页，共78页。External Defibrillator(early 1960s)第12页，共78页。Michel Mirowski,M.D.第13页，共78页。第14页，共78页。第15页，共78页。第

6、16页，共78页。Evolution of ICD Technology198519911995The First ICDs FeaturedEpicardial LeadsTransvenous Leadsand Advanced TherapyIncrease Effectivenessof ICD TherapyPectoral ICDsReduce Costs andIncrease Surgical Ease第17页，共78页。SELECTED IMPLANTABLE DEFIBIRILLATORS(1989-1998)209 cc113 cc72 cc54 cc80 cc49 cc

7、62cc第18页，共78页。第19页，共78页。ICD治疗的进展 1980年 植入第一台ICD 1985年 FDA批准 1987 年 简单程控 1988年 分层次治疗 1989年 非开胸电极导线系统 1989年 双相ICD系统 1993 年 胸部ICD 系统 1993年 单极除颤 1993-1997 小型化，寿命延长，诊断能力提高 1997年 具有双腔起搏的ICD 系统第20页，共78页。全球ICD植入数量:1980-现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996激素电极MADIT010,00020,00030,000

8、40,00050,00060,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000 E1999MUSTTAT 治疗1997/98体积缩小AVIDCASHCIDS1988分层次治疗第21页，共78页。ICD治疗第22页，共78页。ICD治疗第23页，共78页。ICD治疗评价ICD治疗与抗心律失常药物 第24页，共78页。抗心律失常药物 vs.ICD Antiarrhythmics Versus Implantable Device(AVID)患者人群：威胁生命的室性快速 性心律失常 治疗 经验性amiodarone.vs.ICD 基础终点 整体死亡率第

9、25页，共78页。AVID研究标准入选患者 室颤 伴晕厥的室速 不伴晕厥的室速，EF小于等于0.40；及SBP4周，心功能不全，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。试验方法 试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。第34页，共78页。(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment Group第35页，共78页。MADIT-II试验 结果：MADIT

10、-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。试验结果提示 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF 21岁岁 非缺血性心脏病非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史有症状的心力衰竭病史 LVEF 35%过去过去6个月内有个月内有NSVT或或Holter检查发现检查发现10 PVCs/h第39页，共78页。1998-7-9 第一位患者入选 2002-6-6 患者入选截止 2003-5-25 第68位患者死亡 （本随访结果截止）DEFINITE：试验时间第40页，共78页。入选标准 n=458OMT n=229OMT

11、+ICD n=229平均随访29个月Optimize:B,ACE-I,Diuretics第41页，共78页。DEFINITE 结果Kaplan-Meier评估：ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较第42页，共78页。Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较DEFINITE 结果-亚组分析第43页，共78页。ICD组的总死亡率比药物治疗组降低35%（P=0.08）ICD组的心律失常死亡率比药物治疗组降低73%（P=0.006）对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予 ACEI和-受体阻滞剂的患者，ICD显著降低心律失 常的死亡

12、危险，有降低总死亡率的趋势(P=0.08).DEFINITE 结论第44页，共78页。SCD-HeFT（Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial）2004年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验SCD-HeFT 的结果公布。第45页，共78页。SCD-HeFT本研究共收入2,521名心力衰竭患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。第46页，共78页。Class II or IIIACE I

13、+BBPlaceboEF 35%ICDN=2500DCMIschemic or Non-ischemicAmiodaroneRSCD-HeFT 研究设计第47页，共78页。SCD-HeFT 所有的患者都给于了合适、可耐受的心功能不全药物治疗，例如ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和阿斯匹林。该试验由NIH主持，Medtronic公司和Wyeth制药公司赞助，1997年开始收入患者直至2001。第48页，共78页。SCD-HeFT第49页，共78页。SCD-HeFT 显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入IC

14、D下降23%。胺典酮不能降低心功能不全患者的死亡率.NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。第50页，共78页。ICD与遗传性心血管疾病第51页，共78页。Priori等人的研究结果表明，基因的类型将决定LQTS发生SCA的危险程度，她发现其中的三个基因使SCA的危险度上升至30-46%1 Moss发表的研究结果指出，在3年的时间里，接受了ICD治疗的LQTS患者中，34%的患者经历了SCA并因ICD而获救21 Priori SG,et al.Risk stratification in the Long-QT syndrome.N Engl J Med.2330;

15、348:1866-18742 Moss AJ,et al.Clinical management of patients with long QT syndrome:drugs,devices,and gene-specific therapy.Pacing Clin Electrophysiol.1997;20:2058-2060第52页，共78页。Maron等人的研究结果表明，接受了ICD作为预防性治疗的HCM患者中，至少40%将在未来的20年时间里经历一次SCA11 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrill

16、ators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373第53页，共78页。Brugada和Priori发表的研究结果表明，Brugada综合征患者为SCA的高危人群，且仅ICD为有效的治疗方法1,2 最新的研究表明，Brugada综合征占所有猝死病因的4-12%，大约20%的死亡患者的心脏结构正常。曾发生过SCA的Brugada患者其SCA的复发率高达69%，而曾发生过晕厥和Brugada ECG特征的患者其SCA的复发

17、率为19%3,41 Priori SG,et al.Natural history of Brugada syndrome:insights for risk stratification andmanagement.Circulation.2002;105:1342-1347 2 Brugada P,et al.Use of the prophylactic implantable cardioverter defibrillator for patients with normal hearts.Am J Cardiol.1999;83:98D-100D.3 Antzelevitch C,

18、et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671.4 Littman L,et al.Brugada syndrome and“Brugada sign”:clinical spectrum with a guide for the clinician.Am Heart J.2003;145:768-778第54页，共78页。2002 ACC/AHA/NASPE ICD治疗I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致心脏停跳2.伴有器质心脏病的自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持

19、续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91 Class II)其他方法治疗无效的特发性持续性室性心动过速AVIDCIDSCASHMEDITCIDSAVID第55页，共78页。ICD-适应证(2002)II类适应证 IIa 心梗后一月，冠脉搭桥术后三月 左室功能低下，LVEF30%，(来自MEDIT II试验)第56页，共78页。I类类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。2.伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是

20、否稳定（证据水平：B）。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。第57页，共78页。4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。5NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。6心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。7心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。第58页，共78页。充血性心力衰竭患者ICD+CRT治疗第59页，共78页。心室再

21、同步治疗双心室起搏第60页，共78页。CRT 改善生活质量和心功能QoL Score(MLWHF)Avg.ChangeData sources:MIRACLE:Circulation 2003;107:1985-90MUSTIC SR:NEJM 2001;344:873-80MIRACLE ICD:JAMA 2003;289:2685-94Contak CD:J Am Coll Cardiol 2003;2003;42:1454-59 Control CRTNYHA ClassProportionChanging 1 or more Classes Improve.Not Reported第6

22、1页，共78页。CRT 改善心功能(6 Months)LVEFAvg.Change(Absolute%)Data sources:MIRACLE:Circulation 2003;107:1985-1990MIRACLE ICD:JAMA 2003;289:2685-2694Contak CD:J Am Coll Cardiol 2003;2003;42:1454-1459 Control CRTMR Jet AreaAvg.Change(cm2)Not Reported第62页，共78页。三腔ICD第63页，共78页。患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT适宜的药

23、物治疗 （OPT)OPT+双心室CRT (CONTAK TR/EASYTRAK)OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/EASYTRAK)患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间2天第64页，共78页。第65页，共78页。减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别 器械植入的并发症发生率是可接受的第66页，共78页。阜外心血管病医院69例患者，

24、男性例患者，男性60例，女性例，女性9例，例，平均年龄平均年龄 48.1 岁（岁（2072岁）岁）（时间（时间 1996.1-2001.5）*王方正 华伟 张澍等。中华心律失常杂志，2000，4第67页，共78页。基础心脏病 冠心病心肌梗塞冠心病心肌梗塞 28例例 扩张性心肌病扩张性心肌病 20 例例 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 1例例 QT延长综合征延长综合征 1例例 ARVD 3例例 无器质性心脏病无器质性心脏病 16例例第68页，共78页。心室颤动患者心室颤动患者18例，例，顽固性室性心动过速患者顽固性室性心动过速患者37例例 室性心动过速室性心动过速/室颤室颤14例例 所有患者均有医院外

25、晕厥史，所有患者均有医院外晕厥史，第69页，共78页。Medtronic Jewell 42 例例 GEM 4例例 CPI Vantak PRx 12例，例，Mini II 2 例例 Pacesetter Angestrom 9 例例 均为单导线经静脉系统均为单导线经静脉系统第70页，共78页。所有植入所有植入ICD的患者均进行了随访的患者均进行了随访 平均随访平均随访 2.3年，无并发症发生年，无并发症发生 69 例患者中有例患者中有30例（例（43.5接受接受 了了ICD治疗治疗第71页，共78页。VT/VF发作情况 ICD共记录276次VT/VF发作第72页，共78页。VT/VF治疗情况Chart Title135ATP终止101CV终止（10ATP无效）2加速为VF电击终止236VT19VF电击终止4VT电击终止40VF第73页，共78页。ICD治疗第74页，共78页。ICD治疗第75页，共78页。ICD治疗第76页，共78页。ICD治疗第77页，共78页。第78页，共78页。