几种特殊类型MM的诊断与治疗课件.ppt

1、几种特殊类型多发性骨髓瘤几种特殊类型多发性骨髓瘤诊断与治疗诊断与治疗SMM的诊断和治疗的诊断和治疗姓名：刘姓名：刘*性别：女性别：女年龄：年龄：5757岁岁籍贯：北京籍贯：北京职职 业：退休业：退休入院日期：入院日期：2012-12-162012-12-16主诉：主诉：乏力乏力1年余，发现白细胞减低年余，发现白细胞减低1年年。基本信息基本信息 1年余前无明显诱因出现全身乏力。年余前无明显诱因出现全身乏力。1年前因年前因“感冒感冒”于潞河医院查血常规示：于潞河医院查血常规示：WBC 3.4109/L，HGB、PLT正常，予利可君片口服后可恢复至正常。仍反正常，予利可君片口服后可恢复至正常。仍反复

2、降低。复降低。遂于遂于2012-5-7于朝阳医院查血常规示：于朝阳医院查血常规示：WBC 3.72109/L，HGB 125g/L，PLT 165109/L。免疫：。免疫：IgG 2300mg/dl，IgA 74.9mg/dl，余正常。，余正常。2012-5-21行骨穿检查（具体不详），行骨穿检查（具体不详），继续予口服利可君治疗。继续予口服利可君治疗。2012-7月就诊于我院门诊，查血常规示：月就诊于我院门诊，查血常规示：WBC 3.27109/L，HGB 121g/L，PLT 173109/L。血。血M蛋白：蛋白：IgG Kappa。尿。尿M蛋白（蛋白（-），生化未见明显异常。自身抗体谱阴

3、性），生化未见明显异常。自身抗体谱阴性 既往无特殊既往无特殊病病 史史实验室检查实验室检查（2013年）年）生化生化TP：84.0g/L，Alb：49.8g/L，Ca、Cr、LDH正常。正常。血常规血常规WBC 3.7*109/L，HB，PLT正常。正常。免疫免疫10IgG：24.3G/L，kappa轻链：轻链：3160mg/dL，lambda轻链：轻链：267mg/dL，2微球蛋白：微球蛋白：1.79mg/L。血蛋白电泳血蛋白电泳M蛋白：蛋白：17.4g。M蛋白蛋白血：血：IgG lambda。实验室检查（实验室检查（2016年）年）生化生化TP：89.4g/L，Alb：47.1g/L，Ca

4、、Cr、LDH正常。正常。血常规血常规WBC 3.51*109/L，HB，PLT正常。正常。免疫免疫10IgG：34.1G/L，IgA：0.41G/L，IgM：0.407G/L，kappa轻链：轻链：4180mg/dL，lambda轻链：轻链：150mg/dL，2微球蛋白：微球蛋白：1.94mg/L。血蛋白电泳血蛋白电泳M蛋白：蛋白：16.8g。Criteria for Diagnosis of Myeloma（2008WHO）MGUS3 g M spike 10%PC没有其他B细胞增殖疾病 ANDSmoldering MM 3 g M spike OR 10%PC clonal PC/pla

5、samacytoma M spike+Kyle RA.N Engl J Med 2002;346:564C-High calcium R-Renal dysfunctionA-AnemiaB-Bone lesionsNO(Hyperviscocity,Amyloidosis,recurrent infections)YES诊断标准：无症状（冒烟型）多发性骨髓瘤1.突出特点是“无相关器官及组织的损害”2.“骨髓单克隆浆细胞比例10%-60%”具有重要的临床意义表表3 3：无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准（需满足第无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准（需满足第3 3条，加上条，加上第第1 1条

6、和条和/或第或第2 2条）条）1.血清单克隆M蛋白30g/L或24h尿轻链1g3.无相关器官及组织的损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现，包括溶骨改变）2.骨髓单克隆浆细胞比例10%60%2,3注：SLiM、CRAB表现具体内容参见表2冒烟性骨髓瘤（无症状）流行病学资料 1960-2002 16%of MM(1000/6179)疾病进展可能性 MGUS 1%/年 SMM 10-25%/年SMMSMM高危标准高危标准MM将来可能增加的诊断标准2年进展几率高水平的循环浆细胞80%异常浆细胞免疫表型95%+免疫不全麻痹50%SMM进展（6个月内两次连续评估血清单克隆蛋白增加10%65%细胞遗

7、传学亚型：t(4;14),1q amp,or del 17p50%高的骨髓将细胞增殖率80%无法解释的肌酐清除率增长25%伴尿单克隆蛋白或血清游离轻链浓度升高未知Lancet Oncol.2014 Nov;15(12):e538-48SMM:ongoing primary studiesa Trials may include additional objectives not listed in the table.BHQ880:Fully Human,Anti-Dickkopf1(DKK1)Neutralizing Antibody;IV:intravenous;KIR:killer-ce

8、ll immunoglobulinlike receptor;ORR:overall response rate;PD:progressive disease;PK:pharmacokinetics;q2m:every 2 months;qd:once daily.http:/clinicaltrials.gov/.Accessed Jan 7,2015 PhaseStudyPopulationPlanning enrollmentProtocol Main purpose aPhase211-C-0024(NCT01248455)SMMN=9IPH2101(anti-KIR):IV q2m

9、for 6 cyclesORR,safety,PKOngoing2IPH2101-203(NCT01222286)SMMN=30IPH2101(anti-KIR)0.2 or 2 mg/kg IV for 6 cyclesORR,safety,pharmacodynamicsCompleted2CBHQ880A2204(NCT01302886)High-risk SMM（Mayo Criteria）N=58BHQ880AORR,safety,PK,effects on bone metabolism/densityCompleted22009-015(NCT01589887)MGUS and/

10、or SMMN=17Polyphenon E 800mg qd for up to 6 28-day cycles or until PDSustained reduction in M-proteinOngoing2WSU-2009-015(NCT00942422)MGUS and/or SMMN=8Polyphenon E 800 mg qd for up to 6 28-day cycles or until PDChanges in M-protein levelsOngoingSMM:ongoing primary studiesPhaseStudyPopulationPlannin

11、g enrollmentProtocol Main purpose aStatus2NCI-2009-00866(NCT00099047)MGUS/SMMN=36Celecoxib or PBO;BID for 6 mos until PD,toxicityChanges in M-protein,IL-6,2-microglobulin,IL-1,CD4+/CD8+ratio,COX-2 stainingOngoing2CR100755(NCT01484275)High-risk SMM（Mayo criteria）N=100Siltuximab or PBO;IV q4w until PD

12、,AE,or study end1-y PFS rate,PFS,PD,QoL,safety,OSEnrolling212-BI-505-02(NCT01838369)SMMN=10BI-505Change in M-protein,safety,PKEnrolling1/2City of Hope 04064 b(NCT00112827)MM/progressed SMM requiring treatmentN=86Tandem SCT+TMI,with lenalidomide for maintenance treatmentSafety,ORR,PFS,OSOngoing1CR017

13、452(NCT01219010)MGUS/SMM/indolent MMN=30Siltuximab 15mg/kgIV q3w for 4 cycles and maint,for 2 yQTc interval,safety,efficacy,PK,pharmacodynamicsCompleteda Trials may include additional objectives not listed in the table.b MM pts included.AE:adverse event;BI-505:Human Anti-Intercellular Adhesion Molec

14、ule 1 monoclonal antibody;BID:twice daily;IL:interleukin;IV:intravenous;LEN:lenalidomide;MM:multiple myeloma;ORR:overall response rate;OS:overall survival;QOL:quality of life;PBO:placebo;PD:progressive disease;PFS:progression-free survival;PK:pharmacokinetics;q3w:every 3 weeks;q4w:every 4 weeks;SCT:

15、stem cell transplant;TMI:total marrow irradiation.http:/clinicaltrials.gov/.Accessed Jan 7,2015 IgM型MM姓名：宋姓名：宋*性别：男性别：男 年龄：年龄：6969岁岁 主诉：主诉：发现尿蛋白阳性2年，肌酐升高1年 入院时间：入院时间：2016-06-202016-06-20 现病史患者2年前（2014-6）体检时发现“尿蛋白+”，无自觉不适，未重视及治疗,间断复查，尿蛋白持续阳性。2015-6-1患者就诊于张家口北方学院附属第一医院检查：尿素7.26mmol/L，肌酐118umol/L，2微球蛋白

16、4.8mg/L，白蛋白42.9g/L。考虑“肾功能不全”，给予“尿毒清、肾炎康复片”等药物治疗，监测肾功能稍下降，后患者间断口服中药汤剂治疗（具体不详），肾功能改善不明显。患者自觉无明显不适。2016-4以来患者自觉活动后轻度胸闷、气短，午后头部紧胀感，无头晕、头痛，无肢体感觉及活动障碍。2016-5于北京*医院完善相关检查血常规：白细胞3.9109/L，血红蛋白112g/L，血小板204109/L。尿蛋白+生化：总蛋白及白蛋白正常，肌酐132umol/L,尿素7.61mmol/L，血钙2.35mmol/L。免疫球蛋白：IgM 17.6g/L免疫固定电泳：（血）IgM kappa；（尿）单克隆

17、轻链kappa;2016-5于北京*医院完善相关检查骨髓活检（髂后上棘）穿刺皮质骨及骨髓组织，骨髓增生稍活跃，三系可见，各阶段粒细胞均可见；散在造红细胞；巨核细胞1-3个/HPF。各系细胞未见明显形态异常。间质内一些浆样细胞片灶状浸润。建议进一步行免疫组化分析浆样细胞情况；骨髓象 浆细胞22.5%，多为成熟型浆细胞，可见双核机多核浆细胞；红细胞轻度缗钱状排列；白血病免疫分型 CD38设门，CD38+细胞占24.7%，表达CD138，不表达CD56,CD117,CD20,CD19。CD38+细胞限制性表达cKappa。WM?MGUS?非WM NHL?AL?MM？ID?单克隆IgM免疫球蛋白升高见

18、于哪些情况2016-6-20 入我院后查血常规：WBC 3.62109/L，HB 106g/L，PLT 219109/L 生化：总蛋白、白蛋白、血钙正常，乳酸脱氢酶：340U/L，尿素：7.39mmol/L，肌酐：141umol/L24小时尿蛋白定量：4.18g/day，微量蛋白(尿)：2.70g/L 尿10项：蛋白+尿免疫3：kappa轻链：582.00mg/dL免疫10：免疫球蛋白M：16.300g/L，kappa轻链：2580mg/dL，2微球蛋白：5.62mg/L血M蛋白固定电泳：IgM kappa型M蛋白 血清蛋白电泳：M蛋白7.7%，M蛋白：6.1g/L 抗人球蛋白试验：抗人球广谱

19、+，抗人球IgG+,补体C3d+肌钙蛋白、NT-pro-BNP、DIC全项、抗体过筛、自身抗体谱、感染4项、乙肝2、乙肝病毒DNA、甲功7项未见明显异常。浆细胞cIgM阳性骨髓穿刺活检标本：骨梁见可见少量骨髓成分，其间见灶状增生的淋巴样细胞，细胞中等大小，部分细胞核偏位，免疫组化染色结果：CD3（部分+），CD20（少数+），CD38（部分+），CD138（部分+），Kappa（+），Lambda（-），BcL-2（局灶+），CD10（局灶+），CD5（部分+），CD23（-），Cyclin D1（部分+），Ki-67（-），特殊染色结果：刚果红（-），结合临床考虑浆细胞瘤可能性大。腹壁脂肪抽

20、吸活检：刚果红染色阴性IgM型型MM诊断标准（有争议诊断标准（有争议 schuster)1.单克隆IgM 2.BM中浆C10%3.溶骨性骨破坏 4.t(11;14)1234 可诊Schnster SR et al IgM Multipre myelome:Disease defmition,prognosis and differentiation from waldenstroms macroglabulinemia.Am J Hematel 2010;85;853-855WM与与IgM型型MM鉴别鉴别 WM IgM型型MM分类分类 淋巴瘤 MM临床临床 骨破坏 无 可有CD38 CD138

21、 轻链限制性 CD19 CD20 CD56 （60%）WM IgM型型MMCD117 （30%）CD45 /dimCD27 +-t(11;14)（38%）cyclinD1 无无 有有 生存期生存期 长长,似慢淋似慢淋 3-6个月内死亡个月内死亡WM与与IgM型型MM鉴别鉴别MM的中枢侵犯发病发病 2007年年5月月:胸胸8肋肋42.52.5肿物肿物病理病理:浆细胞瘤浆细胞瘤 IFE:IgGK 定量定量:IgG 63.3g/L K 81.6g/L 骨髓骨髓:幼浆幼浆 14%2 3.8 白蛋白正常白蛋白正常 血常规、肌苷、血常规、肌苷、LDH、钙正常、钙正常 既往史：慢乙肝既往史：慢乙肝诊断诊断

22、IgGK D-S IIA/ISS II 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎治疗治疗 07-5 TD6：T 400mg QN Dex 40mg4d4d PRPR 08-208-2：肺部真菌感染，二性霉素：肺部真菌感染，二性霉素B B治疗好转治疗好转 08-1008-10：DCEPDCEP2 2：PD PD Dex20mg/Cy200mg/CisP20mg/VP16 50mgDex20mg/Cy200mg/CisP20mg/VP16 50mg4d4d 08-1208-12：Vel+DCEPVel+DCEP4:PR4:PR 09-409-4：牙龈出现菜花样肿物，病理浆细胞浸：牙龈出现

23、菜花样肿物，病理浆细胞浸润润治疗（续）治疗（续）MPT：Mel 8mg4/6mg4Pred 60mg7Thal 100mg QN DT-PACE:DT-PACE:Dex 20mg4Thal 150mg QNDDT 20mg4Cy 200mg4NVT 2mg4VP16 50mg4MPTMPT2 209-909-9：突现晕厥，入院前：突现晕厥，入院前1 1周神志模糊，间断出现认知周神志模糊，间断出现认知障碍障碍09年10月 IgG 正常，M蛋白-骨髓：未见幼浆细胞，PRAME0.71%，FISH-G带-，FACS-头颅CT正常目前诊断目前诊断 多发性骨髓瘤髓外浆细胞瘤复发 CNS感染？CNS-M？治疗？Peking University Institute of Hematology Peking University Peoples HospitalBeijing Key Laboratory of HSCTIntroduction for PUIH