从目前指南看房颤的治疗ppt课件-PPT.ppt
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1、从目前指南看心房颤动治疗从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春杨新春急诊房颤急诊房颤 房颤首次发作房颤首次发作 阵发性房颤发作期阵发性房颤发作期 慢性房颤加重期慢性房颤加重期 心室率突然加快心室率突然加快 突然合并其他并发症(突然合并其他并发症(ACS、急性心衰)、急性心衰)房颤时对心功能的影响房颤时对心功能的影响l 房室顺序房室顺序消失,心室充盈减少消失,心室充盈减少l 快速心室率快速心室率增加心肌氧耗,降低冠脉血流增加心肌氧耗,降低冠脉血流l 快速心室率快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降使心肌的收缩和舒张功能下降l 快速心室率快速心室率可使
2、原有心肌损害加重,可使原来可使原有心肌损害加重,可使原来正常的心脏产生心动过速性心肌病正常的心脏产生心动过速性心肌病 快速心室率快速心室率造成的危害远大于造成的危害远大于房室顺序的消失房室顺序的消失房颤与中风房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15%的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在(AFFIRM,RACE 研究)急性房颤的处理的原则急性房颤的处理的原则l房颤的急性处理主要考虑对房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预血栓栓塞预防防和和急性心功能的改善急性心功能的改善l根据房
3、颤相关症状的严重程度决定是否根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律(要转复窦律(严重患者严重患者)或急性室率控)或急性室率控制(制(大多数患者大多数患者)房颤处理策略变迁房颤处理策略变迁 早期早期:转复房颤:转复房颤 控制室率控制室率 抗凝治疗抗凝治疗 近期近期:控制室率:控制室率 转复房颤转复房颤 抗凝治疗抗凝治疗 现在现在:抗凝治疗:抗凝治疗 控制室率控制室率 转复房颤转复房颤AFFIRM 研究研究 共入选共入选4060例患者例患者(65y),平均随访,平均随访3.5年年 心室率控制组心室率控制组:口服地高辛、口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组节律控
4、制组:电复律电复律 维持窦律:胺碘酮(维持窦律:胺碘酮(39%),索他洛尔(),索他洛尔(33%),),和普罗帕酮(和普罗帕酮(10%)华法林华法林 心室率控制组心室率控制组8595%,节律控制组为节律控制组为70%AFFIRM 研究研究 一级终点事件一级终点事件死亡率死亡率 两组间无统计学差异,但节律控制组有增高趋两组间无统计学差异,但节律控制组有增高趋势(死亡势(死亡353 vs.302,p=0.06)脑卒中脑卒中发生率发生率 节律控制组节律控制组7.3%心室率控制组心室率控制组5.7%联合终点事件(联合终点事件(死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏
5、以及致命性出血复苏以及致命性出血)在两组中无明显区别)在两组中无明显区别评价心率和心律控制的临床试验评价心率和心律控制的临床试验 AFFIRM PIAF RACE STAF CRRAF J-RHYTH HOT-CAFE AF-CHF 主要发现主要发现:心率控制是一个心率控制是一个可以接受可以接受的替代方法的替代方法,但它不是必,但它不是必须替代的最初治疗。须替代的最初治疗。在选择的在选择的高危高危AF亚组亚组患者,患者,针对病死率针对病死率/住院率来说,住院率来说,心律控制心律控制不优于不优于心率控制心率控制节律控制策略存在的问题节律控制策略存在的问题 转复心律本身具有明确转复心律本身具有明确
6、栓塞风险栓塞风险(虽然风险很小)(虽然风险很小)转复窦律后存在高的转复窦律后存在高的AF复发率复发率(50%/年)年)ADD具有明确的具有明确的副作用副作用或或致心律失常致心律失常作用作用 转复窦律后不能明确转复窦律后不能明确减少栓塞减少栓塞 在潜在心脏病患者,在潜在心脏病患者,Ic类药物有可能类药物有可能增加死亡率增加死亡率节律控制的选择节律控制的选择首选节律控制的情况:首选节律控制的情况:年轻的病人年轻的病人 尽管心率控制但症状仍明显尽管心率控制但症状仍明显 存在舒张功能不全存在舒张功能不全 由于由于AF引起左心功能不全引起左心功能不全 第一次第一次AF发作发作AF室率控制室率控制 受体阻
7、滞剂受体阻滞剂 异搏定异搏定/硫氮唑酮硫氮唑酮 地高辛地高辛 胺碘酮胺碘酮 房室结消融房室结消融+起搏起搏控制目标控制目标静息:静息:60-8060-80次次/分分轻轻度活度活动动:90-11590-115次次/分分急诊心室率的控制急诊心室率的控制I 类适应症:类适应症:急性房颤不伴有预激,推荐使用非二氢吡啶急性房颤不伴有预激,推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂,静脉类钙拮抗剂,静脉-阻滞剂减慢心室率,但在阻滞剂减慢心室率,但在低血压低血压和和心衰患者心衰患者中应中应慎用慎用(A)在在心衰心衰或或低血压低血压合并房颤的患者合并房颤的患者推荐推荐静脉使静脉使用洋地黄类和胺碘酮控制心室率(用洋地黄类和胺
8、碘酮控制心室率(B)在预激患者,可使用在预激患者,可使用I类抗心律失常药类抗心律失常药或胺或胺碘酮?心率过快时应碘酮?心率过快时应电转复电转复(C)心房颤动:控制心室率心房颤动:控制心室率 非二氢吡啶钙类拮抗剂:非二氢吡啶钙类拮抗剂:地尔硫卓地尔硫卓:27分钟起效,分钟起效,0.25mg/kg,可重复,可重复给给0.35mg/kg,515mg/小时维持小时维持 维拉帕米维拉帕米:510mg,2-5min iv,每,每1530分分钟可重复钟可重复510mg,总量总量20mg 不能应用于不能应用于心功能不全心功能不全患者,不能应用于伴患者,不能应用于伴有有预激的患者预激的患者心房颤动:控制心室率心
9、房颤动:控制心室率l阻滞剂:阻滞剂:美托洛尔美托洛尔:5mg静注,每静注,每5分钟可重复,总量分钟可重复,总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔:0.5mg/kg的负荷量静注,继之以的负荷量静注,继之以50ug/kg/min持续输入,可逐渐增加剂量,每次以持续输入,可逐渐增加剂量,每次以50100ug/kg/min的步距递增维持量,最大的步距递增维持量,最大300ug/kg/min心房颤动:控制心室率心房颤动:控制心室率 西地兰:西地兰:0.2-0.4mg,缓慢静脉输入;效果不佳时,缓慢静脉输入;效果不佳时,可再追加可再追加0.2-0.4mg。主要在合并有收缩功能不全时;主要在合并有收缩功能不全时;起
10、效相对慢,起效相对慢,30-45min后可能显效;后可能显效;在交感兴奋时效果差(感染、发热、围手在交感兴奋时效果差(感染、发热、围手 术期、缺氧等)术期、缺氧等)地高辛:地高辛:慢性房颤口服治疗,慢性房颤口服治疗,0.125mg/d地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较l 入选房颤室率入选房颤室率120次次/分,分,SBP95mmHg患者患者l 随机双盲接受随机双盲接受地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg(最大(最大25mg)美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg (最大最大10mg)l 用药后用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压,评观察心率、血压,评价治疗
11、效果价治疗效果l 评价标准:心室率评价标准:心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20%(至少至少120次次/分;随机按照分;随机按照1:1:1分至三个组分至三个组地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCTRCT研究研究Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓组地尔硫卓组3 3小时取得较好控制效果小时取得较好控制效果Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控
12、制室率比较After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem vs.digoxin or amiodarone).心室率控制策略心室率控制策略 RACE II研究研究Gelder,NEJM,2019,362:1363永久性房永久性房颤颤 HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制一般室率控制N=311严严格室率
13、控制格室率控制N=303HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时RACE IIRACE II 主要终点主要终点主要终点:主要终点:l 心血管死亡心血管死亡l 因心衰住院因心衰住院l 卒中、外周栓塞、大出血卒中、外周栓塞、大出血l 晕厥、持续晕厥、持续VTVT、心脏骤停、心脏骤停l 致命性药物不良反应致命性药物不良反应l 心动过缓需植入起搏器心动过缓需植入起搏器l 室性心律失常需植入室性心律失常需植入Gelder,NEJM,2019,362:1363-73一般室率控制不劣于严格室率控制一般室率控制不劣于严格室率控制心室率达到和未达到心室率达到和未达到AFFIRMAFFIRM要求
14、的无事件生存率要求的无事件生存率Cooper.Am J Cardiol 2019:1247严格心室率控制不改善预后严格心室率控制不改善预后 药物药物(Ia)Sokolow,1950Sokolow,1950电复律电复律Lown,1962Lown,1962 药物药物(III)导管消融、导管消融、IAD 电转复成功率电转复成功率90%药物转复成功率药物转复成功率80-90%80-90%有效维持有效维持30-50%(12月月)维维 持持?需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤l 合并心肌缺血:合并心肌缺血:ACSl 有症状的低血压:如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压:如肥厚梗阻
15、性心肌病l 急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克l 预激合并快速房颤预激合并快速房颤l 室率控制无法缓解患者的症状(慢性房颤)室率控制无法缓解患者的症状(慢性房颤)房颤两种转复方法的比较房颤两种转复方法的比较药物转复药物转复电转复电转复疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同确定维持用药确定维持用药可以可以无法预计无法预计阵发性阵发性AFAF药物复律的选择药物复律的选择药物药物给药途径给药途径建议类型建议类型证据类型证据类型已被证明有效的药物已被证明有效的药物多菲利特多菲利特 口服口服 IA 氟卡尼氟卡尼
16、 口服或静脉口服或静脉 IA伊布利特伊布利特静脉静脉IA普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 IA胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A疗效差或未被深入研究的药物疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺双异丙吡胺 静脉静脉IIbB普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 静脉静脉 IIbB奎尼丁奎尼丁 口服口服IIbB不应使用不应使用地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉 III A持续性持续性AFAF药物复律的选择药物复律的选择药物药物给药途径给药途径建议类型建议类型证据类型证据类型已被证明有效的药物已被证明有效的药物多菲利特多菲利特 口服口服 IA伊布利特伊
17、布利特静脉静脉IA胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A疗效差或未被深入研究的药物疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺双异丙吡胺 静脉静脉IIbB氟卡尼氟卡尼口服口服IIbB普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 静脉静脉 IIbC普罗帕酮普罗帕酮口服或静脉口服或静脉IIbB奎尼丁奎尼丁 口服口服IIbB不应使用不应使用地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉 III A药物转复房颤荟萃分析药物转复房颤荟萃分析近期房颤:持续时间近期房颤:持续时间2w内内药物药物 2h转复率转复率 8-24h转复率转复率维纳卡兰维纳卡兰(IV)51.8%胺碘酮胺碘酮(口服)(口
18、服)9.3%87.1%胺碘酮(胺碘酮(IV)16.2%61.2%氟卡尼(口服)氟卡尼(口服)67.5%80.6%氟卡尼(氟卡尼(IV)63.7%69.9%普鲁卡因酰胺(普鲁卡因酰胺(IV)62.5%-普罗帕酮(口服)普罗帕酮(口服)21.2%78.7%普罗帕酮(普罗帕酮(IV)50.8%81.9%索他洛尔(索他洛尔(IV)-61.2%安慰剂安慰剂 11.8%48.2%胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量l室率控制和转复使用相同的方法,但转复需要的时室率控制和转复使用相同的方法,但转复需要的时间长,剂量大:间长,剂量大:静脉负荷,静脉负荷,57mg/kg静注静注30-60min(不要太快!)
19、(不要太快!)然后以然后以1mg/min持续静滴,直至室率控制(转复需要持续静滴,直至室率控制(转复需要1.21.8g/d)胺碘酮用于药物转复的口服剂量,住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量,住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g。院外患者。院外患者600800mg/d分次口服直到分次口服直到总量总量10g。抗心律失常药维持窦律的治疗原则抗心律失常药维持窦律的治疗原则l 治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状l 临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发,而不是临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发,而不是使其彻底消除使其彻底消除l 药物的致心律失
20、常作用、心脏外的副作用常见药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见l 选用抗心律失常药物应选用抗心律失常药物应首先首先考虑其考虑其安全性安全性,其次是,其次是疗效疗效预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑l 一般应立即电转复一般应立即电转复l 若考虑药物治疗时:若考虑药物治疗时:心功能正常者:普罗帕酮(心功能正常者:普罗帕酮(b)、索他洛)、索他洛尔(尔(b),普鲁卡因胺(),普鲁卡因胺(b)、胺碘酮)、胺碘酮(b)、氟卡胺()、氟卡胺(b)。)。心功能受损者只能选择胺碘酮(心功能受损者只能选择胺碘酮(b)l 应积极建议行射频消融治疗应积极建议行射频消融治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗
21、抗凝药物选择抗凝药物选择 肝素肝素/低分子肝素:即可或近期转复低分子肝素:即可或近期转复 华法林:几周或长期使用华法林:几周或长期使用 NOACs:近期、几周或长期使用:近期、几周或长期使用抗凝时间的选择抗凝时间的选择 紧急紧急/临时临时1-2次:房颤发作次:房颤发作95mL/minCrCL95mL/min的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率增加。这些患者应该使用其他的抗凝药物。的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率增加。这些患者应该使用其他的抗凝药物。HRHR和和95%CI 95%CI NOAC更好更好华法林更好华法林更好1.Connolly SJ et al.N Engl J Med 201
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