GERD长期治疗策略选择课件.pptx

1、PPT模板下载： R,et al.Health Qual Life Outcomes 2010;8:128.2.Kahrilas PJ,et al.Aliment Pharmacol Ther 2013;37(10):1005-1010.3.Winters C Jr,et al.Gastroenterology.1987;92(1):118-1244.Pohl H,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(2):200-207.5.Hong J,et al.Am J Physiol Cell Physiol 2013.6.Langevin SM,et al.Cance

2、r Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22(6):1061-1068.7.Rubenstein JH,et al.Aliment Pharmacol Ther 2010;32(10):1222-1227.8.Derakhshan MH,et al.Gut 2008;57(3):298-305.严重影响工作与生活质量1,2增加胃肠道肿瘤风险 症状频繁程度与生活质量影响相关 持续频繁反流症状导致的睡眠障碍，严重影响工作能力 引发Barrett食管并逐步进展至食管腺癌3-5 咽喉部鳞状细胞癌的独立风险因子6 症状频率与食管腺癌或贲门癌患病风险显著相关7,8GERD症状全面

3、影响患者生活质量，症状越严重，生活质量受损越严重u 胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量11.Liker H,et al.J Am Board Fam Pract 2005;18:393-400.2.Ronkainen J,et al.Gastroenterology.2005;128(4 Suppl 2):A387.u 胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量1日常生活受影响的患者比例(%)N130,000020406080100享受美食外出就餐睡眠工作家庭活动健身社交旅行性行为园艺与配偶在一起的时间出差业余爱好和孩子们一起玩团队性运动u 另一项瑞典研究显示，生活质量受损程度与G

4、ERD症状发生频率相关：症状越频繁，生活质量受损越严重2横坐标的翻译需要修改，请仔细阅读原文已调整GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量，症状越频繁，生活质量受损越严重Ronkainen J,et al.Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 2):A387.高程度 显著降低生活质量，如睡眠障碍，无法正常进食等 低程度 感到不适，但患者可以忍受症状越频繁，生活质量受损越严重与一般人群相比，GERD患者生活质量受到严重影响Dennis A.Revicki,et al.AmJ Med.1998;104:252258.一般人群GERD评分生理功能生理-角色限制总体健康活

5、力情感-角色限制心理健康躯体疼痛社会功能P0.001 vs 一般人群GERD患者SF-36量表各维度评分均值均显著低于一般人群Suleiman Kasparia,et al.Gastroenterol Hepatol.2005;17:935941.维持治疗可有效预防症状复发与安慰剂相比，PPI按需治疗6个月可显著减轻GERD症状1.51.42.22.30123ITTPPPPI 20mg安慰剂P0.05 P0.05患者日症状一项多中心研究，纳入536例经内镜确诊的GERD 0/I级患者，经过初始4周PPI治疗后达到症状缓解患者(ITT：439例，PP：357例)，随机分组，给予PPI 20mg按

6、需或安慰剂治疗6个月Engels,et al.Health and Quality of Life Outcomes.2010;8:85维持治疗可提高患者生活质量经治疗后，患者日常功能得到改善睡眠障碍生理/社会功能活力情感抑郁QOLRAD评分均值吃饭/喝水问题Visit 1:基线Visit 2:PPI 40mg 每天一次2，4或8周初始治疗期治疗后Visit 4:PPI 40mg 每天一次按需治疗或20mg 每天一次持续治疗6个月QOLRAD问卷：GERD疾病特异性量评估反流和消化不良患者生活质量纳入1166例GERD患者，初始治疗期接受PPI 40mg每天一次治疗2、4或8周，治疗时间取决于

7、症状是否完全缓解和患者满意度，随后患者进入维持治疗期，随机接受PPI 40mg每天一次按需治疗或20mg每天一次持续治疗六个月，患者在基线、初始治疗期和维持期均需完成QOLRAD问卷维持治疗的分类维持治疗方法包括持续维持、间断维持和按需维持：持续维持（数月）间歇维持（数周）按需维持（数天）治疗顺序S=症状复发Stanislas Bruley des Varannes,et al.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology.2010;24:905-921.关于按需治疗和持续治疗的指南推荐维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎

8、(LA-A和LA-B)患者可采用按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物(推荐级别A+占68.75，A占31.25%；证据等级为中等质量）PPI停药后症状复发、重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者通常需要PPI长程维持治疗(推荐级别A+占68.75，A占31.25%；证据等级为中等质量)中华医学会消化病学分会.中华消化杂志.2014.34(10):649-661.按需治疗与间歇治疗间歇治疗按需治疗医生导向1.2PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法患者导向1当患者需要时给予治疗1.Stanislas Bruley des Varannes,et al.Best Practi

9、ce&Research Clinical Gastroenterology.2010;24:905-921.2.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;27(10):689-690.通常为2周，原文中没有看到持续1周的数据，请再核对。另外：本页幻灯片中下面也讲到了间歇治疗，两者的意义大致相同，但国内外对于间歇治疗的方法是不一样的，建议下面引用国内的间歇治疗方法。替换成了中国指南中的解释目录GERD的维持治疗策略123按需治疗中PPI的应用GERD按需治疗的优势按需治疗可降低EE患者GerdQ评分牛春燕等.胃肠病学和肝病学杂志.2013;22(6):560-563.EE按需治

10、疗GerdQ评分的变化024681012治疗前8周1年2年3年 注：与治疗前比较，aP0.001；与8周后比较，bP0.01；与8周后比较，cP0.05GerdQ评分abcc 纳入54例EE患者，经PPI BID+盐酸伊托必利口服8周的标准初始治疗后，进行GerdQ量表评分，转为维持治疗，分为减量维持治疗组及按需维持治疗组，按需治疗组治疗药物剂量同前。减量维持组将PPI剂量减半，仍为每日用药。维持治疗并随访满1年、2年及3年后，复查内镜及Gerd Q量表评分。探讨3年维持治疗对GERD的疗效对于NERD或轻度糜烂性食管炎患者,患者按需治疗与持续治疗的症状缓解率相当B.BOUR,et al.Al

11、iment Pharmacol Ther 2005;21:805812.74.60%86.40%0%20%40%60%80%100%按需治疗持续治疗P=0.065症状缓解率(%)纳入176例NERD和Savary-Miller分级1/2级EE患者，初始给予4周PPI 10mgqd达到症状缓解后随机分配给与PPI10mg qd维持治疗组或按需治疗组治疗6个月，比较两组疗效和日治疗剂量的差别按需治疗与持续治疗疗效相当，同时不良反应发生率更低30%37%0%10%20%30%40%按需治疗持续治疗Wemer Janssen,et al.Curr Ther Res Clin Exp.2005 Jul;

12、66(4):345-63.69.381.470.580.6020406080100 ITTPP(n=215)(n=177)按需治疗(n=217)(n=160)持续治疗症状缓解率(%)发生率(%)症状缓解率不良反应发生率P=NSP=NS纳入588例Savary/Miller分级0/1级GERD患者，初始给予PPI 20mg qd 4周治疗达到症状缓解患者，进入24周维持治疗期，随机分配给予PPI 20mg qd维持或按需治疗6个月，评估两组的症状控制率与持续治疗相比，按需治疗患者治疗中断率低Ekkehard Bayerdrffer,et al.BMC.Gastroenterology.2016;

13、16:48.6.3%9.8%0%5%10%15%按需治疗持续治疗中断治疗率中断治疗率一项多中心、开放标签、随机、平行研究，纳入877例接受PPI治疗4周后烧心症状缓解的NERD患者，随机接受PPI持续治疗或按需治疗6个月，主要结局指标因不满意而中断治疗的患者比例P=0.15按需治疗与持续治疗患者满意度相当Cibor D,et al.Adv Med Sci.2006;51:336-9.2.852.92.932.952.95012343个月6个月12个月组1：兰索拉唑30mg按需治疗组2：兰索拉唑15mg持续治疗VRS评分VRS：语言评价量表，评估患者满意度，0分表示完全不满意，1分表示部分不满意

14、，2分表示部分满意，4分表示完全满意P=NS60例伴有轻度症状的GERD患者，初始给予兰索拉唑30mgqd治疗4周，成功完成治疗者随机分配至兰索拉唑30mg按需治疗组或兰索拉唑15mg qd维持治疗组，治疗12个月，采用视觉模拟尺评估症状强度，0分表示症状完全缓解，10分表示症状难以忍受与持续治疗相比，缓解率无差别情况下，按需治疗日使用剂量显著降低Wemer Janssen,et al.Curr Ther Res Clin Exp.2005 Jul;66(4):345-63.69.381.470.580.6020406080100 ITTPP(n=215)(n=177)按需治疗(n=217)(

15、n=160)持续治疗症状缓解率(%)症状缓解率0.510.9700.20.40.60.81按需治疗持续治疗P0.001日使用剂量(片)P=NS纳入588例Savary/Miller分级0/1级GERD患者，初始给予PPI 20mg qd 4周治疗达到症状缓解患者，进入24周维持治疗期，随机分配给予PPI 20mg qd维持或按需治疗6个月，评估两组的症状控制率日使用剂量(片)按需治疗与持续治疗相比花费更低Thomas Szucs,et al,Value Health.2009 Mar-Apr;12(2):273-81P4的持续时间(h)奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁西咪替丁抗酸药O60 O30 O2

16、0 R3N R150 F40 C8N C4Q C4B C1G ANTChiba N.GASTROENTEROLOGY1997;112:17981810.PPI治疗GERD患者治愈率更高，症状缓解速度更快治疗(周)总治愈率(%)PPIH2RA安慰剂治愈率-时间曲线烧心症状缓解率-时间曲线烧心症状缓解率(%)治疗(周)PPIH2RA与其他常用PPI相比，达克普隆起效迅速，持久抑酸，首剂即达到稳态血药浓度PPI首剂生物利用度，%稳态生物利用度，%pH达到4的时间(h)24小时ph4的时间比例(%)兰索拉唑30mg8518542.2515.366艾司奥美拉唑40mg64289215.97雷贝拉唑20m

17、g52152415.27奥美拉唑20mg3536034.2512.2461.Der G.Gastroenterol Nurs.2003 Sep-Oct;26(5):182-902.艾司奥美拉唑镁肠溶片说明书.2015年12月1日.3.国家药监局公布第二批化学药品说明书.奥美拉唑镁肠溶片说明书4.Kwong Ming Fock,et al.Clin Pharmacokinet 2008;47(1):1-6.5.Thoring,et al.Scand J Gastroenterol.1999;34:341.6.Blum R.A.,et al.Clin.Ther.1997;19,1013-1023.

18、7.Morelli G,et al.Aliment Pharmacol Ther 2011;33:845854达克普隆具有独特的三氟乙氧基结构、起效迅速1.Der G.Gastroenterol Nurs.2003 Sep-Oct;26(5):182-902.国家药监局公布第二批化学药品说明书.奥美拉唑镁肠溶片说明书3.Blum RA.Am J Health-Syst Pharm,1996,53,1401-1415.4.lwahi T.et al,Antimicrob Agents Chemotner,1991,35,490-496.生物利用度：85%1比奥美拉唑高30%2脂溶性高迅速通过壁细

19、胞膜质子泵抑制作用更快更强3 三 氟 乙 氧 基奥美拉唑雷贝拉唑体外抗幽门螺杆菌活性比奥美拉唑强4倍3.4化学名称：()-23-甲基-4-(2,2,2-三氟乙氧基)-2-吡啶基甲基亚硫酰基苯并咪唑兰索拉唑达克普隆独特三氟乙氧基结构带来四大优势利分布：高脂溶性使得药物表观分布容积增加，更易分布至组织和脏器2 转运至胃促吸收：强电负性使得药物分子碱性降低，从而更易吸收，生物利用度大大提高1 小肠吸收强结合：活性代谢物的疏水结合力强，与靶蛋白结合更牢固更持久4 与靶蛋白结合快透膜：高脂溶性使得药物分子透膜能力优异，有利于药物分子快速进入壁细胞并被激活3 进入壁细胞1.Shi S,et al.Eur

20、J Clin Pharmacol.2008;64(10):935-51.2.Dalvit C,et al.ChemMedChem.2012 Feb 6;7(2):262-72.3.Der G.Gastroenterol Nurs.2003 Sep-Oct;26(5):182-90.4.Richard D.Chambers.Fluorine in Organic Chemistry.2004达克普隆服药当天即达到稳定血药浓度M.L.BARCLAY,et al.Aliment Pharmacol Ther.1999;13:1215-1219.健康受试者第1天健康受试者第7天食管炎患者第1天食管炎患

21、者第7天Cmax(ng/mL)7847651194*1343*Tmax(h)1.031.192.02*1.75AUC0-(ngh/mL)130913503284*3458*t1/2(h)0.830.901.62*1.62*兰索拉唑(ng/mL)时间(小时)反流性食管炎患者健康受试者8例健康受试者及16例Savary-Miller2或3级的反流性食管炎患者给予兰索拉唑30mg每日一次，共7天。评估单剂量给药及稳态下兰索拉唑药代动力学参数。健康受试者或反流性食管炎患者的第1天与第7天药代动力学参数无统计学差异。*p4的时间百分比(%)p0.001服药5小时内胃内平均pH值p0.001p0.001兰

22、索拉唑30mg雷贝拉唑20mgp0.001Tolman K,et al.Am J Gastroenterol.2000;95(9):2468-2469.起效快速达克普隆30mg按需治疗与15mg持续治疗效果相当Cibor D,et al.Adv Med Sci.2006;51:336-9.0.85110.650.650.500.511.53个月6个月12个月组1：兰索拉唑30mg按需治疗组2：兰索拉唑15mg持续治疗VAS评分VAS：视觉模拟尺，评估症状强度P=NS60例伴有轻度症状的GERD患者，初始给予兰索拉唑30mgqd治疗4周，成功完成治疗者随机分配至兰索拉唑30mg按需治疗组或兰索拉

23、唑15mg qd维持治疗组，治疗12个月，采用视觉模拟尺评估症状强度，0分表示症状完全缓解，10分表示症状难以忍受强效抑酸达克普隆按需治疗患者完成率高Bigard MA,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005 Oct 1;22(7):635-43 8115.50153045607590完成治疗中断治疗患者比例(%)203例GERD患者，随机，对照，多中心研究，患者服用兰索拉唑15mg qd4周后，无症状的患者进入6个月、按需、随访期，随机接受兰索拉唑15mg(每天一次)或安慰剂治疗，结果显示：患者完成兰索拉唑治疗的比例高达81%，而中断治疗的比例只有15.5%安全性

24、：初始治疗期不良事件发生率为20.2%，按需治疗期不良事件发生率为47.5%，其中兰索拉唑15mg组占54.8%，安慰剂组占41.2%。不良事件主要分为消化系统障碍，肌肉骨骼和结缔组织障碍，呼吸系统、胸部和纵膈障碍患者完成率高快速起效对PPI治疗意义重大达克普隆更快缓解症状，更多患者对治疗满意快速缓解症状，有利于提高患者依从性，获得更佳疗效兰索拉唑30 mg奥美拉唑 20 mg艾司奥美拉唑 40 mg作者结论：“高患者满意度的原因是兰索拉唑能迅速缓解症状”继续治疗意愿继续治疗意愿(%)158%25%首剂生物利用度首剂生物利用度(%)85%235%364%4疼痛缓解的时间疼痛缓解的时间(小时小时

25、)11.1 0.83.0 2.52.1 1.2患者满意度患者满意度(%)181%9.5%三项前瞻性的随机对照开放研究，纳入GERD患者，对达克普隆、奥美拉唑和艾司奥美拉唑在缓解疼痛的速度、疗效和患者满意度方面的对比，分别给予兰索拉唑30mg/天、奥美拉唑20mg/天和艾司奥美拉唑40mg/天，观察获得的疗效。1.Dohmen W,et al.MMW Fortschr Med.2005;147(Suppl 1):21-25.2.Der G.Gastroenterol Nurs.2003 Sep-Oct;26(5):182-90.3.国家药监局公布第二批化学药品说明书.奥美拉唑镁肠溶片说明书4.艾

26、司奥美拉唑镁肠溶片说明书.2015年12月1日患者满意度高达克普隆长期治疗显著改善生活质量cP0.001：各时间点 vs 基线一项开放标签、滴定的研究，评估糜烂性食管炎患者生活质量评分变化一项纳入206例糜烂性食管炎(EE)患者，经过兰索拉唑15mg/d或雷尼替丁150mg bid治疗12个月的双盲治疗期和82个月的开放标签、滴定研究，观察长期治疗对患者生活质量的影响量表开放期基线随访月份均值自基线的变化烧心-疼痛相关评分严重程度c频率c相对不适c不适程度c症状指数c注意烧心问题评分c相关问题评分 活动限制c饮食c症状问题c正常生活c社会功能c睡眠c治疗满意度cThomas O.Kovacs,

27、et al.Dig Dis Sci(2010)55:13251336.患者生活质量高安全性：兰索拉唑维持治疗期耐受性良好，无预期外的不良事件或实验室、组织学发现达克普隆按需治疗的PPI的选择日平均用量少治疗组治疗组入组患者人数入组患者人数入组患者类型入组患者类型是否使用是否使用制酸剂制酸剂日平均用药量日平均用药量（片（片/胶囊）胶囊）奥美拉唑10mg424NERD是0.41雷贝拉唑10mg432NERD是0.25艾司奥美拉唑20mg721NERD是0.33兰索拉唑15mg181NERD+EE无0.22GERD：胃食管反流病；NERD：非糜烂性胃食管反流病；NS：未说明；EE：糜烂性食管炎Pac

28、e F,et al.Curr Treat Options Gastroenterol.2008;11(1):35-42.药物经济学特点达克普隆等效剂量下日治疗费用低http:/ MM,et al.Aliment Pharmacol Ther.2010 Jul;32(1):83-96.195例GERD患者，随机，平行，对照，多中心三期临床研究，患者经兰索拉唑30mg qd8周初始治疗后，进行兰索拉唑15mg qd维持治疗82个月，结果显示：患者胃部组织活动性和慢性炎症减少，且为观察到胃部的增生，不典型增生，肿瘤，肠化生，和胃体萎缩，安全性，耐受性良好长期安全性达克普隆具有长期安全性兰索拉唑具有良好的安全性出现不良事件的患者比例5%大多数为轻度不良事件，如头痛、腹泻和恶心严重不良事件的发生率极低事件事件发生率发生率(%)头痛2.9腹泻4.1恶心2.6对PPI类药物的警告包括：骨折、难辨梭状芽孢杆菌，低镁血症影响铬粒素CgA的检测长期安全性Thomson AB,et al.World J Gastroenterol.2010;16(19):2323-30.结论 GERD是一种慢性疾病，经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，需采取维持治疗 按需治疗更符合GERD患者维持治疗需求 达克普隆起效快速，强效抑酸，依从性好，治疗花费低，具有长期安全性，是更适合GERD按需治疗的选择