重视冠状动脉痉挛综合征的诊断与治疗课件.ppt

1、重视冠状动脉痉挛综合征的诊断与治疗基本概念1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（coronary artery spasm,CAS）可导致心绞痛。1959年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。该假说被后来的冠状动脉造影所证实。基本概念CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死

2、（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。流行病学CASS在我国并非少见，但我国在该领域的研究较少。日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43%。韩国一项研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48%。国内报道在静息性胸痛且冠脉造影狭窄50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%，提示我国可能是CASS的高发地区。危险因素CASS的病因尚未明确。目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使

3、CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性。发病机制1.血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降低，使内皮素/一氧化氮比值升高，导致基础血管紧张度增高，在应激性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱发CASS。氧化应激、炎症等因素通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与CASS发生。2.血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩，Rho激酶是主要的信号传导途径

4、。发病机制3.自主神经功能障碍 倾向于认为CASS患者在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。亦有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经的活性发生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发CASS。4.遗传易感性 东亚CASS发病率远高于欧美，提示可能与遗传相关，已经明确与CASS相关的基因型变异包括内皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eN0S内含子4b/a、内皮素-1及酯酶C-1蛋白相关基因等。临床表现1 典型CAS性心绞痛（即变异型心绞痛）：其病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时

5、间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴有血压降低甚至诱发急性心力衰竭。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。临床表现2 非典型CAS性心绞痛 病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血

6、。临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。临床表现3 CAS诱发AMI 完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似ST段抬高AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。临床

7、表现4 CAS诱发心律失常 严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。临床表现5 CAS诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是

8、，钙通道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。临床表现6 CAS诱发无症状性心肌缺血 CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。辅助检查1 心电图或动态心电图 记录发作时心电图是诊断CASS的重要依据，在不能捕捉到发作心电图时应进行24-48h的动态（12导联）心电图记录。但即使在急性期记录48h长程心电图，能捕捉到发作的概率仅为20%-30%。（1）变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常。持续不缓解者可发展为AMI。（2）非典型CAS

9、性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置。（3）无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。（4）伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常。辅助检查2 心电图运动试验 疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。CASS患者心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后（11点以后）不易诱发。且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。辅助检查3 联合负荷试验诊断方案 近年来国内研究发现，

10、核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。辅助检查4 非创伤性激发试验 CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管

11、特异性较高，但因敏感性太低难以满足诊断要求。近年来发现，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。辅助检查过度换气与冷加压试验联合 在12导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。试验中出现典型胸痛、心电图ST段移位0.1mV或超声心动图显示新出现的室壁运动异常，均可判定为阳性。超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断CASS的敏感性、特异性和诊断精确性分别为91%、90%和91%。过度换气与运动试验联合 在造影显示冠状动脉固定狭窄75%的CAS

12、S患者中，过度换气与运动试验联合的敏感性为84%，而在狭窄程度50%的CASS患者中则为63%，特异性均接近100%。辅助检查创伤性药物激发试验 由于CASS的发作具有持续时间短和不可预见性特点，绝大多数患者难以获得发作时的心电图，而目前尚无公认可靠的非创伤性诊断方法，往往需要借助创伤性药物激发试验才能确诊。创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS的患者，可以大大提高CASS的检出率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CASS。目前国外临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试

13、验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对较低，因而应用更加广泛。辅助检查麦角新碱激发试验1）对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变；2）经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的麦角新碱2050pg，先慢后快，平均速度10pg/min，25min内注射完毕，注射过程中严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影；3）若未能诱发CAS则在5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉；4）发生CAS患者应在完

14、成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油200ug以尽快缓解CAS，必要时重复使用；5）试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200ug，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的CAS。辅助检查乙酰胆碱激发试验1）对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变；2）经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10g、30g和60g，每次剂量均在15s内注射完毕，间隔3min；3）若冠状动脉造影显示局限性或节段性CAS，狭窄达到90%以上，或患者

15、出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱；4）若3min内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油150200g直至解除CAS；间隔5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉；5）试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200g以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的CAS。CASS临床诊断治疗1 急性发作期的治疗 不同类型CASS急性发作期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症。硝酸甘油首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转

16、可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油200g，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。CCB部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。镇静镇痛药物可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。抗血小板治疗持续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林300mg和氯吡格雷300600mg负荷剂量，后续阿司匹林100mg/d和氯吡格

17、雷75mg/d常规剂量维持。并发症的处理以AMI、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的CASS患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为CAS所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除CAS状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药；而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正CAS诱发的恶性心律失常，只有解除了CAS持续状态后心律失常才能得到纠治。治疗2 稳定期治疗 对于诊断明确的各种类型CASS，均应坚持长期治疗，目的是防止复发，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。危险因素和诱发因素的控制包括戒烟酒、控制血压、维持适当的

18、体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。其中吸烟是我国CASS最重要的危险因素，应强化戒烟指导，并防止被动吸烟。药物治疗CCB是疗效最肯定且应用最广泛的防治CASS的药物。硝酸酯类药物。钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量5-10mg/次，每日3次。他汀药物：抗血小板药物：受体阻滞剂：对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB

19、和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的CASS患者禁忌单独使用。中医中药：与CAS相关的临床问题1 微血管性痉挛 冠状动脉微血管痉挛是CASS的重要组成部分。2 CAS与应激性心肌病（Tako-Tsubo心肌病）应激性心肌病又称心肌球形综合征，有报道在急性期观察到自然发作及慢性期由激发试验诱发的典型CAS性心绞痛或ST段抬高AMI，严重者发生心力衰竭或心原性休克，一般预后较好，数天后血流动力学和心电图恢复正常，多见于绝经期女性。3 介入手术诱发CASS（1）冠状动脉介入手术：最易由导管、导丝刺激所诱发，常与操作粗暴有关，支架尤其是过大的支架置入后亦可诱

20、发痉挛。术中发生的CASS可以通过冠状动脉内注射硝酸甘油、硝普钠、地尔硫卓、维拉帕米等药物使之缓解，少数由支架诱发的CASS需要长期使用CCB等药物治疗。预防重在避免粗暴操作、减少器械对血管的刺激、导管进入冠状动脉后注射硝酸甘油、避免选择过大直径支架等措施。（2）非冠状动脉介入手术诱发CASS：心律失常（尤其是心房颤动及左侧旁道）的射频消融、房间隔缺损封堵术等均可能诱发CASS，表现为术中发生胸痛伴心电图ST段抬高及心动过缓，常见于下壁导联，机制可能与刺激冠状动脉及其附近组织或神经反射相关。一旦发生，应立即暂停操作、静脉注射阿托品并舌下含服硝酸甘油，伴有低血压者应快速补充血容量，必要时使用血管

21、活性药物维持血压。应注意与心包穿孔进行鉴别。（3）迷走反射诱发CASS：常见于经股动脉穿刺或压迫止血时，充分局部麻醉、避免大力压迫是最有效的预防措施，处理措施包括快速补充血容量、静脉注射阿托品及使用升压药物。4 甲状腺功能亢进伴发CASS 甲状腺功能亢进患者常易伴发CAS性心绞痛，严重时甚至发生AMI，机制尚未阐明。文献报道中许多患者是在使用胺碘酮治疗心律失常过程中发生，应提高警惕。治疗措施主要是针对甲状腺功能亢进，在甲状腺功能未得到控制前应坚持使用CCB治疗。5 过敏反应诱发CASS 过敏反应诱发的CASS又称之为Kounis综合征，以过敏反应伴有心电图ST段抬高的急性冠状动脉综合征为特征，

22、可发生于各种药物、食物等的过敏反应中。发病机制可能与过敏反应时释放的组胺、白三烯等介质诱发痉挛相关，短暂的痉挛仅表现为心绞痛，痉挛持续不缓解者则发生AMI或心脏骤停。治疗以糖皮质激素为主，在维持血压的同时使用硝酸甘油和CCB缓解CASS并预防再次发作。6 药物诱发CASS常见的受体阻滞剂，抗肿瘤药物如5-氟尿嘧啶、羟基脲、索拉非尼（Sorafenib）、卡培他滨（capecitabine）、奥沙利铂（oxaliplatin），治疗偏头痛的舒马普坦（sumatriptan），心脏负荷试验药物腺苷、多巴酚丁胺或多巴胺（尤其是使用受体阻滞剂预处理后），阿片类药物及毒品等，应引起临床高度重视。鉴别诊断

23、排出冠脉固定性狭窄心肌心包炎Case 1患者男性，73岁，因突发胸痛2小时伴晕厥于凌晨入住市医院。患者既往有高血压病史，血压控制良好。1年前曾因心绞痛入住我院，行CAG检查显示冠脉轻度病变。出院后规范化药物治疗，1年未发生心绞痛。有哮喘病史，但很少发作。急诊入院心电图入院急诊心电图入院急诊心电图非发作心电图CAG临床诊断 变异性心绞痛治疗双联抗血小板硝酸酯类药物非二氢吡啶类药物：口服合心爽，静脉泵入合贝爽他汀药物ACEI心绞痛发作频繁，每天发作6-8次，最长持续2小时。动态心电图发作心电图发作心电图强化药物治疗双联抗血小板药物硝酸酯类药物非二氢吡啶类药物：口服合心爽，静脉泵入合贝爽他汀药物通心

24、络麝香保心丸心绞痛仍发作频繁怎么办？诊断是否正确？再次CAG+IVUS检查？修正诊断嗜酸粒细胞增多症变异性心绞痛治疗修正泼尼松 20mg qd临床疗效24小时后心绞痛程度和发作频次明显减轻48小时后无心绞痛治疗1周无心绞痛发作出院目前随访无心绞痛Case 2患者男性，60岁，因反复胸痛2年入院。胸痛以后半夜发作明显，最长持续约2小时伴全身出汗，严重时伴晕厥。日常体力活动无胸痛。2年前曾在我院行冠脉造影和IVUS检查，D1开口约90%狭窄。按照冠心病规范化治疗，心绞痛发作仍频繁。3个月前在当地医院复查CAG，与2年前结果相同，仍继续药物治疗。胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。CAG动态心电图修正诊断：

25、变异性心绞痛治疗：静脉泵入地尔硫卓*48小时 口服地尔硫卓：30mg,tid未再发生心绞痛Case 3患者男性，66岁，因反复上腹部疼痛2月余加重1天就诊。活动耐量无明显影响。门诊胃镜检查：慢性浅表性胃炎。病理示：（胃角）慢性浅表性胃炎伴重度活动性肠化及淋巴滤泡形成。收住胃肠外科拟行胃切除手术。因心电图发现室性早搏请心内科会诊，建议行冠脉CTA检查，结果提示：冠状动脉三大主干及大分支管壁广泛增厚、模糊，以前降支明显，前降支近段见非钙化斑块，管腔最窄处狭窄程度约45%。左心心肌强化均匀，未见明显异常强化影。转心内科治疗。动态心电图甲状腺B超检查：甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富。血清T3、T4水平明显

26、增高修正诊断：甲状腺机能亢进症 变异性心绞痛治疗：抗甲状腺治疗：他巴唑 10mg,tid 地尔硫卓：30mg,tid Case 4入院心电图心肌酶心肌标志物CAG处理策略支架置入：LAD or RCA?药物治疗？冠脉内硝酸甘油诊断冠脉痉挛综合征 急性STEMI 心律失常室性心动过速 治疗 ACS规范化治疗 非二氢吡啶钙拮抗剂Case 5患者男性，40岁，因反复劳力性胸痛、胸闷10天入院。高血压病史3年，药物控制。运动平板运动试验过程中恢复阶段Case 6患者男性，66岁，因反复胸部不适半年入院。危险因素：高血压病史10余年，药物控制。动态心电图Take home messages冠脉痉挛综合征并非少见，其发作有其自身特点：夜间发作较白天发作更频繁，持续时间长。长程心电图监测对诊断非常重要，间歇性多导联ST段抬高是其重要特点。寻找病因非常重要。排出冠脉固定性狭窄，对疑似冠脉固定狭窄病变，冠脉内硝酸甘油注射对于鉴别诊断具有重要价值。