血液净化治疗的临床应用及发展-CRRT 课件.ppt

1、1广东省人民医院肾内科血液净化中心广东省人民医院肾内科血液净化中心梁馨苓梁馨苓连续性血液净化连续性血液净化(CBP)(CBP)是近年来急救医学是近年来急救医学 领域最重要的进展之一领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施历史回顾历史回顾CBPCBP的优势的优势临床应用（临床应用（ADQIADQI指南介绍）指南介绍）新技术及研究热点新技术及研究热点小结小结4 间歇性血液透析治疗：间歇性血液透析治疗：1960-1

2、9901960-1990年年 连续性肾脏替代治疗：连续性肾脏替代治疗：1990-20001990-2000年年 血液净化联合治疗：血液净化联合治疗：2000-2000-今后今后 5肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉6A CAVHUFRV IHDCAVHI.CDH7连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化连续性血液净化 CBP 81984 CVVHD （连续性动静脉血液透析）（连续性动静脉血液透析）1986 CVVHDF （连续性动静脉血液透析滤过）（连续性动静脉血液透析滤过）2019 CHFD （连续性高流量血液透析）

3、（连续性高流量血液透析）2019 CPFA （连续性血浆滤过吸附）（连续性血浆滤过吸附）2019 HVHF （高容量血液滤过）（高容量血液滤过）2019 ADQI （急性透析治疗指南）（急性透析治疗指南）92019年，第一届国际性年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地学术会议在圣地 亚哥召开（命名）亚哥召开（命名）2019年，年，Critical Care Nephrology(Kidney Int)2019年，年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)2000年，年，Renal support（第五届国际会议）（第五届国际会议）2019年年,Evidence-b

4、ased medicine Guideline2019年，年，Peak concentration hypothesis10历史回顾历史回顾CBP的优势的优势临床应用（临床应用（ADQI指南介绍）指南介绍）新技术及研究热点新技术及研究热点小结小结1112 工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥弥 散作用散作用进行溶质的交换，直到离子浓进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。度平衡。特点：治疗时间特点：治疗时间3-43-4小时，间歇性治疗，血液小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除透析机器，普通的透析膜，清除小分子小分子 物质物质较好（较好（

5、MW5000DalMW5000DalMW5000Dal）。）。14 透析液透析液 废废液液置换液置换液超滤液超滤液15血浆置换血浆置换吸附：碳罐、树脂、吸附：碳罐、树脂、A A蛋白柱等蛋白柱等 炎症介质、细胞因子、内毒素、炎症介质、细胞因子、内毒素、特殊药物和毒物等特殊药物和毒物等16弥散弥散对流对流吸附吸附500 D500 D5000 D5000 D5000050000D D17氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5 DSodium Chloride 58.5 D尿素尿素 urea 60urea 60肌酐肌酐 Creatinine 113Creatinine 113尿酸尿酸

6、Uric Acid 168Uric Acid 168糖葡萄糖葡萄 Glucose 180Glucose 18018LPS 100000 TNF-a 17400 Il-1b 17000 IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000C3a 2500 C5a 2800 缓激肽缓激肽 10601060B B内非肽内非肽 40004000类脂类脂A A相关片断相关片断 2000-40002000-4000外毒素外毒素 20000-5000020000-50000外毒素片断外毒素片断 小于小于5000500019采用连续性进行的操作方法采用连续性进行的操

7、作方法使用高通透性、生物相容性好的滤器使用高通透性、生物相容性好的滤器输入大量的常温的置换液输入大量的常温的置换液配置高度精确的液体平衡系统配置高度精确的液体平衡系统等渗性脱水机制等渗性脱水机制血流动力学稳定血流动力学稳定紊乱代谢纠正理想紊乱代谢纠正理想缓慢清除过多的体液缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复有利于急性肾脏损伤后的恢复不需要特殊的条件和培训不需要特殊的条件和培训血液动力学不稳定血液动力学不稳定溶质清除不充分溶质清除不充分营养不能充分补充营养不能充分补充清除细胞因子不满意清除细胞因子

8、不满意对急性肾脏损伤后的恢复不利对急性肾脏损伤后的恢复不利需要特殊的条件及培训需要特殊的条件及培训22 通过体外循环干预的方法，清除循环中通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护解除对生命的威胁，同时又有效的维护 “内环境平衡内环境平衡”包括血流动力学、酸碱、包括血流动力学、酸碱、水电解质、免疫功能、细胞功能，从而水电解质、免疫功能、细胞功能，从而 为后续的病因治疗创造条件，争取时间。为后续的病因治疗创造条件，争取时间。23历史回顾历史回顾CBP的优势的优势临床应用（临床应用（ADQI指南介绍）

9、指南介绍）新技术及研究热点新技术及研究热点小结小结2425 内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4,IL-10,IL-11 IL-13,PGE2,等等 创伤胰腺炎感染 烧伤炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质MODSBone RC.Ann Intern Med 201926 体温体温38.0或或90次次/min呼吸频率呼吸频率20次次/min或或PaCO21210109 9/L/L或或0.1027感染（感染（A A）后促炎症介质（）后促炎症介质（B B）与抗炎）与抗炎

10、症介质（症介质（C C）的反应平衡，机体恢复。）的反应平衡，机体恢复。感染（感染（A A）后促炎症介质（）后促炎症介质（B B）的反应）的反应明显强于抗炎症介质（明显强于抗炎症介质（C C）发展至）发展至SIRSSIRSBALANCE RESPONSESIRS-DOMINANT RESPONSEINTENSITY OF RESPONSECBACBAINTENSITY OF RESPONSETIMETIME28感染（感染（A A）后抗炎症介质（）后抗炎症介质（C C）的反应）的反应强于促炎症介质（强于促炎症介质（B B），形成），形成CARSCARS感染（感染（A A）持续存在，促炎症介质（）持

11、续存在，促炎症介质（B B）与）与抗炎症介质抗炎症介质(C)(C)呈交织状态，形成呈交织状态，形成MARSMARSCARS-DOMINANT RESPONSECBACBAINTENSITY OF RESPONSEINTENSITY OF RESPONSETIMETIMEMARS29SIRS菌血症菌血症其它其它创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎病毒病毒全身性感染全身性感染真菌真菌支原体支原体其它其它感感染染30细菌成分细菌成分细胞活化细胞活化应答应答促炎症介质促炎症介质TNF、PAF、C3a、C5a抗炎症介质抗炎症介质IL-10、IL-1ra、sTNF R、血管床血管床器官器官低血压低血压MODS分解

12、代谢分解代谢免疫系统麻痹免疫系统麻痹31Sepsis/SIRS体液系统体液系统细胞系统细胞系统补体系统补体系统缓激肽缓激肽-激肽系统激肽系统凝血凝血-纤溶系统纤溶系统白细胞白细胞,肥大细胞肥大细胞单核细胞单核细胞,巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞XIIa凝血酶凝血酶C3a,C5aC5b-9TXA2,PGLT,PAFPLA2细胞因子细胞因子NO内皮内皮素素ICAM-1ELAMGMP140选择素选择素整合素整合素氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶血管收缩血管收缩/血管扩张血管扩张蛋白溶解、破坏蛋白溶解、破坏组织缺氧组织缺氧毛细血管渗漏毛细血管渗漏32诱发因素诱发因素 创伤、感染、休克、手术、创伤、感染、

13、休克、手术、SAPSIRS/Sepsis存在两个以上器官功能障碍存在两个以上器官功能障碍33 防治防治G-菌脓毒血症和休克的关键因素菌脓毒血症和休克的关键因素G-细菌产物（细菌产物（LPS或内毒素）或内毒素）宿主炎症介质（促炎症介质和抗炎症介质）宿主炎症介质（促炎症介质和抗炎症介质）34抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（连续性血液净化（HVHF,CPFA）35 C

14、RRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS3637急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的ARF 伴有伴有MODS的的ARF 伴有高分解代谢内环境紊乱严重的伴有高分解代谢内环境紊乱严重的ARF 伴有脓毒血症的伴有脓毒血症的ARF 优于优于

15、38 39肾病综合症难于纠正的水肿肾病综合症难于纠正的水肿药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿肝硬化合并重度水肿肝硬化合并重度水肿急性肺水肿急性肺水肿ARDS心脏旁路手术后改善水负荷心脏旁路手术后改善水负荷40严重的低钠或高钠血症严重的低钠或高钠血症严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒高热高热中暑中暑41SIRS （系统炎症反应综合症）（系统炎症反应综合症）SEPSIS（脓毒血症）（脓毒血症）急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎感染性休克感染性休克MODS （多脏器功能衰竭）（多脏器功能衰竭）42药物中毒药物中毒急性溶血急性溶血羊水栓塞羊水栓塞鱼胆中毒，毒菇中毒鱼胆

16、中毒，毒菇中毒急性肝衰竭急性肝衰竭肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗0 0202040406060808010010012012020020030030040040050050060060070070080080090090010001000 11001100 12001200对照组对照组晚期C V VH组晚期C V VH组早期C V VH组早期C V VH组生存时间（分）生存时间（分）生存率生存率()结果结果 CVVHCVVH治疗显著延长动物生存时间治疗显著延长动物生存时间 CVVHCVVH开始越早，生存时间越长开始越早，生存时间越长 CVVHCVVH可显著降低可显著降低TNFTNF、磷酯

17、酶、激肽水平、磷酯酶、激肽水平 TNFTNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关CVVHCVVH能减轻能减轻SepsisSepsis相关的病理改变相关的病理改变高流量高流量CVVHCVVH的保护作用更强的保护作用更强滤膜以及充足的血流量能增加滤膜以及充足的血流量能增加CVVHCVVH的效率的效率早期（预防性）使用早期（预防性）使用CVVHCVVH能更好地预防或能更好地预防或 改善改善MODSMODSImpact of different modalities of continous venovenous hemofiltrationon sepsis-induce

18、d alteration in experimental pancreatitis Yekebas E F,et al Kidney International.201946474849Port配方配方(分组输入分组输入)A NS 1000ml+10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml改良配方改良配方(同步输入同步输入)1.A+B+C+5%GS 1000ml2.5%NaHCO3 250ml50u生理盐水生理盐水3000ml+5%3000ml+5%葡萄糖葡萄糖1000ml+5%10

19、00ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml+5%250ml+5%氯氯化钙化钙20ml+25%20ml+25%硫酸镁硫酸镁3.0ml3.0ml（终浓度钠（终浓度钠143.2mmol/L143.2mmol/L、碳酸、碳酸氢根氢根35.1mmol/L35.1mmol/L、糖、糖65.5mmol/L65.5mmol/L、钙、钙2.10mmol/L2.10mmol/L、镁、镁1.40mmol/L)1.40mmol/L)u生理盐水生理盐水2000ml+2000ml+注射用水注射用水700+5%700+5%葡萄糖葡萄糖100ml+5%100ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠180ml+5%180ml+5%氯化钙氯化钙

20、15ml+25%15ml+25%硫酸镁硫酸镁2.5ml2.5ml（终浓度钠（终浓度钠138.7mmol/L138.7mmol/L、碳酸氢根、碳酸氢根36mmol/L36mmol/L、糖、糖9.2mmol/L9.2mmol/L、钙、钙2.25mmol/L2.25mmol/L、镁、镁1.67mmol/L)1.67mmol/L)u生理盐水生理盐水2500ml+2500ml+注射用水注射用水500+500+5%5%葡萄糖葡萄糖100ml100ml+5%+5%氯化钙氯化钙15ml+25%15ml+25%硫酸镁硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠（终浓度

21、钠102.7mmol/L102.7mmol/L、糖、糖9.2mmol/L9.2mmol/L、钙、钙2.25mmol/L2.25mmol/L、镁、镁1.67mmol/L)1.67mmol/L)u 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠150ml-250ml/h150ml-250ml/h从管路另外补给从管路另外补给51小剂量小剂量 ，维持体外循环有效时间长，维持体外循环有效时间长不影响或改善滤器膜的生物相容性不影响或改善滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内监测方法简单、方便、最适合床边进行监测方法简单、方便、最适合

22、床边进行过量时有拮抗剂过量时有拮抗剂长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用52全身肝素抗凝法全身肝素抗凝法 局部肝素化法局部肝素化法低分子肝素法低分子肝素法无肝素抗凝法无肝素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法枸橼酸抗凝法枸橼酸抗凝法53历史回顾历史回顾CBP的优势的优势临床应用（临床应用（ADQI指南介绍）指南介绍）新技术及研究热点新技术及研究热点小结小结continuous plasma filtrationcontinuous plasma filtrationadsorptionadsorption(CPFA)(CPFA)continuous high flux dialysis(CH

23、FD)continuous high flux dialysis(CHFD)high volume hemofiltration(HVHF)high volume hemofiltration(HVHF)血液入口血浆滤过器血浆滤过器血液透析滤过器血液透析滤过器血液出口吸附剂透析液透析液出口入口血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（CPFA）示意图）示意图 全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。Tetta C et al.Kidney Int 2019 Pbi Pdi

24、Pdo Pbo TMP=0 净超滤率0 超滤返超滤系统 超滤 返超滤 静脉 动脉 血泵血滤器 重量控制 泵 1 泵 2 透析液 A B 透析液出 净超滤0 透析液入 加热器，显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少明显减少增加炎症介质的清除量增加炎症介质的清除量在在SIRSSIRS及及MODSMODS的治疗中有很大的潜力的治疗中有很大的潜力CBP治疗重症胰腺炎治疗重症胰腺炎61ACCURA-CRRTACCURA-CRRT治疗的先锋治疗的先锋 最新上市的最新上市的CRRTCRRT设备设备 最适合高容量最适合高容量CRRTCRRT治疗的设备治疗的设备 功

25、能全面，适合多种治疗模式功能全面，适合多种治疗模式 操作简单，自动化程度高操作简单，自动化程度高632000-1-2019-12PEPECPFACPFA642019-1-2019-103009601600220028003800050010001500200025003000350040001999-20002000-20012001-20022002-20032003-20042004-2005时间人次Series165治疗方式：治疗方式：CVVHCVVH临时血管通路：选择颈内静脉、股静脉置管，临时血管通路：选择颈内静脉、股静脉置管，6Fr6Fr、8Fr8Fr直径直径血液滤器：面积血液滤器：

26、面积0.4m2,0.6m20.4m2,0.6m2血流量：血流量：5-10ml/kg/min,50ml/min-150ml/min5-10ml/kg/min,50ml/min-150ml/min抗凝方式：抗凝方式：LMWHLMWH，体外肝素化，枸橼酸等，体外肝素化，枸橼酸等 疗效评估疗效评估 严重全身性感染和感染性休克严重全身性感染和感染性休克 时炎症介质的代谢动力学时炎症介质的代谢动力学 CBPCBP的时机的时机 CBPCBP的治疗量的选择的治疗量的选择 不同不同CBPCBP方式的联合应用方式的联合应用67历史回顾历史回顾CBPCBP的优势的优势临床应用（临床应用（ADQIADQI指南介绍）指

27、南介绍）新技术及研究热点新技术及研究热点小结小结不再限于清除代谢毒素不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的清除对炎症介质的清除,阻断了病理生理过程的阻断了病理生理过程的恶性循环，恶性循环，促进疾病促进疾病恢复恢复稳定血流动力学稳定血流动力学,保证营养支持等有独特的保证营养支持等有独特的作用作用,为危重病症的救治为危重病症的救治创造条件。创造条件。保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从而大大而大大提高救治成功率提高救治成功率不仅限于肾脏替代治疗，已在不仅限于肾脏替代治疗，已在危重病例危重病例救治救治中发挥了重要作用中发挥了重要作用 协助重建机体免疫内稳态协助重建机体免疫内稳态及时、积极地治疗及时、积极地治疗选用高通透性、生物相容性好的合成膜选用高通透性、生物相容性好的合成膜高对流转运、大容量超滤液交换高对流转运、大容量超滤液交换连续性治疗连续性治疗探索吸附治疗的可能性探索吸附治疗的可能性CAVHCBPMOSTEBTCRRT 体外循环血液治疗体外循环血液治疗72