ntprobnp在临床中的应用-ppt课件.pptx

1、NPT Products TrainingNPT Products TrainingContnetNPs 的生物学基础与NT-proBNP 实验室指标的应用NT-proBNP 检测值的解读NT-ProBNP在急性心衰中的应用NT-proBNP在慢性心衰中的应用NT-proBNP在冠心病中的应用利利钠肽钠肽家族（家族（6 6种心血管型肽种心血管型肽）ANP（心房利钠肽，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。BNP（B型利钠肽，32肽）主要存在于心脏中。心房和更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。

2、最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生BNP。CNP（C型利钠肽，22或53肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。Urodilatin（U型利钠肽，32肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNP VNP利利钠钠肽的加工和分泌肽的加工和分泌J Am Coll Cardiol 2019;49:1193-1202 血浆渗透压 增加血容量ANP/BNPANP/BNP肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IIII醛固酮醛固酮钠的流失水的排泄钠的排泄肾小球滤过率 外周血管阻力+-+-后叶加压素后叶加压素(抗利尿激素抗利尿激素)心肌扩张利钠肽的生物功

3、能（利钠肽的生物功能（1 1）利钠肽的生物作用（利钠肽的生物作用（2 2）对心血管的作用 促进血管内液体转移至血管外以及静脉扩张 增加尿钠排泄和降低心脏前负荷 ANP和BNP可以抑制脑和外周的交感神经系统，抑制自主神经释放儿茶酚胺，降低中枢神经系统的交感的输出信号，防止血压升高 钠尿肽通过降低迷走神经输入阈值促进副交感兴奋性，抑制通常伴随前负荷下降而出现的心动过速反射和血管收缩 Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号肽NT-proBNP1-76BNP1-32Pro-BNP1-108t1/2=18 分钟 室壁张力增加室壁张力增加t1/2=60-120 分钟利利钠钠肽的演变肽的演变BNPB

4、NP和和NT-proBNPNT-proBNP的清除的清除BNP的清除 BNP通过受体介导与NP受体C结合被清除 BNP能通过血液中中性肽链内切酶的降解所清除 BNP能被包括肾脏在内的高血流量器官通过被动排泄（或局部区域有中性内切酶降解）所清除 NT-proBNP的清除 缺乏主动清除机制 在高血流量的器官床内被（肌肉/肝脏/肾脏）清除 机制研究显示肾脏对机制研究显示肾脏对NT-proBNP NT-proBNP 和和BNP BNP 的清除能的清除能力相等力相等 NPNP 的生物学的生物学关键点：关键点：NP系统在物种间高度保守并有着复杂的基因调节机制。细胞内pre-proBNP1-108合成后，不

5、定量的BNP1-32和NT-proBNP1-76便被释放出来。有相当数量的非切割proBNP1-108被释放入血。分泌后，BNP1-32迅速加工和降解成为数种形式存在于循环中，包括BNP3-32。proBNP1-108和NT-proBNP1-76没有或几乎没有生物学活性，BNP3-32的生物学活性较BNP1-32弱。商业性试剂盒检测肽的混合物；就检测NT-proBNP而言，很可能至少检测到NT-proBNP1-76和NT-proBNP1-108的混合物。就检测BNP而言检测了BNP1-32的多种讲解产物包括BNP3-32和完整的NT-proBNP1-108BNP通过多种机制被清除，包括受体清除

6、，中性内切酶降解和由多种器官被动清除。有多种器官可能以被动方式清除NT-proBNP。机制研究显示肾脏对NT-proBNP和BNP的清除能力相等Eur J Clin Envest 2019;36:8-15影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验分析前因素的实验分析前因素NT-proBNP 的检测可以在各种不同的标本中进行，包括EDTA 血浆、血清和肝素化血浆，但EDTA化血浆中测得的NT-proBNP较在血清或肝素化血浆中低（根据方法的不同可能地10%-13%）BNP检测需用EDTA做抗凝剂，且标本不能被存放在非硅化玻璃管内，因为血液中激肽释放酶与玻璃接触后被活化迅速降解BNP。而用

7、于NT-proBNP分析的血样都可以抽进玻璃或塑料管中而不会改变其稳定性检测前的非规律运动对分析前所产生的影响尚未有报道姿势对于NT-proBNP值并没有太大的影响没有发现NT-proBNP有持续的昼夜节律变化；在心衰患者中有报道发现BNP的一个较小但重要的昼夜节律变化。在不同的储存条件下血清或血浆NT-proBNP的浓度都较稳定，如室温下保存7天，4 保存10天，-20 或更低温度下保存若干个月；5次冻融循环不会显著改变NT-proBNP的浓度。在室温条件下的稳定性有利于在通常较繁忙的临床实验室处理NT-proBNP标本；在这方面，NT-proBNP是一种较BNP更方便处理的分子，BNP在室

8、温条件下甚至在冷冻情况下都不稳定室温下在室温下在EDTAEDTA化血浆中化血浆中NT-proBNP NT-proBNP 的短期和长期稳定性优于的短期和长期稳定性优于BNPBNPClin Chem Acta 2019:338:107-1152-2-8 8 下下在在EDTAEDTA化血浆中化血浆中NT-proBNP NT-proBNP 的短期和长期稳定性优于的短期和长期稳定性优于BNPBNPClin Chem Acta 2019:338:107-115-20 20 下下在在EDTAEDTA化血浆中化血浆中NT-proBNP NT-proBNP 的短期和长期稳定性优于的短期和长期稳定性优于BNPBN

9、PClin Chem Acta 2019:338:107-115影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验分析中因素的实验分析中因素由于NT-proBNP只有一个抗体及标准品来源(Roche)，其分析的一致化不存问题，可以期待有一个可接受的相同医学决定水平。在此基础上，要将在不同实验室应用不同检测方法但使用相同抗体和定标设备而得到的结果统一也将会是容易办到的事情，而且这种情况下NT-proBNP异质性对检测造成的影响也会降至最低。BNP的情况并非如此，BNP检测方法均基于不同的认证标准，使用针对原始BNP分子不同部分的抗体，且标准品也不同。24因此，同一样本通过不同的方法检测BNP结果

10、的差异可能40。24根据这些情况，所能期待的就是一个更复杂的程序（比NT-proBNP复杂）来标准化BNP影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验分析中的因素的实验分析中的因素现有NT-proBNP检测的方法间的最大差异只有20%，差异主要是由于不同检验者采用的不同方法，较容易校正Clin Chem Lab Med 2019;43:263-1273影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验分析中的因素的实验分析中的因素BNP检测方法均基于不同的认证标准，使用针对原始BNP分子不同部分的抗体，且标准品也不同。因此，同一样本通过不同的方法检测BNP结果的差异可能40。Am J c

11、lin Pathol 2019;123:439-445影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验分析后的因素的实验分析后的因素 临床治疗措施的影响：要考虑治疗药物的影响。在血流动力学稳定的情况下/体积负荷最小时，才能客观地评价心功能状态。由于NPs具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用。所以，凡是参与促进这一神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素，都会引起BNP/NT-proBNP水平的升高。同样，这些激素的拮抗剂及可使这些激素降低的药物，如ACE-I抑制剂、-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等会使BNP/

12、NT-proBNP浓度降低。另外，沙坦类、胺碘酮也会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。NT-proBNP检测不会受人类重组检测不会受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响分子治疗的影响 影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验分析后的因素的实验分析后的因素应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNP的影响影响相关人群的诊断性能/参考值的不同。年龄随年龄增加而升高（60岁）；新生儿(出生时最高,三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。性别女性高于男性（50岁）肥胖（BMI 3.0）循环中NT-proBNP/BNP水平与体重指数呈反比（下降17%）。HF

13、病人NT-proBNP影响小于BNP。肾功能影响如果GFR60ml/min则要考虑调高cut off值。有研究支持肾功能的影响NT-proBNP大于BNP（也有研究评价影响相同）。BNP 4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而并不反映相应程度的心衰。BNP BNP 和和 NT-proBNP NT-proBNP 的生物学变异的生物学变异 对连续检测中的差异是否是显著意义进行解释时，需要考虑到整体的生物学变异 一组得到良好控制的HF患者中，NT-proBNP 的一周参考变异值为23%一组得到良好控制的HF患者中，BNP的一周参考变异值为43%NT-proBNP 浓度的最低生物学

14、变异出现在NT-proBNP1300ng/L时。Eur Heart J 2019;28:177-182影响影响NT-proBNPNT-proBNP的实验室指标应用的实验室指标应用关键关键点点检验分析需考虑的问题检验分析需考虑的问题 NT-proBNP在临床实验室检测非常方便，在各种温度下都稳定，并可使用多种标本种类。多种分子形式的NT-proBNP和相关的肽类都存在于血循环中；但是，分子异质性对NT-proBNP检测的潜在影响被减弱，因为大多数的检验都用同一种抗体检测NT-proBNP。如果检测NT-proBNP的不同方法采用同等的抗体和标准品，所得的结果的一致性好，不同检测方法的检测差异降至

15、最小。NT-proBNP即时床边诊断仪器已上市；这些仪器与自动化NT-proBNP检测法的结果值能达到一致。NT-proBNP自动化检测法的分析不精确率符合现有建议标准，也足以诊断有症状的失代偿性心衰患者。NT-proBNP的参考值在女性中较高，然而在两种性别中其均随年龄而升高，在患者中评估NT-proBNP水平时只应考虑年龄这一因素，而不是性别。在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。NT-proBNPNT-proBNP检测值解读检测值解读内容概要内容概要NT-proBNP 在普通人群的正常值及影响因素NT-proBNP

16、 中间值（灰区）浓度的重要性与解读NT-proBNP 水平升高的鉴别诊断 NT-proBNP NT-proBNP 在普通人群的正常值及影响因素在普通人群的正常值及影响因素 年龄/性别肥胖肾功能在健康个体中在健康个体中 根据年龄和性别分类的根据年龄和性别分类的NT-proBNPNT-proBNP水平水平 NT-proBNP年龄45-59岁年龄60岁男性女性男性女性中位数（ng/L）20494078平均数（ng/L）28615386平 均 数 2 S D（ng/L）8214514319597.5%位数（ng/L）100164172225个体（n）1341445160Eur Heart J.95th

17、 percentile(pg/ml)95th percentile(pg/ml)年龄组年龄组中国中国 (n=156)(n=156)欧洲欧洲 (n=1043)(n=1043)正常男性正常男性人群人群NT-proBNPNT-proBNP随年龄的增长而升高随年龄的增长而升高年龄组年龄组中位值中位值 (pg/ml)(pg/ml)China:X Shi et al.Clin Chim Acta 2019Europe:G.Hess et al.Clin Lab 201995th percentile(pg/ml)95th percentile(pg/ml)年龄组年龄组中国中国 (n=286)(n=286)

18、欧洲欧洲 (n=500)(n=500)正常正常女女性性人群人群NT-proBNPNT-proBNP随年龄的增长而升高随年龄的增长而升高年龄组年龄组中位值中位值 (pg/ml)(pg/ml)China:X Shi et al.Clin Chim Acta 2019Europe:G.Hess et al.Clin Lab 2019NT-proBNP NT-proBNP 随随BMIBMI升高而逐渐降低升高而逐渐降低J Endocrinol Invest 2019;19:581-585J Hypertens 2019;15:1695-1699BNPBNP需要根据不同的需要根据不同的BMIBMI校正心衰

19、筛查的截定点校正心衰筛查的截定点J Am Coll Cardiol 2019;47:85-90应用共识推荐的应用共识推荐的NT-proBNP截定点来截定点来“诊断诊断”和和“排除排除”不同不同BMI的急性心衰是无需进行调整的急性心衰是无需进行调整Arch Intern Med 2019;67:400-470在不同程度的肥胖心衰患者中在不同程度的肥胖心衰患者中NT-proBNPNT-proBNP都有很好的预后评估都有很好的预后评估价值价值Arch Intern Med 2019;67:400-470NT-proBNP NT-proBNP 在普通人群的正常值及影响因素在普通人群的正常值及影响因素

20、关键点关键点理解肥胖人中的理解肥胖人中的NT-proBNPNT-proBNPBNP和NT-proBNP水平在高BMI(体重指数)患者中较在低BMI患者中低。目前资料显示，这可能于合成或分泌减少而不是清除增多（可能只起很少的作用）有关。与BNP截定点不同，对急性呼吸困难患者，共识推荐的经年龄校正的HF诊断NT-proBNP截定点和不依赖年龄的HF排除NT-proBNP截定点对肥胖者或消瘦者一样有效。于是，无需按BMI对NT-proBNP阈值进行调整。与BNP截定点不同，共识推荐的对急性呼吸困难预后评估的截定点（约1000ng/L）在所有BMI分类中效用相同，无需根据体重进一步调整。NT-proB

21、NPNT-proBNP和和BNPBNP的清除率对肾功能的依赖程度一致的清除率对肾功能的依赖程度一致肌酐清除率（CrCl）和B型利钠肽（BNP）（实心点）与氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）（空心点）的关系，1049位稳定性缺血性心脏病患者。n1049，r-0.51，r2 0.26，p0.001。（改编自J Am Coll Cardiol.14)J Am Coll Cardiol 2019;47:52-60NT-proBNP NT-proBNP 和和BNPBNP与与eGFReGFR在不同人群中的相关性无显在不同人群中的相关性无显无显无显著差异著差异利钠肽与预计肾小球滤过率的关系Amb门

22、诊；BNPB型利钠肽；CAD冠状动脉疾病；CKD慢性肾病；CM心肌病；ED急诊室；HF心力衰竭；HTN高血压；NT-proBNP氨基末端B型利钠肽前体。用用NT-proBNPNT-proBNP 诊断伴肾功能不全的急性心衰患者时，根诊断伴肾功能不全的急性心衰患者时，根据年龄设定的截点，无需根据肾功能进一步调整据年龄设定的截点，无需根据肾功能进一步调整肾病对呼吸困难发作患者急性失代偿性心力衰竭诊断的影响BNPB型利钠肽；GFR肾小球滤过率；NT-proBNP氨基末端B型利钠肽前体。Hyperfension 2019;42:1050-1065GFRGFR和和NT-proBNPNT-proBNP能很好

23、预测患者预后生存的状况能很好预测患者预后生存的状况小结：小结：关键关键点点慢性肾病中的慢性肾病中的NT-proBNPNT-proBNP患慢性肾病（CKD）者，其NT-proBNP水平通常较无CKD者高；且在CKD程度与心脏疾病出现与严重程度平行的患者中，NT-proBNP水平并不能反应其清除的减少。NT-proBNP与BNP比较，其与肾功能的负相关性较强，在CKD范围内，BNP和NT-proBNP间的联系依旧强大，且NT-proBNP对CKD患者预后的评估仍较好。对BNP和NT-proBNP的机械学研究发现他们的清除对肾功能的依赖程度一致。鉴于以上大量资料显示，BNP与NT-proBNP在CK

24、D患者中并无明显差异。当对急性呼吸困难伴CKD患者进行评估时，BNP和NT-proBNP都收到类似的影响，其截定值可能较肾功能正常者高。重要的是，当用NT-proBNP评价肾功能不全患者时，对于年龄75的截定值分别为450，900和1800ng/L，无需根据肾功能进一步调整。对于特殊的年龄50岁伴严重CKD患者，其NT-proBNP截定点可为1200ng/L。NT-proBNPNT-proBNP中间值（灰区）浓度的重要性和解读中间值（灰区）浓度的重要性和解读ICONICON研究研究：NT-proBNPNT-proBNP在不同年龄层诊断急性充血性心衰的截点不同在不同年龄层诊断急性充血性心衰的截点

25、不同与灰区（与灰区（Grey ZoneGrey Zone）相关的影响因素）相关的影响因素年龄肾功能缺血性心脏病房颤严重感染或肺炎性疾病肺癌其他造成右心室压力升高的心脏病，如肺动脉高血压或肺栓塞诊断患者（n99）慢性阻塞性肺部/哮喘12（12）肺炎/支气管炎12（12）急性冠脉综合征/胸痛12（12）心律失常/心动过缓8（8）肺癌（包括转移）5（5）焦虑5（5）肺栓塞3（3）肺动脉高压1（1）心包炎1（1）其他*21（21）未知19（19）*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克改编自Am J Cardiol.3ICONICON研究：急性呼吸困难患者研究：急性呼吸困难患者NT-pro

26、BNPNT-proBNP值位于值位于灰区灰区时，除时，除HFHF外还应考虑以下疾病的可能性外还应考虑以下疾病的可能性NT-proBNPNT-proBNP值位于值位于灰区灰区时，对于时，对于HF的鉴别诊断应考虑以下因素的鉴别诊断应考虑以下因素改编自Am J Cardiol.3特征比率比95置信区间p值咳嗽0.180.06-0.520.001就诊时应用袢利尿剂3.991.58-10.10.003夜间阵发性呼吸困难4.501.32-15.40.02颈静脉怒张3.051.06-8.790.04心力衰竭史2.631.02-6.800.05下肢水肿2.960.94-9.310.06S3奔马律10.40.8

27、2-130.70.07无论何种病因，灰区无论何种病因，灰区NT-proBNP值较值较NT-proBNP300ng/L的的患者预后要差患者预后要差*Log rank p0.001。Am J Cardiol 2019;98:386-390小结：小结：关键点关键点NT-proBNPNT-proBNP中间值或灰区浓度的重要性与解读中间值或灰区浓度的重要性与解读NT-proBNP介于“排除”和“纳入”诊断为急性心衰之间的值被认为是中间值或灰区。虽然按年龄分层的NT-proBNP载定点对急性呼吸困难患者进行评估时可减小灰区值的出现可能，但在ICON研究中仍有17%的受试者处于灰区。了解灰区内NT-proB

28、NP结果的鉴别诊断有助于医生正确诊断或排除心衰，或者相反地，鉴别非HF的其它疾病原因（如心肌缺血、心房颤动和感染性/炎症性肺部疾病）。灰区NT-proBNP值并非意味一定是预后良好，不管病因为何，不应将其忽视作“阴性”结果。NT-proBNPNT-proBNP水平升高的鉴别诊断水平升高的鉴别诊断NT-proBNPNT-proBNP水平升高的鉴别诊断水平升高的鉴别诊断由于在呼吸困难患者中NT-proBNP已经成为诊断和预后判断的常规诊断方式，临床医师熟悉与NT-proBNP水平升高有关的所有疾病过程是重要的，以此来避免错误地将其归因为HF。关键点关键点NT-proBNPNT-proBNP水平升高

29、的鉴别水平升高的鉴别诊断诊断NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物四个心脏腔的心肌细胞在以下因素作用下可释放NT-proBNP，包括拉伸、劳损、或低氧血症，甚至更少见的情况如细胞毒性药物。作为一种结局，以下各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高，包括心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏的毒性损害。各种造成NT-proBNP释放的诊断的统一特点是，NT-proBNP增高总与这些疾病的出现/严重程度及不良预后密切相关。在非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，对于NT-ProBNP水平升高不应放弃预后不良的考虑。NT-proBNP NT-proBNP 水平升高程度与

30、心血管疾病（水平升高程度与心血管疾病（CVDCVD）发生率的联系）发生率的联系EUR Heart J.2019;26:2269-2276非心力衰竭引起的非心力衰竭引起的NT-proBNPNT-proBNP 升高的可能诊断升高的可能诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄和和NT-proBNPNT-proBNP二者二者之间关系之间关系不同性别和严重程度的主动脉瓣狭窄患者NT pro-BNP浓度Weber M et al.Am J Cardiol 2019;94:740-745主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全和NT-proBNPNT-proBNP不同严重程度的主动脉瓣返流患者NT-proBNP浓度NT-pr

31、oBNP NT-proBNP 和肺栓塞和肺栓塞Pruszczyk P-2019不同严重程度急性肺栓塞患者血浆NT-proBNP水平存活/死亡的急性肺栓塞患者血浆NT-proBNP水平NT-proBNPNT-proBNP和肺动脉高压和肺动脉高压Andreassen AK-2019不同病因肺动脉高压患者血浆NT-proBNP水平IPAH:特发性肺动脉高压 aPH：慢性毛细血管前性肺动脉高压合并其他疾病CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压使用epoprostenol和硝苯地平治疗前，3个月和12个月的患者血浆NT-proBNP水平 研究:Ex Januzzi J 2019 入选49 例患者,不同原因

32、导致的休克,平均年龄68 岁 结果:NT-proBNP 和死亡率二者之间相关 50%因心脏原因死亡(NT-proBNP升高组死亡率增加)脓毒症脓毒症/危重危重患者患者和和NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP和和肾功能障碍肾功能障碍Yang J W-2019不同分期慢性肾脏疾病患者利钠肽水平NT-proBNPNT-proBNP有助于糖尿病患者的预后评估有助于糖尿病患者的预后评估Diabetologia 2019;48:149155.糖尿病肾病患者高NT-proBNP组的心血管事件死亡率显著高于低NT-proBNP组和无蛋白尿组NT-proBNPNT-proBN

33、P能较好预测能较好预测ACSACS患者死亡的风险患者死亡的风险在急性冠脉综合征中判断预后的NT-proBNP值。在非稳定性缺血性心脏病患者中，死亡率与NT-proBNP值成正比，独立于其他风险预测因素，比如肌钙蛋白或肾功能不全 DeathDeathJames Stefan K et al.Circulation 2019;108:275-8122,418,315,712,86,979,37,94,13,84,13,52,71,22,71,605101520251869NT-proBNP,四分位ng/L 0.470.12-0.470.01-0.1275 岁岁(n=519)86%66%88%84%

34、90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 50 岁岁(n=183)准确性准确性NPVPPV特异性特异性敏感性敏感性最优截定最优截定点点年龄分层年龄分层NT-proBNP在在慢性心力衰竭中的应用慢性心力衰竭中的应用 慢性心衰时血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。用于门诊有症状的患者，建议125pg/ml以下作为“排除”心衰评价的截点，具有很好的阴性预测值。对50岁以下者，取50 pg/ml可能更好；对5075岁者，75100 pg/ml优于12

35、5 pg/ml。高于年龄分层截点的NT-proBNP值并不一定说明存在心衰，往往需要作进一步的心血管检查。NT-proBNP水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。Thank you for your attentionThank you for your attentionRoche Diagnostics(Shanghai)Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual property.Without our written consent,it shall neither be copied in any manner,nor used for manufacturing,nor communicated to third parties.COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche