GIST病理诊断标准化及其对外科治疗的意义课件.ppt

1、GIST病理诊断标准化及其对外科治疗的意义 1、基因检测对临床治疗的意义Case1 男性，67岁，腹腔包块并肝脏多发占位2012年年3月月CT2013年年3月手术月手术 术中见：横结肠系膜根术中见：横结肠系膜根部直径部直径7X5cm包块，与包块，与横结肠、小肠紧密粘连；横结肠、小肠紧密粘连；肝右后叶直径肝右后叶直径7X6cm巨巨大包块大包块 手术方式：横结肠系膜手术方式：横结肠系膜肿瘤切除肿瘤切除+小肠切除肠小肠切除肠吻合术吻合术 病检证实为病检证实为GIST基因检测：基因检测：kit-9kit-9突变，给予格列卫突变，给予格列卫600mg600mg/天天 服药治疗服药治疗2月后复查月后复查C

2、T 肝脏转移灶基本消失，效肝脏转移灶基本消失，效果良好，继续服药治疗果良好，继续服药治疗Case2：男性，：男性，67岁岁2010年3月行小肠GIST切除术后病检：小肠GIST，大小8X6X6cm,核分裂数5个/50HPF，（高风险度）；CD117（+），CD34（-），Des（-）,S-100(-)。术后患者口服伊马替尼治疗1年后未继续治疗及定期复查。2014年2月因下腹胀痛就诊，腹部CT示：下腹部及盆腔巨大混杂密度软组织肿块，大小约16X12X11cm，分叶状，与邻近脏器及组织界限不清，血供丰富，肿块内部及周围见增多迂曲血管影。2014-2腹部腹部CT:发现肿瘤复发发现肿瘤复发 给予给予I

3、M400mg/天，天，3周后因突发腹痛急诊入院，周后因突发腹痛急诊入院，CT：肿瘤坏死液化伴腹腔出血：肿瘤坏死液化伴腹腔出血;给予输血、止血等保守治疗，后康复出院给予输血、止血等保守治疗，后康复出院.下一步药物及剂量？下一步药物及剂量？IM 600mg/d，2 月后复查月后复查 CT6个月后个月后 继续继续600mg，服药，服药6个月个月后复查后复查CT；建议患者手术探查，其在建议患者手术探查，其在考虑中。考虑中。2、GIST常用危险度分级标准的介绍GISTGIST危险度分级：危险度分级：20082008改良的改良的NIHNIH分级，分为极低分级，分为极低危、低危、中危、高危。危、低危、中危、

4、高危。根据这一标准：中危患者辅助治疗的时间至少根据这一标准：中危患者辅助治疗的时间至少1 1年；年；高危患者，至少高危患者，至少3 3年。年。Case1，男，男，39岁岁2009年，于华西医院行小肠肿瘤切除术，术中见：肿瘤位于空肠起始端约5厘米，直径约5cm，手术顺利。术后病检：术后病检：小肠胃肠间质肿瘤（中等危险中等危险度度）。免疫组化染色：肿瘤细胞呈CD117（+）、CD34（灶性细胞+）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）。给予格列卫给予格列卫400mg/400mg/天口服，持续天口服，持续2 2年，年，20112011年年1212月停药，定期复查月停药，定期复查停药停药

5、1年：年：CT示肝脏小囊肿示肝脏小囊肿停药停药1年年6月月CTPET-CT检查结检查结果果 放射科考虑小肠放射科考虑小肠GISTGIST并肝脏多发转移，与肝脏外科讨论后，肝脏外科并肝脏多发转移，与肝脏外科讨论后，肝脏外科决定手术探查，于决定手术探查，于20132013年年8 8月在我院行肝脏转移结节切除月在我院行肝脏转移结节切除+射频消融术。射频消融术。术后病检示转移性术后病检示转移性GISTGIST，继续给予，继续给予IMIM治疗。治疗。为什么会出现这一现象？为什么会出现这一现象？常用的常用的GIST危险度分级标准危险度分级标准（1）2008,Joensuu等改良的NIH分级系统：肿瘤大小、

6、核分裂数/50HPF(计数核分裂数较丰富的50 个高倍视野)、原发肿瘤部位 和肿瘤破裂。（2）AFIP分级标准（Miettinen分级标准）：这项新的GIST危险程度分级方案整合了肿瘤大小、核分裂像以及肿瘤部位。（3）2010年，AJCC出版了GIST的TNM分期，根据GIST肿瘤大小、核分裂象指数、肿瘤部位、淋巴结转移及其他部位转移，进行分期分为T1、T2、T3、T4期，将存在淋巴结转移和（或）远处转移的患者归为期。缺点：淋巴结转移意义还不清楚，对预后的作用不明确。（4）2012年：Joensuu发表的高热线图。（Lancet Oncol.2012,13:265-274）(1)Joensuu

7、等改良的等改良的NIH分级系统分级系统危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低极低 5胃胃2.05非胃非胃5.1-10.05胃胃高高任意任意任意任意肿瘤破裂肿瘤破裂10任意任意任意部位任意部位任意任意10任意部位任意部位*55任意部位任意部位2.1-5.05非胃非胃*5.1-10.05非胃非胃 2008改良改良 NIH方案比较简明，易于记忆和操作，方案比较简明，易于记忆和操作，GIST风风险分级与预后有一定的相关性，可以用于指导治疗，临床险分级与预后有一定的相关性，可以用于指导治疗，临床实用性强。实用性强。缺点：缺点：1）未能反映出各组患者预后的差异；）未能反映出各组患者

8、预后的差异；2）即使同为高危，各组间的预后也不同；）即使同为高危，各组间的预后也不同；3）用这一标准确定辅助治疗时间是否合适？用这一标准确定辅助治疗时间是否合适？(2)AFIP分级标准（分级标准（Miettinen分级标准）分级标准）肿瘤大小肿瘤大小(cm)核分裂像核分裂像(/50HPF)胃胃%空回肠空回肠%1 2 5 0 0 2 2 and 5 5 1.9 4.3 3a 5 and 10 5 3.6 24 3b 10 5 12 52 4 2 5 0 50 5 2 and 5 5 16 73 6a 5 and 10 5 55 85 6b 10 5 86 90来源于来源于1784 患者长期随访资

9、料，疾病进展的百分数患者长期随访资料，疾病进展的百分数（Miettinen分级标准）分级标准）优点：在肿瘤部位和分裂数的两个参数上，增加了病变部位这个参数，把GIST分成8组进行评估，又对复发率进行了统计，对评估患者复发机率提供了依据，在韩国和台湾等地被推荐使用，也为WHO采纳。缺点：分级复杂，指导临床治疗时间有一定困难。2010 年版年版WHO 消化道肿瘤分类消化道肿瘤分类和和2013 年版年版WHO 软组织肿瘤分类软组织肿瘤分类均采用了均采用了Miettinen 等提出的等提出的6 类类8 级标准，根据预后分组将级标准，根据预后分组将GIST 分为三类分为三类。GIST 的良恶的良恶 性及

10、其相应性及其相应 ICD-O 编码编码(表表3)分类分类 预后分组预后分组 ICD-O 编码编码 良性良性GIST 1、2、3a 8936/0 恶性潜能未定的恶性潜能未定的GIST 4 8936/1 恶性恶性GIST 3b、5、6a、6b 8936/3 问题：该分类方法与改良的问题：该分类方法与改良的NIH分级和分级和AFIP分级中的部分参分级中的部分参数并不一致，如数并不一致，如3a 组被定义为良性，但仍有复发组被定义为良性，但仍有复发3.6-24%,根据我国实际情况，专家委员会建议根据我国实际情况，专家委员会建议:对于原发完全切除对于原发完全切除GIST 的危险度评估应以改良的危险度评估应

11、以改良NIH分级，分级，AFIP和良恶性分组和良恶性分组仅供参考。仅供参考。胃部G IST ：恶性潜能评估指南肿瘤大小核分裂象（50高倍视野）预期的生物行为学25良性，转移率或肿瘤相关死亡率：02105极低恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：5低至中度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：1215%10555高度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：4986%2014版小肠G IST ：恶性潜能评估指南肿瘤大小核分裂象（50高倍视野）预期的生物行为学25良性，转移率或肿瘤相关死亡率：0255105中度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：25%105高度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：50%90%2014版结直肠G

12、IST：结直肠结直肠GIST最常见于最常见于直肠；其具有侵袭性的生物学行为，直肠；其具有侵袭性的生物学行为，即使肿瘤即使肿瘤 2cm2cm 但但5cm5cm；T3：肿瘤肿瘤 5cm5cm 但但10cm10cm；T4：肿瘤最大径：肿瘤最大径10cmcm；N：区域淋巴结：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移：有区域淋巴结转移 M：远处转移：远处转移 M0：无远处转移：无远处转移 M1：有远处转移：有远处转移G：组织分级：组织分级 G1：低级，核分裂数：低级，核分裂数5/50HPF5/50HPF G2：高级，核分裂数：高级，核分裂数5/50HPF5/50HPF

13、(4)2012年，年，Joensuu发表的高热线图发表的高热线图 2012年，Joensuu通过10项研究，对2560例局限性GIST完全切除后未接受IM辅助治疗的患者分析，发现肿瘤大小、核分裂像与术后复发风险存在非线性关系，开发出一种一种新的预测GIST患者预后的高热线图。 13 March 20123、高热线图在临床中的应用Case2：男性，：男性，70岁岁2013年年4月因胃部肿瘤入院，行月因胃部肿瘤入院，行近端胃切除近端胃切除+脾切除术脾切除术术后病检：胃GIST（高风险度），梭形细胞、上皮细胞成分混合，直径8X7X7cm，核分裂数160/50HPF，局灶区域肿瘤内可见出血、坏死。免疫

14、组化：CD117（+），DOG-1（+），CD34（+），S-100（-），SMA（-），Ki-67阳性率20%。基因分析：kit-11突变复发风险评估：AFIP分级：6a，5 and 10，5，55%患者未服药治疗，定期复查。术后术后5月，月，2013-9复查复查CT发现肝脏广泛转移发现肝脏广泛转移现有的危险度分级标准忽视了高核分裂像患者的预后现有的危险度分级标准忽视了高核分裂像患者的预后核分裂数和预后核分裂数和预后 Miettinen et al.Am J Surg Pathol,2005,29(1).现有的现有的NIH危险度分级，不能对患者复发及预后提供个体化依据。危险度分级，不能对患者

15、复发及预后提供个体化依据。Joensuu H.Lancet Oncol.2012,13:265-274GIST复发的复发的5个独立因素个独立因素 目前尚无有效的预测目前尚无有效的预测GIST术后复发的因素，但以术后复发的因素，但以下下5个因素是与复发有关的独立因素。个因素是与复发有关的独立因素。高核分裂数高核分裂数 非胃非胃 肿瘤直径肿瘤直径 肿瘤破裂肿瘤破裂 辅助治疗辅助治疗1年年 Joensuu H,etal.Cancer.August 1,2014 统计我院统计我院53例有核分裂像的高危患者例有核分裂像的高危患者 其中其中26例核分裂数例核分裂数10/50HPF 复发风险评估：复发风险评

16、估：复发率复发率50%9例例 17.0%60%2例例 3.78%70%1例例 1.89%80%7例例 13.2%100%7例例 13.2%Case5，女性，王女性，王XX，43岁岁 2013年年5月行腹膜后包块切除术月行腹膜后包块切除术 病检：病检：GIST（高风险度），（高风险度），18X13X11cm,，肿瘤腹膜后，肿瘤腹膜后，胰尾与脾门之间，诊断为梭形细胞型，核分裂计数胰尾与脾门之间，诊断为梭形细胞型，核分裂计数113/50HPF，肿瘤内见大片坏死及出血。，肿瘤内见大片坏死及出血。免疫组化：肿瘤细胞呈免疫组化：肿瘤细胞呈DOG-1（弥漫（弥漫+）、）、CD117（部分（部分+）、）、CD

17、34（弥漫（弥漫+）、）、CDK4（部分核（部分核+）、）、desmin（-）、）、SMA（-）、）、S-100（-）、）、ALK-1（-）、）、EMA（-）、）、Ki-67阳性率阳性率15-25%。KIT-11突变突变,口服口服IM400mg/天。天。Case6，女性，何女性，何XX，55岁岁 2013年年12月行根治性胃肿瘤切除术，月行根治性胃肿瘤切除术，病检：病检：GIST，上皮细胞型，高危险度，上皮细胞型，高危险度,20X15X12cm，核，核分裂数量：分裂数量：57个个/50HPF，局部肿瘤组织可见坏死。局部肿瘤组织可见坏死。KIT-11突变。突变。口服口服IM400mg/天。天。C

18、ase7，男性，李男性，李XX，50岁岁 2014年年2月行根治性小肠肿瘤切除术。月行根治性小肠肿瘤切除术。病检：小肠病检：小肠GIST，15X12X10cm，梭形细胞型，高风险，梭形细胞型，高风险度，核分裂计数度，核分裂计数31个个/50HPF（即（即5平方毫米平方毫米HPF）。）。免疫组化：肿瘤细胞呈免疫组化：肿瘤细胞呈DOG1（+）、）、CD117（+）、）、CD34（+）、）、SMA（-）、）、desmin（-）、）、S-100（-）、）、Ki-67阳性率阳性率15%。KIT-9突变突变 治疗方案？治疗方案？这类患者的辅助治疗时间，需不需要终身服药？这类患者的辅助治疗时间，需不需要终身

19、服药？GIST极高危组极高危组复发率复发率80%肿瘤大小（肿瘤大小（cm）核分裂数核分裂数（/50HPF）胃胃G IST510 1540 2014非胃非胃G IST510 1516 86胃肠道外胃肠道外G IST510 15544小小 结结 Although the modified NIH classification is the best criteria to identify a single high-risk group for consideration of adjuvant therapy,the prognostic contour maps resulting from

20、 non-linear model lingare appropriate for estimation of individualised outcomes.尽管改良的尽管改良的NIH分级是确定辅助治疗的最佳标准，但是这分级是确定辅助治疗的最佳标准，但是这个非线性的预后高热线图对实施个体化治疗更合适。个非线性的预后高热线图对实施个体化治疗更合适。Joensuu H.Lancet Oncol.2012,13:265-274辅助治疗时限的探讨辅助治疗时限的探讨治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，辅助治疗时间至少3年；发生肿瘤破裂患者，可以考虑延长辅助治疗时间。因此我们需要标准化的病理诊断及危险度评估方法，因此我们需要标准化的病理诊断及危险度评估方法，掌握掌握GIST术后复发的危险因素，选择易复发术后复发的危险因素，选择易复发GIST患患者，实行个体化长期治疗。者，实行个体化长期治疗。