反流性食管炎的治疗疗程课件.pptx

1、反流性食管炎的治疗疗程主要内容l 反流性食管炎的初始治疗与PPI的疗效优势l 反流性食管炎的维持治疗与PPI的疗效优势l PPI长期治疗安全性反流性食管炎的治疗分初始治疗与维持治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志 2007;27(10):689-690.初始治疗 尽快缓解症状 治愈食管炎维持治疗 巩固疗效 预防复发国内外共识推荐GERD的初始治疗疗程至少8周胃食管反流病治疗共识意见1 PPI推荐采用标准剂量，疗程8周2014 中国胃食管反流病共识意见3 PPI使用疗程至少8周2013 ACG胃食管反流病诊断和处理指南2 8周PPI治疗可缓解症状和愈合糜烂性食管炎1.中华医学会消

2、化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志 2007;27(10):689-690.2.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;quiz 329.3.2014 中国胃食管反流病共识意见草案.PPI对反流性食管炎的治疗获益高食管炎愈合轻度重度烧心症状缓解食管炎NERD反流症状缓解安慰剂治疗获益0%25%50%75%100%Kahrilas PJ,et al.Gut 2012;61:1501-9.随机临床研究总结PPI治疗4周和8周的疗效对比l 症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上1234567891.Gralnek I

3、M,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(12):1452-8.2.Karhrilas PJ,et al.Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249-1258.3.Richter JE,et al.Am J Gastroenterol 2001;96(3):656-65.4.Schmitt C,et al.Dig Dis Sci 2006;51(5):844-850.5.Castell DO,et al.Am J Gastroenterol 2002;97(3):575-83.6.Howden CW,et al.Clin D

4、rug Investig 2002;22(2):99-109.7.Fennerty MB,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;21(4):455-463.8.Gillessen A,et al.J Clin Gastroenterol 2004;38(4):332-340.9.Labenz J,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;21(6):739-46.一项荟萃分析纳入10项研究共计15316例患者，旨在比较埃索美拉唑和其他PPI治疗GERD患者的食管炎愈合率、症状缓解率及不良事件发生率1在中国人群中，PPI治疗糜烂性食管炎的方

5、案选择：较低剂量PPI 治疗8周不足以治愈糜烂性食管炎l 埃索美拉唑20mg 8周治疗糜烂性食管炎愈合率仅48%；仅通过症状缓解未能预测食管炎的愈合75.848020406080反流症状完全缓解内镜下完全愈合患者(%)食管炎愈合预测因子基线时LA分级(P0.0001)与治疗前24小时pH监测酸反流事件总数(P=0.0007)症状缓解非食管炎愈合的预测因子Cheung TK,et al.Digestion 2007;75(2-3):128-34.一项临床研究纳入66例食管炎患者，给予埃索美拉唑每日20mg，持续8周；治疗结束时对症状缓解与食管炎愈合率进行评估；旨在探讨埃索美拉唑20mg 8周是否

6、足以缓解症状并治愈糜烂性食管炎埃索美拉唑40mg 8周治疗反流性食管炎较4周愈合率更高美国一项多中心、双盲研究评估埃索美拉唑40mg/d(n=654)或20mg/d(n=656)或奥美拉唑20mg/d(n=650)治疗反流性食管炎8周疗效。结果显示，埃索美拉唑40mg8周治疗反流性食管炎较4周愈合率更高。Kahrias PJ,et al.Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249-1258.埃索美拉唑40mg 8周治疗重度食管炎(LA-C/D)较4周愈合率更高1.Richter JE,et al.Am J Gastroenterol 2001;96(3):656-6

7、5.2.Castell DO,et al.Am J Gastroenterol 2002;97(3):575-83.3.Labenz J,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;21(6):739-46.埃索美拉唑40mg 治疗糜烂性食管炎4周、8周愈合率显著高于兰索拉唑30mgP=0.0001美国一项多中心、随机、双盲、平行研究评估埃索美拉唑40mg/d(n=2624)或兰索拉唑30mg/d(n=2617)治疗糜烂性食管炎8周的疗效。结果显示，埃索美拉唑40mg8周治疗糜烂性食管炎较4周愈合率更高。Castell DO,et al.Am J Gastroenter

8、ol 2002;97:575-583.P0.05埃索美拉唑40mg 治疗糜烂性食管炎4周、8周愈合率显著高于泮托拉唑40mgP0.001P0.001一项随机、双盲、多中心研究评估埃索美拉唑40mg/d(n=1562)或泮托拉唑40mg/d(n=1589)治疗糜烂性食管炎8周的疗效。结果显示，埃索美拉唑40mg8周治疗糜烂性食管炎较4周愈合率更高。Labenz,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;21;739-746.兰索拉唑汇总雷贝拉唑汇总泮托拉唑汇总0.80 0.90 1.0 1.10 1.20埃索美拉唑汇总RR=1.08支持奥美拉唑支持其他PPIEdward

9、s SJ,et al.Aliment Pharmacol Ther 2001;15(11):1729-1736.一项荟萃分析纳入18项研究，结果显示只有埃索美拉唑治疗反流性食管炎的8周愈合率优于奥美拉唑，而雷贝拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑的愈合率与奥美拉唑相当荟萃分析结果显示，埃索美拉唑40mg治疗8周后，反流性食管炎愈合率显著优于雷贝拉唑与其他PPI更新一项荟萃分析结果显示，埃索美拉唑治疗重度反流性食管炎的疗效优势较其他PPI更为显著埃索美拉唑与其他PPI治疗重度糜烂性食管炎的疗效汇总4 周8 周Edwards SJ,et al.Aliment Pharmacol Ther 2009;30(6)

10、:547-56.一项荟萃分析纳入12项研究，旨在比较获批剂量PPI(埃索美拉唑40mg，兰索拉唑30mg，奥美拉唑20与40mg，以及泮托拉唑40mg与雷贝拉唑20mg)治疗重度糜烂性食管炎的疗效；结果显示埃索美拉唑40mg的疗效始终优于其他PPI在奥美拉唑20mg与其他四个PPI的比较中，仅埃索美拉唑40mg表现出显著更高的愈合率(OR 1.84)在奥美拉唑20mg与其他四个PPI的比较中，仅埃索美拉唑40mg表现出显著更高的愈合率(OR 1.91)主要内容l 反流性食管炎的初始治疗与PPI的疗效优势l 反流性食管炎的维持治疗与PPI的疗效优势l PPI长期治疗安全性中华医学会消化病学分会胃

11、肠动力学组.中华消化杂志 2007;27(10):689-690.初始治疗 尽快缓解症状 治愈食管炎维持治疗 巩固疗效 预防复发反流性食管炎的治疗分初始治疗与维持治疗绝大多数胃食管反流病需要维持治疗PPI 通过提高胃内pH值，减轻反流物对食管黏膜损伤主要的治疗药物目前GERD的药物治疗是“治标”，而不是“治本”，因此停药后有极高的复发率，需要维持治疗。未能改变抗反流功能中国胃食管反流病治疗共识意见反流性食管炎治愈后复发率高，需长期维持治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志 2007;27(10):689-690.GERD经初始治疗后，为预防症状，控制并发症，通常需采取维持治疗胃食

12、管反流病的长期维持治疗方法包括持续维持、间歇维持与按需维持 持续维持 (数月)间歇维持(数周)按需维持(数天)长期维持治疗预防糜烂和/或症状复发 隔天维持非连续维持S:症状复发Bruley des Varannes S,et al.Best Practice&Res Clin Gastroenterol 2010;24:905921.持续维持间歇维持按需维持胃食管反流病的维持治疗方法中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志 2007;27(10):689-690.持续维持：原剂量或减量维持当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用以维持症状持续缓解，预防食管炎复发间歇维持P

13、PI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。在维持治疗过程中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持按需维持经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药强烈推荐，中等级别证据2013 ACG胃食管反流病诊断和处理指南：PPI维持治疗适用人群PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症(包括糜烂性食管炎或Barrett食管)的患者Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;quiz 329.NERD及轻度食管炎(LA-A和LA-B级)患者

14、停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎(LA-C和D级)及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持。停药后症状复发或有GERD并发症(糜烂、Barrett食管)的患者需要维持治疗。推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014 中国胃食管反流病共识意见草案.维持治疗对象2014最新中国胃食管反流病共识意见：2014最新中国胃食管反流病共识意见：具体提出反流性食管炎的维持治疗对象和方法2014 中国胃食管反流病共识意见草案.食管炎轻度(LA-A和LA-B级)重度(LA-C和D级)PPI长程维持治疗停药后症状复发者可采用使用按需治疗糜烂性食管炎愈合后持续维持治疗优于按需治疗l

15、 糜烂性食管炎持续维持的疗效优于按需治疗，在严重糜烂性食管炎（LA-C级和D级）差异更显著102030405060LA-A级LA-B级LA-C级LA-D级埃索美拉唑 20mg qd（n=241）埃索美拉唑 20mg 按需治疗（n=229）内镜证实的糜烂性食管炎复发率(%)Sjostedt S,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;22:183191.国际专家小组制订糜烂性食管炎治疗新流程Tytgat GN,et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;27(3):249-256.糜烂性食管炎A、B糜烂性食管炎C、DPPI辅助治疗4-8周PPI

16、辅助治疗8周成功失败失败成功按需/维持PPI 3-6月PPI bid 辅助治疗8-12周PPI长期维持成功失败PPI长期维持再次评估/难治性辅助治疗：加抗酸剂Eso 40mg复发率9%Eso 20mg复发率18%Eso 10mg复发率45%维持治疗降低糜烂性食管炎复发率Vakil NB.Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935Johnson DA,et al.Am J Gastroenterol 2001,96:2734.Eso 40mgEso 20mg复发率复发率5%Eso 10mg复发率复发率43%维持治疗降低糜烂性食管炎症状复发率Johnson DA,

17、et al.Am J Gastroenterol 2001,96:2734.糜烂性食管炎维持治疗期间无症状平均天数对于LA A-B级食管炎患者，埃索美拉唑按需治疗可使超过60%患者内镜下食管炎症状缓解Sjstedt S,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;22(3):183-191.一项多中心、开放性、随机、平行组研究入组539例糜烂性食管炎患者，埃索美拉唑40mg/d治疗4-8周后食管炎愈合及症状控制者随机接受6个月埃索美拉唑20mg每日一次持续治疗(n=243)或埃索美拉唑20mg按需治疗(n=234)。主要疗效指标是6个月内镜下食管炎症状缓解率。对于LA

18、C-D级食管炎患者，埃索美拉唑持续治疗组内镜下食管炎症状缓解率显著高于按需治疗组P=0.0002P=0.09Sjstedt S,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;22(3):183-191.一项多中心、开放性、随机、平行组研究入组539例糜烂性食管炎患者，埃索美拉唑40mg/d治疗4-8周后食管炎愈合及症状控制者随机接受6个月埃索美拉唑20mg每日一次持续治疗(n=243)或埃索美拉唑20mg按需治疗(n=234)。主要疗效指标是6个月内镜下食管炎症状缓解率。埃索美拉唑 20mg 6个月维持治疗反流性食管炎较兰索拉唑症状缓解率*更高一项多中心、随机、平行对照维

19、持治疗研究，评估埃索美拉唑(20mg/d，n=501)及兰索拉唑(15mg/d，n=500)对反流性食管炎患者维持治疗的疗效。结果显示，埃索美拉唑维持治疗6个月较兰索拉唑维持治疗6个月患者的症状缓解率更高，具有统计学差异。*症状是指内镜下午EE表现和无症状控制不满意而终止治疗(内镜/症状缓解)埃索美拉 20mgn=501兰索拉唑15mgn=500P0.0001Devault KR,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(7):852-859.埃索美拉唑 20mg 6个月维持治疗反流性食管炎较泮托拉唑显著降低食管炎复发率埃索美拉唑 20mgn=1377泮托

20、拉唑 20mgn=1389P0.0001一项随机、双盲、多中心平行对照研究，评估埃索美拉唑(20mg/d，n=1377)及泮托拉唑(20mg/d，n=1389)对反流性食管炎患者维持治疗的疗效。结果显示，埃索美拉唑维持治疗6个月较泮托拉唑维持治疗6个月无复发的患者比例更高，具有统计学差异。*RE无复发患者为维持治疗期间RE治愈和无反流症状患者Labenz J,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;22(9):803-811.埃索美拉唑 20mg 6个月维持治疗反流性食管炎，92.2%患者无中度或以上胃食管反流病症状Labenz J,et al.Aliment Ph

21、armacol Ther 2005;22(9):803-811.*P0.001,*P180天)与CAP风险无相关性；OR 1.10(95%CI 1.00-1.21)21.Johnstone J,et al.Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1165-1177.2.Giuliano C,et al.Expert Rev Clin Pharmacol 2012;5(3):337-344.PPI治疗与社区获得性肺炎发病风险认识l PPI治疗增加社区获得性肺炎风险，但发病几率较低1l 目前抑酸治疗与肺炎风险相关性的临床意义较小，故长期应用PPI尚不需要考虑与肺炎之间的关系1

22、l 一些未经测定的因素，包括医生诊断条件或开处方药物的可能性，可能混淆PPI和肺炎相关性的认识21.Lodato F,et al.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201.2.Association Between Common Heartburn Drugs and Risk of Pneumonia Questioned.ScienceDaily.2012.http:/ 即使肺部疾病患者，只要有治疗适应证，均应给予PPI治疗l 免疫抑制、老龄、吸烟、COPD，或有其他社区获得性肺炎危险因素的患者，应每年

23、接种流感疫苗斯坦福大学医学院胃肠与肝病科Sheen E,et al.Dig Dis Sci 2011;56:931-950.耐信5年治疗无严重药物相关不良事件，耐受性好l LOTUS研究表明11.Galmiche JP,et al.Gastroenterology 2010;138(Suppl 1):S284.LOTUS研究是一项开展于欧洲11个国家的5年探索性、随机、开放性、平行对照研究；266例耐信初始治疗有效的慢性GERD患者随机接受耐信20mg/d治疗，烧心或反流症状控制不足时，调整治疗剂量为40mg/d，其中192例患者完成5年随访，主要研究终点为至治疗失败时间耐信5年应用无严重药物

24、相关不良事件实验室指标的变化较小且没有临床意义血清胃泌素水平比较稳定对胃炎分级及ECL细胞改变无临床意义总结来说，基于整体现有的证据质量而言PPI治疗的益处似乎大于潜在不良反应的风险不良反应风险治疗益处Reimer C.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27(3):443-54.长期使用PPI的安全性顾虑不应妨碍PPI治疗对于住院、伴有显著合并症且具有发生临床相关并发症风险的老年患者而言，缺乏相关指征时应该考虑撤除PPI治疗 推荐在长期使用PPI的患者中根除Hp耐信简明处方信息 74,707.022 有效期至2015年1月药品名称通用名称：埃索美拉唑

25、镁肠溶片适应症胃食管反流性疾病(GERD)-反流性食管炎的治疗-已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗-GERD的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合-防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发需要持续NSAID治疗的患者-与使用(非甾体抗炎药)NSAID治疗相关的胃溃疡治疗用法用量胃食管反流性疾病(GERD)-反流性食管炎的治疗40mg，每日一次，连服四周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg，每日一次。-GERD的症状控制没有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用药4周

26、症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。对于使用NSAID治疗伴有发生胃及十二指肠溃疡危险的患者，随后的症状控制不推荐采用按需治疗。与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-使与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡愈合-预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天。需要持续NSAID治疗的患者-与使用NSAID治疗相关的胃溃疡的治疗：常用剂量每日一次，20mg，4-8周。其他用法用量请详见说明书不良反应发生频率1%的不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠胀气、腹

27、痛、便秘和口干其它不良反应请详见说明书禁忌已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者注意事项当出现任何报警症状、怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应排除恶性肿瘤，因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。质子泵抑制剂治疗可能会增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的风险，尤其是在住院患者中。应避免本品和氯吡格雷联合使用。质子泵抑制剂的治疗可能使因骨质疏松而导致的髋、腕关节或脊柱等部位骨折的风险增加。如果患者长期服用质子泵抑制剂，在用药过程中，定期监测血镁浓度，防止低镁血症的出现。其它注意事项请详见说明书阿斯利康（中国）地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 邮编：201203 电话（86-21）60302288 传真（86-21）58385137 仅供医药专业人士参考 详细资料备索