脓毒血症治疗指南-PPT课件.ppt

1、重症菌毒血症和菌毒血症休克的治疗指南2019年12月巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言向向sepsissepsis宣战宣战ESICM SCCM ISF 20192019年年1010月月2 2日日,西班牙西班牙 “向sepsis宣战”的目的w增加认识和理解。w改变感性认识和习惯性操作。w加快新的监护模式研究的步伐。w影响政府的政策。w制定重症sepsis的监护标准。w5年后将sepsis相关死亡率降低25。w 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：w 感染感染

2、w 菌血症菌血症w全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 w 菌毒血症菌毒血症w 重症菌毒血症重症菌毒血症w 菌毒血症休克菌毒血症休克w多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征1.图1.全身性炎症反应综合征、菌毒血症和感染的内在关系 PROWESS PROWESS（重组人类激活蛋白（重组人类激活蛋白C C对重症对重症sepsissepsis患者的疗效）患者的疗效）Drotrecogin alfa(活性的)期临床试验结果显示(n=1690)：重症sepsis患者治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。APACHE（急性生理和慢性健康评估）评分显

3、示高危死亡的患者（APACHE评分25）的绝对死亡率降低了13%（31%比44%安慰剂组）。在治疗的最初7天中心血管和呼吸器官功能障碍得到改善（p=30%2，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20g/kg/min）来达到这目的 B级 B.病原学诊断 1适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。E级 G.G.变力性药物治疗变力性药物治疗 1适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合

4、使用升压药。（E 级）2不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。（A级）H.H.类固醇类固醇法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，菌毒血症休克患者存活率显著提高。28天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在这些患者中，安慰剂组有73例死亡（63%），而皮质类固醇组只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天内有46例的安慰剂组患者（40%）和65例皮质类固醇组患者（57）停止血管升压治疗（p=0.001）。2019年策略共识 H.H.类固醇类固醇 1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的菌毒血症休克病

5、人，推荐静脉使 用 皮 质 类 固 醇（氢 化 可 的 松 2 0 0-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。C级 类固醇类固醇a.一些专家会使用250g ACTH刺激试验去找出有反应者（可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升9g/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。E级类固醇类固醇b.一些专家会在控制菌毒血症休克后把类固醇减量。E 级 c.一些专家建议在治疗好转后逐步减量。E级d.一些专家会加用氟氢化可的松（50g每天四次）E级 类固醇类固醇2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重度菌毒血症或菌毒血症

6、休克病人的休克。A级3如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗菌毒血症。然而，如果病人使用皮质激素的历史或病人的内分泌情况许可，没有持续维持类固醇治疗或类固醇应激（替代）剂量治疗的禁忌症。E级I.I.重组人活性蛋白（重组人活性蛋白（rhAPCrhAPC）PROWESS（对重症菌毒血症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示(n=1690)：严重菌毒血症患者用drotrecogin alfa（活性的）治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。2019年策略共识 I.I.重组人活性蛋白（重组人活性蛋白（rhAPCrhAPC）在有高度死亡危险的病人

7、（急性生理和慢性健康评分APACHE25，菌毒血症导致的多器官功能衰竭，菌毒血症休克或菌毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，推荐使用rhAPC（附表A，重组人活性蛋白C（rhAPC）的使用禁忌症）。B级J.J.血制品的输注血制品的输注 1 一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复苏的建议），而血红蛋白7.0g/dL（70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL。B级2 对与重症菌毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗。但如果合并有其他使用EPO的适应

8、征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障碍。B级 J.血制品的输注3对没有出血情况或准备进行有创性操作的病人，不推荐常则使用冰冻血浆改善实验室显示的凝血功能障碍。E级4对重度菌毒血症和菌毒血症休克的病人不推荐使用抗凝血酶。B级 血制品的输注5在重度菌毒血症的病人，若血小板计数5109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。当血小板计数在5-30109/L而有较大的出血危险性，应该考虑是否输注血小板。如果需要外科手术或有创性操作就 特 别 应 维 持 较 高 的 血 小 板 计 数50109/L。E级K.K.菌毒血症引起急性肺损伤（菌毒血症引起急性肺损伤（ALIALI）/ARDS/ARDS的机械通气

9、治疗的机械通气治疗采用低潮气量通（6ml/kg/IBM）可以减少ARDS死亡率。并且与传统治疗相比，减少了开始28天内的通气治疗天数低潮气量通气（6ml/kg/IBM）可以减少22%的ARDS死亡率。并且与传统治疗相比，减少了开始28天内的通气治疗天数（12 vs 10;p=0.007）。2019年策略共识 K.K.菌毒血症引起急性肺损伤（菌毒血症引起急性肺损伤（ALIALI）/ARDS/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗1.ALI/ARDS病人的高潮气量通气通常伴有高平台压，应该避免。临床医生应该用一个较低的潮气量值作为起点，在12小时后减至“低”潮气量（6mL每公斤预测体 重），以 求

10、达 到 使 吸 气 末 平 台 压30cmH2O（参考附表B的公式计算预测体重）。B级 附表附表B ARDSNET呼吸机调（呼吸机调（66）辅助/控制模式容量通气降低潮气量到6mL/kg预计体重保持Pplat30cmH2O 减少潮气量最低至4mL/kg预计体重*以限制Pplat保持Sa O2/SpO2 在88-95按照不同的吸入氧浓度调节PEEP(呼气末正压)Fi O2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*预计公斤体重计算方法男5

11、0+2.3高度（英寸）-60或50+0.91高度（厘米）-152.4女45.5+2.3高度（英寸）-60或45.5+0.91高度（厘米）-152.4菌毒血症引起急性肺损伤（菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗2.在ALI/ARDS病人的通气过程中，为了尽量减小平台压和潮气量，可以忍受高碳酸血症（允许PaCO2升高大于正常范围，称为容许性高碳酸血症）。C级菌毒血症引起急性肺损伤（菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维

12、持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，。（参考附表C）。一些专家通过床边测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。E级 菌毒血症引起急性肺损伤（菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗4对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。E级 5除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45，以减少呼吸机相关性肺炎。C级菌毒血症引起急性肺损伤（菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗6.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：a）可唤醒

13、；b）血流动力学稳定（不需要升压药物）；c）没有新的严重情况；d）较低的通气和呼气末压力；e）目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表D）。自主呼吸测试可以选择较低水包括平的持续气道正压（5cmH2O）或管。A级 L.L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用在菌毒血症中的应用 1当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级2如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的

14、方案。B级镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用菌毒血症中的应用3神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级M.M.血糖控制血糖控制监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用 2019年策略共识 M.M.血糖控制血糖控制 1使重症菌毒血症病人初步稳定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研究显示维持血糖

15、的方法是持续输注葡萄糖和胰岛素。按照这个规范，在开始后就应该密切监测血糖（每30-60分钟一次），当血糖稳定后每小时监测一次。D级 1血糖控制血糖控制2在重度菌毒血症病人，血糖控制的策略应该包括首选胃肠道营养的营养支持规范。E级 N.N.肾脏替代治疗肾脏替代治疗危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p7.15的乳酸性酸中毒，不推荐用碳酸氢盐来改善血流动力学或减少升压药的用量。但更低的PH值时使用碳酸氢

16、盐来纠正血流动力学或减少升压药的用量的效果还没有研究过，同样也没有关于在任何PH值时使用碳酸氢盐对临床治疗效果影响的研究。C级P.P.预防深静脉血栓预防深静脉血栓 重度菌毒血症病人应该接受低剂量的肝素 或 低 分 子 肝 素 治 疗 预 防 深 静 脉 血 栓（DVT）。对于有使用肝素禁忌症（血小板减少症，严重凝血病变，活动性出血，近期脑内出血等）的菌毒血症病人，建议使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌症）机械预防装置（不同收缩压力的袜子或间歇加压装置）。对于有极高危的病人，如重度菌毒血症伴和有DVT病史，建议联合使用药物和机械预防装置。A级Q.Q.预防应激性溃疡预防应激性溃疡 所有重度菌毒血症

17、的病人都应该进行应激性溃疡的预防。H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。没有直接对比质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的研究，因此他们之间的效果对比还不清楚。但他们都有相同提高胃液PH值的效果。A级启示?wICU工作和技术的规范wICU人员的素质要求和培训wICU建设的规范Kantus及同时对在及同时对在13个美国医院中病人危重程个美国医院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的度和死亡率的研究中提示死亡率最低的ICU必定必定有一下有一下重要的特点：重要的特点：他们沿用标准的途径或计划而不是每一个医生发展一个完全是独一无二的治疗计划来治疗病人。要有一个具有相当的权威来处理病人入院、出

18、院的政策和协调各个医生的监护的医学领导者。危重病监护护士具有高的教育水平。护士和医生有一个十分强和协调的合作关系。附加的措施附加的措施 诊疗队伍 w 建设一支由危重病专家领导的、全职的、并具有专业执照的危重病医护队伍对于改善疾病的预后和减少死亡率的工作至关重要。仅在美国，危重病专家危重病专家模式的治疗队伍每年能够抢救大约模式的治疗队伍每年能够抢救大约53,850个生命。个生命。w 在大多数国家，sepsissepsis患者的治疗是由患者的治疗是由 危重病专危重病专家呼吸科专家、危重监护医生或家呼吸科专家、危重监护医生或ICUICU麻醉科专家领麻醉科专家领导管理的。导管理的。但还有许多其他科的医

19、学专家提供咨询和支持，包括感染科，急诊科，外科、肿瘤科、血液科、泌尿科、神经科、内科等科专家、家庭医生、药学家和护士。w 对医护队伍进行对早期病人甄别的宣教培训w 教育的关键是对在危重病监护机构和普通的外科和内科病房培训缺乏经验的医师，提高早期诊断sepsis的水平。美国危重病专科的发展，管理与美国危重病专科的发展，管理与培训培训危重病专科培训过程危重病专科培训过程考获基本专科资格麻醉科4年训练考试普内科3年训练考试普外科5年训练考试呼吸内科+CCM3年训练考试额外ICU轮转与训练1 年+考试2 年+考试1 年+考试基本专科资格+ICU 专科资格Pulmonary+CCM呼吸内科与危重病专科资

20、格澳洲，纽西兰澳洲，纽西兰危重病专科的发展，管理与培训危重病专科的发展，管理与培训麻醉专科医学院麻醉专科医学院内科专科学院内科专科学院24月 普通医院职位30月 麻醉科培训麻醉专科考试及格获 FANZCA学位24月 普通医院职位30月 内科培训内科专科考试及格获FRACP学位24月 纯ICU培训ICU 学术作业危重病医学考试及格获 FFICANZCA学位6 月 内科12月 麻醉科ICU设计的进展设计的进展 “黄金时刻黄金时刻”与与 “可塑性可塑性”“可塑性”ICU定义 是ICU从调整到改变，或者是可被修饰机时应付不同需要的能力。理论上是ICU环境的一个高级的临床反应。n在危重监护环境中能迅速地提供各种方便的改变。甚至是不会有任何延迟。n临床人员不断改进设施方案或不断地试验、假设而改变。Webster谢谢 谢！谢！