也应及时使用血管活性药物GradeE2去甲肾上腺素和多巴胺是治疗课件.ppt

1、严重感染和感染性休克严重感染和感染性休克治疗进展治疗进展邱海波邱海波 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所Annual incidence of severe sepsis:3 cases/1,000 Kill:1,400 people worldwide/d 25 people/hMoreover,No.of sepsis pats is projected to increase by 1.5%per annum 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌

2、的总和胰腺癌和前列腺癌的总和严重感染严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高发病率相同，病死率明显高Sepsis in worldwide Sepsis in worldwide Surviving Surviving S Sepsis epsis CompaignCompaign拯救拯救SepsisSepsis运动运动Surviving Sepsis CampaignPhase:Barcelona DeclarationPhase:Guidelines creationPhase:Clinical outcome evaluationGUIDELINES FOR MANAGEMENG

3、T OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCKGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555循证医学循证医学-推荐级别推荐级别A：至少至少2个个级研究证实级研究证实B：1个个级研究证实级研究证实C：级研究证实级研究证实D：至少至少1个个级研究证实级研究证实E：或或级研究证实级研究证实研究级别研究级别A.早期复苏1.早期目标性复苏治疗(EGDT)最初6小时应达到的目标 CVP:8-12 mmHg（MV 12-15mmHg）MAP65 mmHg Urine output0.5mLkg-1h-1 SvO270%

4、A.早期复苏2.若最初6h治疗，CVP达到8-12mmHg，而SvO270%Transfuse packed red blood cells：HCT 30%and/or Dobu iv(up to max 20 gkg-1min-1)B.病源学诊断1.抗生素治疗前要进行细菌学培养 Appropriate cultures before antimicrobial therapy is initiatedIn order to optimize identification of causative organisms,at least two blood cultures should be

5、obtained with at least one drawn percutaneously and one drawn through each vascular access device,unless the device was 48h inserted Peripheral blood(PB)vascular access device(VAD)Weinstein MP.Rev Infect Dis 1983,5:35-53Blot F.J Clin Microbiol 1998,36:105-109*p 20 mm HglContinous aspiration of subgl

6、ottic secretionslContaminated condensate should be emptiedATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Modifiable Risk FactorsAspiration,body position,and feedinglSemirecumbent position(30-45)lEnteral feeding is preferredModulation of colonizationlRoutine prophylaxis is not recommendedStress bleedi

7、ng prophylaxis,transfusion,and hyperglysemialH2 antogonists or sucralfate is acceptablelRestricted transfusion trigger policylIntensive insulin therapyATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416E.液体治疗1.Fluid resuscitation may consist of artificial colloids or crystalloids.There is no evidence-bas

8、ed support of one type of fluid over anotherE.液体治疗2.Fluid challenge in pats with suspected hypovolemia may be given at a rate of 500-1000ml of crystalloids or 300-500ml colloids over 30min and repeated based on response(increase in BP and urine output)and tolerance(evidence of intravascular volume o

9、verload)F.血管活性药物 1.充分液体复苏后血压和器官灌注仍不能维持，是应用血充分液体复苏后血压和器官灌注仍不能维持，是应用血管活性药物的指征；对于威胁生命的低血压，即使低容管活性药物的指征；对于威胁生命的低血压，即使低容量状态尚未纠正，也应及时使用血管活性药物量状态尚未纠正，也应及时使用血管活性药物Grade E2.去甲肾上腺素和多巴胺是治疗感染性休克的一线药物去甲肾上腺素和多巴胺是治疗感染性休克的一线药物Grade D3.3.小剂量多巴胺对重症感染者无肾保护作用小剂量多巴胺对重症感染者无肾保护作用 Grade BF.血管活性药物 4.应用血管活性药物时应用血管活性药物时，最好采用动

10、脉置管监测有创血压，最好采用动脉置管监测有创血压Grade E5.充分容量复苏和大剂量传统血管活性药物无效的难治充分容量复苏和大剂量传统血管活性药物无效的难治性休克，可应用血管加压素（性休克，可应用血管加压素（0.010.04Umin）（降低（降低SV）Grade ENE和和Dopa优于肾上腺素和苯肾上腺素优于肾上腺素和苯肾上腺素 Dopa通过提高通过提高SV和和HR来提高动脉来提高动脉BP和和CINE通过缩血管效应来提高通过缩血管效应来提高BP，不改变不改变SV和和HRNE改善低血压状态更有效，改善低血压状态更有效，Dopa改善心肌收缩力改善心肌收缩力更有效，但易致心律失常更有效，但易致心律

11、失常血管活性药物血管活性药物Martin C.Chest 1993:1826-1831A large randomized trial and a meta-analysisLow-dose dopamine and placeboNo difference inPeak serum Cr,need for RRT,Urine output,timeto recovery of normal renal functionSurvival,ICU stay,Hospital stay,Arrhythmias血管活性药物血管活性药物 Low-dose dopamine should not be

12、used for renal protection as part of the treatment of severe sepsisBellomo R.Lancet 2000,356:2139Kellum J.CCM,2003,29:1526G.正性肌力药物1.如果病人经充分容量复苏后如果病人经充分容量复苏后,存在低存在低CO，可应用，可应用Dobu；对低血压者，应联合应用血管活性药物；对低血压者，应联合应用血管活性药物合适的容量状态和合适的容量状态和MAP时，时，Dobu是低是低CI者首选者首选无无CO监测时，感染性休克监测时，感染性休克CO存在低、正常和高存在低、正常和高3种情况，推荐种

13、情况，推荐NEDopa能够监测血压和能够监测血压和CO时，可目标性应用时，可目标性应用NE提升血提升血压，应用压，应用Dobu提高提高COG.正性肌力药物2.应用Dobu以达到超常的氧输送水平对重症感染无效H.糖皮质激素1.经足够液体复苏，但仍需应用缩血管药经足够液体复苏，但仍需应用缩血管药物维持血压的感染性休克患者，推荐应物维持血压的感染性休克患者，推荐应用皮质类固醇激素。氢化可的松用皮质类固醇激素。氢化可的松200-300mg/d，分，分34 次静点，连用次静点，连用7dGrade Ca.对于感染性休克，不需作对于感染性休克，不需作ACTH应激试应激试验就可应用激素验就可应用激素 Grad

14、e Eb.休克改善后，激素应减量休克改善后，激素应减量Grade E肾上腺功能低下的感染性休克肾上腺功能低下的感染性休克低剂量的糖皮质激素可逆转休克、降低病死率低剂量的糖皮质激素可逆转休克、降低病死率IObjective:evaluated low dose GS to survival in septic shock patients and AI(Post-ACTH cortisol rise 9ug/dl)IDesign:placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-group trialISetting:Multicenter,

15、19 ICU in France(95.1099.2)ITwo groupsaHydrocortisone(n=151)(50mg,iv bolus Q6h and fludrocortisone 50ug tablet once daily for 7days)aPlacebo(n=149)Annane D,et al.JAMA,2002,288:862-871减少升压药应用减少升压药应用But not in non-AI groupBut not in non-AI groupMortality rateAnnane D,et al.JAMA 2002;288:862-871No.(%)V

16、ariablePlaceboSteroidsP ValueNo.of patients11511428-day mortality73(63)60(53)0.04ICU mortality81(70)66(58)0.02Hospital mortality83(72)70(61)0.041-yr mortality88(77)77(68)0.07 H.糖皮质激素2.氢化考地松用量不应大于300mg/day；Grade AH.糖皮质激素3.不推荐使用于非休克的不推荐使用于非休克的sepsis患者，但患者，但对于既往应用皮质类固醇激素或存在肾对于既往应用皮质类固醇激素或存在肾上腺功能障碍的患者，不

17、是维持剂量或上腺功能障碍的患者，不是维持剂量或应激剂量激素治疗的禁忌症。应激剂量激素治疗的禁忌症。Grade EI.重组人活化蛋白C(rhAPC)1.rhAPC is recommended in patients at high risk of death APACHE II 25 Sepsis-induced MODS Septic shock Or sepsis-induced-ARDS And no absolute contraindication related to bleeding riskJ.血液制品1.组织低灌注改善，而且无严重冠脉疾病组织低灌注改善，而且无严重冠脉疾病、急

18、 性 失 血 或 乳 酸 血 症 等 情 况 下，急 性 失 血 或 乳 酸 血 症 等 情 况 下，HB7.0g/dl时，时，应该输红细胞，目标应该输红细胞，目标:7.09.0 g/dlTransfusion requirements Transfusion requirements in critical carein critical careMulticenter，randomized，controlled6451 pats assessed，838 consented Hb9 g/dl（72h/ICU）418 patsrestrictive transfusion strategy

19、Hb 7g/dltransfusion79g/dl420 patsliberal transfusion strategy Hb10g/dltransfusion1012g/dlRestrictive strategy of red-cell transfusion is as effective as and possibly superior 限制输血组住院限制输血组住院生存率高生存率高 Exception of AMI and unstable anginaHebert PC,et al.N Engl ed 1999，340：409-417J.血液制品2.不推荐使用EPO，但合并如肾衰影

20、响红合并如肾衰影响红细胞生成时可以使用细胞生成时可以使用Efficacy of rHuEPO Prospective，randomized，double-blind，placebo-controled，multicenter trial 33685 pats assessd,1302 randomized 650 rHuEPO 652 placebo 40000U ICU d3(1)，continued weekly(7,14,21)Conclusions:Reduce RBC transfusionNo differences in clinical outcomesCorwin HL,et

21、 al.JAMA,2002,288:2827-2835J.血液制品3.如无明显出血倾向或计划有创性操作，不推荐常规输如无明显出血倾向或计划有创性操作，不推荐常规输注注FFP治疗检验性凝血异常治疗检验性凝血异常4.重症感染和感染性休克均不推荐应用抗凝血酶重症感染和感染性休克均不推荐应用抗凝血酶5.重症感染病人重症感染病人plt输注指征输注指征plt5109/L,无论有无明显出血，必须输无论有无明显出血，必须输plt530 109/L,有明显出血的危险，可以输有明显出血的危险，可以输plt50109/L,在外科手术或侵入性操作时输在外科手术或侵入性操作时输pltK.ALI/ARDS的机械通气1.以

22、较小的以较小的VT(如如6ml/kg标准体重标准体重VT)为调为调节起点，以保证节起点，以保证Ppla30cmH2O 标准体重：男标准体重：男=50+0.91身高身高(cm)-152.4 女女=45.5+0.91身高身高(cm)-152.4小潮气量通气研究小潮气量通气研究结果分析结果分析三个阴性研究结果共三个阴性研究结果共288病例病例三个阴性研究结果常规机械通气组的三个阴性研究结果常规机械通气组的Pplat仅略有增高仅略有增高(26.8,31.7,30.6cmH2O)常规通气组和保护策略组常规通气组和保护策略组PEEP水平较低水平较低可能影响实验结果可能影响实验结果两个阳性结果共两个阳性结果

23、共914个病例个病例常规通气组常规通气组Pplat高于其他实验高于其他实验(36.8,34cmH2O)Amato 的研究根据的研究根据P-V曲线低位转折点选择曲线低位转折点选择PEEP(16.4cmH2O),加以加以RM(30-40cmH2O CPAP,40s),病死率明显降低病死率明显降低(38%)但常规通气组病死率但常规通气组病死率(72%)高于其他研究高于其他研究K.ALI/ARDS的机械通气2.限制限制VT和和Pplt，实施允许性高碳酸血症，实施允许性高碳酸血症相对禁忌：相对禁忌：已存在代谢性酸中毒的患者已存在代谢性酸中毒的患者禁忌：禁忌：存在颅内高压的患者存在颅内高压的患者K.ALI

24、/ARDS的机械通气3.采用可防止呼气末肺泡采用可防止呼气末肺泡塌陷的最低塌陷的最低PEEP4.对于对于需高需高FiO2和高和高Ppla的的ARDS病人，若体位病人，若体位改变无严重并发症，可应用俯卧位通气改变无严重并发症，可应用俯卧位通气K.ALI/ARDS的机械通气5.若无禁忌症，若无禁忌症，机械通气患者应采取头抬机械通气患者应采取头抬高高45。以上的半卧位，以防止以上的半卧位，以防止VAPK.ALI/ARDS的机械通气6.患者达到以下条件时，应进行自主呼吸测试患者达到以下条件时，应进行自主呼吸测试(SBT)，以指导脱机以指导脱机清醒清醒血流动力学稳定血流动力学稳定无新的患病危险因素无新的

25、患病危险因素较低的通气条件和较低的通气条件和PEEP水平水平所需所需FiO2可通过面罩或鼻导管吸氧实现可通过面罩或鼻导管吸氧实现实施：实施：5cnH2O的的CPAP通气支持或通气支持或T管管Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneouslyBackground:ranbomized,controlled trialMethods:intervention group149 control group151intervention g

26、roup:daily screening of respiratory function,followed by two-hour trials of spontaneous breathingControl group:daily screening of respiratory function,but on other interventions.Ely EW,et al.N Engl J Med,1996,335:1864-9Ely EW,et al.N Engl J Med,1996,335:1864-9SBT-SBT-降低机械通气时间降低机械通气时间nMV(d)Complicati

27、onsICU CostsHosp CostsSBT1494.520%1574026229Control151641%20890290480.0030.0010.030.3Ely EW,et al.N Engl J Med,1996,335:1864-9Complications:removal of the brething tube by the patient,reintubation,tracheostomy,MV for more than 21 dSBT-SBT-降低降低MVMV时间和并发症时间和并发症L.L.镇静、镇痛和肌松剂应用镇静、镇痛和肌松剂应用1.应建立镇静的临床应用方案，

28、包括镇静目标和应建立镇静的临床应用方案，包括镇静目标和镇静程度评价镇静程度评价2.无论是持续镇静还是间断镇静给药，每天均应无论是持续镇静还是间断镇静给药，每天均应暂时中断镇静暂时中断镇静 3.尽量避免使用肌松剂尽量避免使用肌松剂M.血糖控制1.严格控制血糖 8.3 mmol/L(215 mg/dl maintain 180200 mg/dlGreet VB et al.N Engl J Med 2001,345:1359-1367Base line Convention(n)Intensive(n)N783765Age6263APACHE 99diabetes103101Blood gluco

29、se 110598557 20010181Reason for ICU Cardiac surgery Neurologic disease Thoracic surgery,respiratory insufficiency Abdominal surgery or peritonitis Multiple trauma or severe burns Transplantation Other493 47730 3356 6658 4535 3344 4635 35Greet VB et al.N Engl J Med 2001,345:1359-1367Study design and

30、Results0 0101020203030404050506060707080809090100100pats of RI%pats of RI%duration ofduration ofRI use ofRI use ofICU%ICU%P0.0010 02020404060608080100100120120140140160160RI doseRI doseu/du/dmorningmorningbloodbloodglucoseglucoseCONCONINTENINTENP0.001P0.001P110 mg/dl 80110 mg/dlMax-dose of insulin:5

31、0 u/hConvention insulin therapy:If 215 mg/dl 180200 mg/dlN.肾脏替代治疗1.合并急性肾衰时，合并急性肾衰时，CVVH和或间歇性血和或间歇性血液透析均可进行肾脏替代治疗，但对于液透析均可进行肾脏替代治疗，但对于血流动力学不稳定者，血流动力学不稳定者，CRRT更有利于更有利于液体管理液体管理(Septic shock CRRT:Vasopressor)N.碱性药物1.pH 7.15时不推荐应用碱性药物以对抗由于低灌注引起的乳酸血症Prospective,randomized,blinded,crossover study 14 pats w

32、ith metabolic acidosispH 7.13,bicarbonate 17 mmol/L,BE 15mins Control:sodium chloride(equal dose,volume,time)Bicarbonate therapyBicarbonate therapyCooper DJ.Ann Intern Med 1990,112:492P.P.深静脉血栓预防深静脉血栓预防对于重症感染患者应该应用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT对于有肝素禁忌症的全身性感染患者，推荐使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌症）机械预防装置。对于极高危者，如有DVT病史的重症感染患者，推荐联

33、合使用抗凝和机械预防装置Q.应激性溃疡预防应激性溃疡预防1.所有重症感染患者都应应用H2受体阻断剂以预防应激性溃疡；H2受体阻断剂比硫糖铝更有效；H2受体阻断剂与PPI缺乏比较性研究，但制酸效果类似Although these recommendations are written primarily for the patient in the ICU setting,many recommendations are appropriate targets for the pre-ICU setting.It should also be noted that resource limita

34、tions may prevent physicians from accomplishing a recommendation.These recommendations are intended to provide guidance for the clinician caring for a pat with severe sepsis and septic shock,but not for all pats.Recommendations from these guidelines cannot replace the clinicians decision-making capa

35、bility when he or she is provided with pats unique set of clinical variables The challenge is The challenge is how best how best to to apply these apply these therapietherapie in clinical in clinical practice practice Appropriate patient Appropriate patient selectionselection Timing of therapyTiming of therapy Combining different approachesCombining different approachesFor optimal pat managementFor optimal pat management