人工绝经后的激素补充治疗课件.pptx

1、人工人工绝经绝经后激素后激素补充补充治疗治疗（hormone replacement therapy after induced menopause）人工绝经人工绝经（Induced menopauseInduced menopause）人工绝经是人工绝经是指双侧卵巢切除术后（又称手术绝经）或医源性卵巢指双侧卵巢切除术后（又称手术绝经）或医源性卵巢功能去除（如化疗、盆腔放疗）所引起的永久性月经停止功能去除（如化疗、盆腔放疗）所引起的永久性月经停止 2自然自然/人工绝经的近期症状和远期影响人工绝经的近期症状和远期影响 骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道1.Psychosomatics.2

2、008;49:137142.2.Fertil Steril.2007;88(1):156-162.3.现代中西医结合杂志.2010;19(20):2593-2594.远期影响远期影响骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折心脑血管疾病心脑血管疾病近期症状近期症状血管舒缩症状血管舒缩症状泌尿生殖道萎缩症状泌尿生殖道萎缩症状精神神经症状精神神经症状自然自然/人工绝经后的近期症状人工绝经后的近期症状1.Psychosomatics.2008;49:137142.2.现代中西医结合杂志.2010;19(20):2593-2594.血管舒缩症状血管舒缩症状潮热、盗汗、心悸、血压不稳定泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩症状

3、症状精神神经症状精神神经症状阴道干燥、阴道疼痛、外阴瘙痒、性交困难、排尿困难、尿急、压力性尿失禁、反复发作的尿路感染焦虑、抑郁、失眠、激动易怒、不能自我控制、记忆力减退、注意力不集中自然自然/人工绝经后远期影响人工绝经后远期影响骨折发生率显著增加骨折发生率显著增加心血管疾病发病风险心血管疾病发病风险显著增加显著增加内容内容 子宫子宫切除术是人工绝经的常见原因切除术是人工绝经的常见原因 妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响人工人工绝经后的激素补充治疗绝经后的激素补充治疗子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)是指切除子宫的外科手术是

4、指切除子宫的外科手术Obstet Gynecol Int.2010;2010.pii:356740.子宫切除术的分类子宫切除术的分类根据切除范围分为根据切除范围分为1,3：包括全子宫切除、次全子宫切除包括全子宫切除、次全子宫切除和和广泛性广泛性子宫切除术子宫切除术根据手术途径分为根据手术途径分为2,3：腹式子宫切除术、阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术腹式子宫切除术、阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术1.Obstet Gynecol Int.2010;2010.pii:356740.2.J Minim Invasive Gynecol.2010;17(5):612-619.3.中国妇幼保健.200

5、7;22:3081-3082.050100年手术例数年手术例数中国大陆中国大陆 美国美国 中国台湾中国台湾（万）（万）最常见的妇科手术最常见的妇科手术 中国中国，年手术例数居世界之首，年手术例数居世界之首 中国中国妇女的子宫切除率为妇女的子宫切除率为281281万万/13/13亿，亿，约为约为0.22%0.22%http:/的数据中国妇产科临床杂志2008年01期子宫切除术子宫切除术子宫切除的原因子宫切除的原因绝大多数的子宫切除由良性疾病引起，子宫肌瘤是首要原因，其次是子宫腺肌病和子宫脱垂中国妇幼保健.2007;22:3081-3082.子宫切除术子宫切除术（同济医院，（同济医院，2004-2

6、009）出院诊断 25 2534 3544 4554 5564 65+all age 子宫肌瘤（%）4.20 4.40 32.70 43.60 12.60 4.00 29.50 子宫腺肌症（%）0.00 12.9 23.1 19.4 5.8 4.6 6.10 子宫脱垂（%）2.10 0.90 0.80 2.40 11.6 41.0 4.40 子宫恶性肿瘤（%）12.50 47.10 26.80 19.30 29.10 13.40 30.10 子宫内膜异位（%）0.00 7.80 10.30 6.30 0.90 0.00 1.20 功血（%）0.00 0.00 0.70 1.0 0.20 0.0

7、0 0.40 卵巢良性肿瘤（%）12.50 4.20 3.40 5.90 11.10 15.10 3.60 卵巢恶性肿瘤（%）45.80 16.50 6.00 8.70 22.10 14.20 12.40 妊娠相关疾病（%）10.40 5.70 2.50 0.40 0.00 0.00 0.90 癌前病变（%）0.00 6.30 8.70 5.90 3.60 2.90 6.20 卵巢囊肿（%）2.10 2.70 3.10 3.70 3.60 6.30 1.10 盆腔炎（%）4.20 2.10 3.70 5.90 4.50 1.30 0.60 其它（%）14.60 5.70 7.20 7.20 6

8、.40 5.40 3.40 总计（N）48 333 1860 1721 471 242 4675 子宫切除患者的年龄分布子宫切除患者的年龄分布1.Minim Invasive Gynecol.2010;17(5):612-619.2.生殖医学杂志.2008;17(5):329-334.3.Lancet.2008:371;760-77070%以上子宫切除患者手术时年龄以上子宫切除患者手术时年龄49岁（在平均自然绝经期前）岁（在平均自然绝经期前）年龄（岁）例数0.9%3.7%13.1%30.0%25.0%10.6%4.2%4.0%3.8%4.9%0.00%10.00%20.00%30.00%40.

9、00%3030 3435 3940 44454950 5455 5960 6465 6970平均自然绝经期子宫子宫切除术患者年龄分布切除术患者年龄分布（同济医院，（同济医院，2004-20092004-2009）北京协和医院，北京协和医院，20002003年，年，4555岁妇女，子宫良性病变，岁妇女，子宫良性病变，全子宫切全子宫切 除的除的1584例例子宫子宫切除术切除术-切除部位临床比例切除部位临床比例同时单侧卵巢切除同时单侧卵巢切除双侧卵巢切除双侧卵巢切除完整保留双侧卵巢者完整保留双侧卵巢者中国实用妇科与产科杂志,2005,21(4)：250-248.6%38.1%13.3%子宫切除术对卵

10、巢功能的影响子宫切除术对卵巢功能的影响全子宫切除：全子宫切除：易发生易发生卵巢功能提前衰退，卵巢功能提前衰退，出现绝经相关症状出现绝经相关症状1,2 卵巢衰竭的平均年龄卵巢衰竭的平均年龄（45.445.4）显著低于自然绝经者显著低于自然绝经者（49.549.5）1 手术时年龄低于手术时年龄低于44岁与岁与卵巢卵巢功能提前衰退功能提前衰退具有具有显著相关性显著相关性1 22-46岁保留卵巢的子宫切除患者，岁保留卵巢的子宫切除患者，2%患者一年内，患者一年内，14%患患者者5年内，年内，32%患者患者10年内出现卵巢功能衰竭年内出现卵巢功能衰竭2子宫子宫+双侧卵巢切除：双侧卵巢切除：术后立即出现严

11、重的绝经期症状术后立即出现严重的绝经期症状3,41.Fertil steril.1987;47(1)：94-100.2.Menopause Int.2010;16(2):56-59.3.Menopause.2007;14(3):592-597.4.Curr Med Res Opin.1999;15(4):290-297.子宫切除术后绝经症状发生率显著升高子宫切除术后绝经症状发生率显著升高中国误诊学杂志.2006;6(6):1086-1087.术后3年围绝经期症状发生率%n=55n=55全子宫切除患者术后全子宫切除患者术后3年内绝经期症状发生率显著高于保留子宫组年内绝经期症状发生率显著高于保留子

12、宫组(p0.01)子宫切除术后的远期影响子宫切除术后的远期影响骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折 术后出现明显的骨丢失，易形成骨质疏术后出现明显的骨丢失，易形成骨质疏松和骨折松和骨折1，2 骨折风险与手术原因有关骨折风险与手术原因有关1 较同年龄未手术女性骨折风险增加较同年龄未手术女性骨折风险增加1.21倍，倍，手、足和脊椎骨折风险明显增加手、足和脊椎骨折风险明显增加1。心血管疾病心血管疾病3 心血管发病率明显增加心血管发病率明显增加 心血管疾病死亡率更高心血管疾病死亡率更高1.Fertil Steril.2007;88(1):156-162.2.现代中西医结合杂志.2010;19(20):2593

13、-2594.3.Circulation.2005;111:1462-1470.子宫切除术后患者骨折发生率显著增加子宫切除术后患者骨折发生率显著增加9,258名子宫切除患者，其累积骨折发生率显著高于同年龄未切除子宫名子宫切除患者，其累积骨折发生率显著高于同年龄未切除子宫的人群的人群（P0.001）Fertil Steril.2007;88(1):156-162.子宫切除术后时间（年）累积骨折发生率（%）子宫切除组对照组P0.001子宫切除术后子宫切除术后心血管疾病发病风险心血管疾病发病风险显著增加显著增加*CABG/PTCA：冠状动脉旁路移植术/经皮冠状动脉腔内成形术CVD：心血管疾病：本图中包

14、括心梗、卒中、CABG/PTCACirculation.2005;111:1456-1458.发病率（%）*P0.00189,914例例5079岁绝经后女性（岁绝经后女性（WHI研究），子宫切除后女性的研究），子宫切除后女性的CVD发病率显发病率显著增加（著增加（P0.001），子宫切除（），子宫切除（伴或不伴卵巢切除）伴或不伴卵巢切除）是是CVD事件的显著的预事件的显著的预测因子测因子(P0.001)血供：血供：子宫动脉子宫动脉卵巢支的血液供应占卵巢血供的卵巢支的血液供应占卵巢血供的5070且有且有10人群的卵巢血人群的卵巢血供完全靠子宫动脉供应供完全靠子宫动脉供应 内分泌功能破坏：内分泌功

15、能破坏：子宫子宫是性激素作用的靶器官是性激素作用的靶器官,子宫内膜中含有丰富的受体子宫内膜中含有丰富的受体,这些受体在下丘脑这些受体在下丘脑-垂垂体体-卵巢卵巢-子宫的内分泌调节中起重要的作用。子宫切除，子宫和卵巢间的内分泌子宫的内分泌调节中起重要的作用。子宫切除，子宫和卵巢间的内分泌平衡就会遭到破坏，进而影响到卵巢功能。平衡就会遭到破坏，进而影响到卵巢功能。术后粘连：术后粘连：引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲变形引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲变形,卵巢血液供应进一步减少卵巢血液供应进一步减少,促使卵巢功能衰竭提促使卵巢功能衰竭提前发生。前发生。现代妇产科进展,2003,12(2):117-119.Ann

16、NY Acad Sci,2004,1034:19-26.子宫（及附件）切除术子宫（及附件）切除术卵巢功能衰退的原因卵巢功能衰退的原因aorta abdominalis陈常佩，陆兆龄主编妇产科彩色多普勒诊断学北京：人民生出版社，1998：43-44Internaliliac 卵巢血供卵巢血供 根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支的对应关系，可分为四型：根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支的对应关系，可分为四型：型多见，为两者在卵巢门附近吻合以等同的血液供应卵巢，占型多见，为两者在卵巢门附近吻合以等同的血液供应卵巢，占72.5%型为两者各进入卵巢内外侧各营养一半型，占型为两者各进入卵巢内外侧各营养一半型，占13.

17、7%型为以子宫动脉卵巢支为优势占型为以子宫动脉卵巢支为优势占10%型为卵巢动脉优势型占型为卵巢动脉优势型占3.8%卵巢血供卵巢血供各型子宫切除术卵巢功能衰退卵巢功能衰退女性性激素水平下降女性性激素水平下降近、远期绝经相关危害内容内容 子宫切除术是人工绝经的常见原因子宫切除术是人工绝经的常见原因 妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响人工人工绝经后的激素补充治疗绝经后的激素补充治疗CA CANCER J CLIN 2011;61:6990宫颈癌宫颈癌 3位位宫体癌宫体癌 5位位卵巢癌卵巢癌8位位新发病例数新发病例数宫颈癌第宫颈癌第4位位卵巢癌第卵巢癌第7位位死亡

18、病例数死亡病例数GC流行病学流行病学（2008年全球数据）年全球数据）新发病例数新发病例数 死亡病例数死亡病例数宫颈癌第宫颈癌第2位位宫体癌第宫体癌第7位位卵巢癌第卵巢癌第9位位宫颈癌第宫颈癌第2位位卵巢癌第卵巢癌第8位位GC流行病学流行病学-发展中国家发展中国家妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响 妇科恶性肿瘤患者采用综合治疗手段，包括手术、化疗、妇科恶性肿瘤患者采用综合治疗手段，包括手术、化疗、放疗等放疗等 子宫子宫切除术，即使切除术，即使保留卵巢，由于影响保留卵巢，由于影响到卵巢到卵巢的血的血供等供等因素，因素，容易发生容易发生卵巢卵巢功能减退；双侧附件卵巢卵

19、巢功能减退；双侧附件切除时立切除时立即出现人工即出现人工绝经绝经 化疗与放疗均可造成卵巢损伤化疗与放疗均可造成卵巢损伤妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响宫颈癌宫颈癌 全球全球 5050万万/年年 新发病例新发病例 其中其中8080发生在发展中国家发生在发展中国家 我国约占世界新发病例数的我国约占世界新发病例数的3030 发病年轻化，发病年轻化，6060年代平均发病年龄年代平均发病年龄5353岁岁,90,90年代年代4242岁，宫颈腺癌发岁，宫颈腺癌发病率上升病率上升 20042004年美国新发年美国新发1.11.1万病例万病例,我国新发病例我国新发病例13.151

20、3.15万万 治疗方案治疗方案 1.手术：适用于手术：适用于aa期前病人（可以保留卵巢）期前病人（可以保留卵巢）2.2.放射治疗及同步化疗增敏：适用于放射治疗及同步化疗增敏：适用于bb-期病人期病人妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响子宫内膜癌子宫内膜癌 发病发病特点是特点是20%25%的患者为绝经前发病，的患者为绝经前发病，5%的患者小于的患者小于40岁。岁。全子宫双侧附件切除术为主的全面分期手术是子宫内膜癌最主要的全子宫双侧附件切除术为主的全面分期手术是子宫内膜癌最主要的治治疗方法疗方法 由于早期病例占由于早期病例占80%80%以上，其手术后生存率高以上，其手术

21、后生存率高 手术绝经导致雌激素水平急剧下降所造成的潮热、出汗、失眠、泌尿手术绝经导致雌激素水平急剧下降所造成的潮热、出汗、失眠、泌尿生殖道萎缩等症状，严重影响患者的生活质量生殖道萎缩等症状，严重影响患者的生活质量妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响 上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌 诊断时的中位年龄约为诊断时的中位年龄约为6363岁，绝经前发病比例约占岁，绝经前发病比例约占10%10%。上皮性卵巢癌治疗原则为理想的肿瘤细胞减灭术和全面分期术基础上上皮性卵巢癌治疗原则为理想的肿瘤细胞减灭术和全面分期术基础上辅助紫杉醇加铂类的化疗。辅助紫杉醇加铂类的化疗。切除双侧卵巢可造成手术

22、绝经，年轻患者将出现相关的临床症状。切除双侧卵巢可造成手术绝经，年轻患者将出现相关的临床症状。卵巢卵巢/子宫切除术子宫切除术卵巢损伤卵巢损伤全子宫切除时，即使保留卵全子宫切除时，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供，巢，由于影响到卵巢的血供，容易发生卵巢早衰容易发生卵巢早衰子宫切除术后子宫切除术后2 2年衰竭发生年衰竭发生率为率为34%34%，4 4年增至年增至50%50%，随，随着术后年限的延长，卵巢功着术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越来越高能早衰的发生率越来越高恶性肿瘤手术范围大于一般恶性肿瘤手术范围大于一般性子宫切除，以上情况更为性子宫切除，以上情况更为严重严重妇科恶性肿瘤治疗方式对

23、患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响 放射治疗放射治疗卵巢功能不可逆的损伤卵巢功能不可逆的损伤 放疗放疗2 2周后，患者即发生周后，患者即发生FSHFSH上升，上升，E2E2下降至绝经水平等卵巢衰竭表现下降至绝经水平等卵巢衰竭表现 放疗剂量超过放疗剂量超过800cGY时，所有年龄时，所有年龄段女性的卵巢将发生不可逆的损害段女性的卵巢将发生不可逆的损害1.Hum Reprod.2003;18(1):117-121 2.Gynecol Oncol.2001;80(1):85-88妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响卵巢的手术移位卵巢的手术移位卵巢移位后的卵巢如承受

24、的照射剂量达到卵巢移位后的卵巢如承受的照射剂量达到175 175 cGYcGY ，也会发生不，也会发生不可逆衰竭可逆衰竭施行卵巢移位术患者接受放疗后，施行卵巢移位术患者接受放疗后，1010个月监测发生绝经症状的比个月监测发生绝经症状的比例仍可达例仍可达40%40%以上以上 卵巢移位于髂棘上卵巢移位于髂棘上2CM2CM以上水平并不能减少盆腔放疗对于卵巢的损以上水平并不能减少盆腔放疗对于卵巢的损伤而导致的绝经症状伤而导致的绝经症状（40%vs 67%）卵巢移位可减轻放疗对卵巢的损伤，但不能避免化疗对卵巢损伤卵巢移位可减轻放疗对卵巢的损伤，但不能避免化疗对卵巢损伤1.Oktay K,Buyuk E,

25、Veeck L,et al.Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue.Lancet,2004,363(9412):837-8402.Thomas Mb,Wright JD,Leiser AL,et al.Clear cell carcinoma of the cervix:a multi-institutional review in the post-DES era Gynecol,2008,109(3):335-339王建六、魏丽惠等，中华妇产科杂志，2006，4

26、：229-231妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响化疗药物对性腺的毒性程度化疗药物对性腺的毒性程度高危 烷化剂（氮芥，环磷酰胺，白消安，苯丁酸氮芥，美法仑等）烷化剂（氮芥，环磷酰胺，白消安，苯丁酸氮芥，美法仑等）达卡巴嗪达卡巴嗪 丙卡巴肼丙卡巴肼中危 阿霉素阿霉素 卡铂，顺铂，紫杉碱类卡铂，顺铂，紫杉碱类低危 更生霉素更生霉素 平阳霉素平阳霉素 5-FU5-FU 甲氨喋呤甲氨喋呤妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响内内 容容子宫子宫切除术是人工绝经的常见原因切除术是人工绝经的常见原因 妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响妇科恶性肿瘤治疗

27、方式对卵巢功能的影响子宫切除或人工绝经后的激素补充治疗子宫切除或人工绝经后的激素补充治疗临床常见子宫切除术临床常见子宫切除术常见子宫切除术常见子宫切除术良性肿瘤良性肿瘤（绝大部分）（绝大部分）子宫肌瘤子宫肌瘤（62.6%）子宫腺肌病子宫腺肌病（11%）子宫脱垂（子宫脱垂（9.5%）其它其它恶性肿瘤恶性肿瘤（7.9%）宫颈癌宫颈癌子宫内膜癌子宫内膜癌卵巢癌卵巢癌其它其它HRT必要性？必要性？安全性？安全性？可行性？可行性？有效性？有效性？人工绝经与人工绝经与HRT治疗治疗 卵巢手术而去势不可避免在术后卵巢手术而去势不可避免在术后出现绝经综合征出现绝经综合征 并并由此导致一系列并发症而影响生活由此

28、导致一系列并发症而影响生活质量、健康水平质量、健康水平 激素补充治疗激素补充治疗（HRT）可明显改善妇女）可明显改善妇女绝经症状绝经症状 血管血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩、认知障碍、心血管症状、骨质疏松以舒缩症状、泌尿生殖道萎缩、认知障碍、心血管症状、骨质疏松以及预防结肠癌及预防结肠癌 HRT是是治疗绝经综合征治疗绝经综合征非常有效的办法非常有效的办法382011年国际绝经协会最新建议年国际绝经协会最新建议HRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略中的一部分应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略中的一部分 包括关于饮食、运动、戒烟和限酒等生活建议包括关于饮食、运动、戒烟和限酒等生

29、活建议39HRT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的方法殖道萎缩最有效的方法 HRT能有效预能有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相关骨折，包括椎骨和髋骨的骨折相关骨折，包括椎骨和髋骨的骨折 HRT通过其改善血管功能、胆固醇水平、通过其改善血管功能、胆固醇水平、血糖代谢和血压的效果而具有潜在的改血糖代谢和血压的效果而具有潜在的改善心血管疾病风险的作用善心血管疾病风险的作用 2011 IMS更新建议：指导原则更新建议：指导原则 45岁（尤其岁（尤其40岁）岁）自然发生或自然发生或医源性导致绝经的妇女，是心血医源性导致绝

30、经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症的高危人群，并易于发生情感问题和管疾病和骨质疏松症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆痴呆 HRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经年龄年龄 没有理由强制性限制没有理由强制性限制HRT使用使用时限时限 是否是否继续继续HRT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定决定 并并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定40中国指南：中国指南：恶性肿瘤术后应用恶性肿瘤术后应用HRT的建议的

31、建议41中华医学会妇产科学分会绝经学组制定的绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版)中华妇产科杂志.2010;45(8):63538论著中关于论著中关于ERT的阐述的阐述Curr Med Res Opin.1999;15(4):290-297.伦敦帝国大学伦敦帝国大学子宫切除术后女性最大化使用子宫切除术后女性最大化使用HRT 子宫切除术妇女是子宫切除术妇女是ERTERT治疗的治疗的最理想人群。最理想人群。ERTERT治疗可有效治疗可有效改善绝经相关症状及预防骨改善绝经相关症状及预防骨质疏松与心血管风险质疏松与心血管风险国内外研究中关于国内外研究中关于ERT的阐述的阐述众多文献

32、：子宫切除术后妇女长期使用ERT子宫切除术后子宫切除术后10年年仍在使用仍在使用ERT的比的比率达到率达到85%77.8%的子宫切的子宫切除患者在持续使除患者在持续使用用ERTClimacteric.2003;6(1):58-66.Br J Gen Pract.1995;45(396):355-358.关于长期关于长期ERT的顾虑的顾虑心血管心血管疾病风险增加疾病风险增加肿瘤肿瘤发病风险升高发病风险升高乳腺癌乳腺癌结、直肠癌等其他肿瘤结、直肠癌等其他肿瘤“用与不用是个问题用与不用是个问题”ERT不增加肿瘤发病风险不增加肿瘤发病风险JAMA.2004;291(14):1701-1712.随机、双

33、盲、空白对照研究（随机、双盲、空白对照研究（WHI研究），纳入研究），纳入10,739位年龄在位年龄在5079岁岁的因良性疾病子宫的因良性疾病子宫切除后绝经女性，平均随访切除后绝经女性，平均随访6.8年年危险比浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 结直肠癌结直肠癌 例数（%）雌激素 对照组危险比（95%CI）P值雌激素 对照组总体肿瘤风险比（HRs）：0.93(CIs:0.81-1.07）中位随访中位随访11.811.8年后，对比安慰剂组，雌激素组（中位使用年后，对比安慰剂组，雌激素组（中位使用5.95.9年）乳腺癌发病率较低（每年年）乳腺癌发病率较低（每年0.27%0.27%对每年对每年0.35%0.3

34、5%，HR=0.77HR=0.77，P=0.02P=0.02）。同时，与安慰剂组相比，雌激素组的乳腺癌患者因乳腺癌死亡率（）。同时，与安慰剂组相比，雌激素组的乳腺癌患者因乳腺癌死亡率（每年每年0.009%0.009%对每年对每年0.024%0.024%，HR=0.37 HR=0.37，P=0.03 P=0.03）及全因死亡率（每年）及全因死亡率（每年0.046%0.046%对每年对每年0.076%0.076%，HR=0.62HR=0.62，P=0.04P=0.04）均较低。）均较低。HR=0.77，P=0.02%HR=0.62，P=0.04%Anderson GL et al.Lancet O

35、ncol.2012 Mar 6.雌激素替代治疗未增加乳腺癌风险雌激素替代治疗未增加乳腺癌风险ERT不增加心血管疾病发病风险和死亡率不增加心血管疾病发病风险和死亡率 随机、双盲、空白对照研究（随机、双盲、空白对照研究（WHI研究），纳入研究），纳入10,739位位50-79岁的子宫切岁的子宫切除后绝经女性，平均随访除后绝经女性，平均随访6.8年年JAMA.2004;291(14):1701-1712.时间（年）冠心病累积发病风险雌激素组 n=5310对照组 n=5429雌激素组 对照组例数（%）死因子宫切除术后子宫切除术后HRTHRT HRTHRT是针对绝经相关健康问题而采取的必要医疗措施是针对

36、绝经相关健康问题而采取的必要医疗措施 适应症：绝经相关症状适应症：绝经相关症状;泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩;预防骨质疏松预防骨质疏松 对心血管系统的保护作用具有对心血管系统的保护作用具有时间窗时间窗（即（即6060岁之前应用）岁之前应用）应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险与受益评估应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险与受益评估 在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个体化在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个体化 对于良性肿瘤术后，出现临床症状即可开始对于良性肿瘤术后，出现临床症状即可开始H HRTRT补佳乐补佳乐1-2mg/天，连续使用天，连续使用激素补充治疗对妇科

37、肿瘤患者预后的影响激素补充治疗对妇科肿瘤患者预后的影响缺乏前瞻性、随机性、大样本的研究缺乏前瞻性、随机性、大样本的研究 宫颈癌宫颈癌 子宫内膜癌子宫内膜癌 卵巢卵巢癌癌激素补充治疗对宫颈癌预后的影响激素补充治疗对宫颈癌预后的影响Hormonal replacement therapy in patients after cervical cancer treatment 分组情况雌二醇雌二醇+醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮 4040例例己二烯雌酚己二烯雌酚+氯地孕酮氯地孕酮 4040例例未用激素治疗未用激素治疗 4040例例5 5年生存率及无进展生存期均无影响年生存率及无进展生存期均无影响 Ploch

38、E.Gynecol Oncol.1987 Feb;26(2):169-77使用了使用了HRTHRT治疗的宫颈癌患者，不治疗的宫颈癌患者，不仅控制了雌激素低下的症状，还减仅控制了雌激素低下的症状，还减少了膀胱、直肠、阴道等部位放疗少了膀胱、直肠、阴道等部位放疗后合并症，明显改善了生活质量。后合并症，明显改善了生活质量。激素补充治疗对宫颈癌预后的影响激素补充治疗对宫颈癌预后的影响 宫颈鳞癌宫颈鳞癌临床经验已达成共识，对年轻（临床经验已达成共识，对年轻（4545岁）未绝经岁）未绝经患者、没有高危因素可以保留卵巢，因此对其采用激素补患者、没有高危因素可以保留卵巢，因此对其采用激素补充治疗的安全性可能不

39、存在争议充治疗的安全性可能不存在争议 宫颈腺癌宫颈腺癌激素补充治疗的安全性尚不清楚，有待进一步的激素补充治疗的安全性尚不清楚，有待进一步的探索探索激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响多数是绝经后患者多数是绝经后患者25%左右是围绝经期左右是围绝经期5%左右左右40岁岁雌激素缺乏所造成的潮热、出汗、失眠、泌尿生殖系统萎雌激素缺乏所造成的潮热、出汗、失眠、泌尿生殖系统萎缩等症状，严重影响了患者的生存质量缩等症状，严重影响了患者的生存质量激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响HRTHRT不增加子宫内膜癌复发风险！不增加子宫内膜癌复发风险！

40、激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响 Dose immediate hormone replacement therapy affect the oncologic outcome in endometrial cancer survivors?前瞻性病例对照研究前瞻性病例对照研究 子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者手术后手术后4-8周内接受周内接受HRT N=50手术后不接受手术后不接受HRT N=52F两组患者复发情况经比较差异无显著性两组患者复发情况经比较差异无显著性 Ayhan A,et al.Int J Gynecol Cancer.2006 16:803-

41、808 手术后早期激素替代不增加转移和复发的风险！手术后早期激素替代不增加转移和复发的风险！激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响对于子宫内膜癌的激素补充治疗，缺少大样本、多中心的前对于子宫内膜癌的激素补充治疗，缺少大样本、多中心的前瞻性研究，现研究尚未见激素补充治疗对于子宫内膜癌的预瞻性研究，现研究尚未见激素补充治疗对于子宫内膜癌的预后有不良影响。后有不良影响。激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响分为四组分为四组 确诊卵巢癌之前使用过，之后未使用确诊卵巢癌之前使用过，之后未使用确诊卵巢癌之前，之后均使用者确诊卵巢癌之前，之后均使用

42、者 确诊卵巢癌之前未使用，之后使用者确诊卵巢癌之前未使用，之后使用者从未使用过从未使用过 Chantal Mascarenhas,et al.Int J.Cancer.2006.119:2907-2915激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响FIGURE 1 Five-year EOC cause specific survival according to use of HRT before and after ovarian cancer diagnosis.HRT对卵巢癌患者生存期没有影响激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响

43、已有的文献资料均未发现已有的文献资料均未发现HRTHRT对卵巢癌的预后有不良影响。对卵巢癌的预后有不良影响。但但HRTHRT在卵巢癌患者应用的安全性需前瞻性、随机性、大在卵巢癌患者应用的安全性需前瞻性、随机性、大样本的研究进一步证实。样本的研究进一步证实。小小 结结 对于手术或放疗去势的绝经前或绝经早期的患者，应用激对于手术或放疗去势的绝经前或绝经早期的患者，应用激素补充治疗缓解由于雌激素缺乏引起的相关症状，是提高素补充治疗缓解由于雌激素缺乏引起的相关症状，是提高生活质量的重要措施。生活质量的重要措施。国内外指南、共识一致推荐因良性疾病而行子宫切除术后国内外指南、共识一致推荐因良性疾病而行子宫

44、切除术后出现绝经症状者可采用出现绝经症状者可采用ERTERT；推荐；推荐4545岁前子宫切除以及子岁前子宫切除以及子宫、卵巢切除的患者使用宫、卵巢切除的患者使用ERTERT（A A级）级）关于妇科恶性肿瘤激素治疗的安全性，前瞻性、随机性、关于妇科恶性肿瘤激素治疗的安全性，前瞻性、随机性、大样本研究尚少。目前的临床研究资料尚未发现激素补充大样本研究尚少。目前的临床研究资料尚未发现激素补充治疗对妇科恶性肿瘤患者的预后有不良影响的证据。治疗对妇科恶性肿瘤患者的预后有不良影响的证据。应根据每一位患者的具体情况，雌激素低下所引起的全身应根据每一位患者的具体情况，雌激素低下所引起的全身或局部症状的不同，权衡利弊，在患者充分知情同意的基或局部症状的不同，权衡利弊，在患者充分知情同意的基础上，采用个体化的方案治疗。础上，采用个体化的方案治疗。