A型主动脉夹层的治疗策略课件.pptx

1、A A型主动脉夹层的治疗策略型主动脉夹层的治疗策略背景背景l最凶险的心血管病l发病率逐年增高l自然预后极差l手术并发症和死亡率高Cardiac Surgery for the Adult 3rd Edition临床特征临床特征 临床表现是千变万化临床表现是千变万化 诊断是一项挑战诊断是一项挑战!初始诊断初始诊断38%漏诊或误诊漏诊或误诊 85%的患者有剧烈疼痛的患者有剧烈疼痛65%为撕裂样放射痛为撕裂样放射痛73%局限于胸部局限于胸部Type B多局限于背部和腹部多局限于背部和腹部 约约5%仅有腹部疼痛仅有腹部疼痛Most often type B,mortality(28%vs.10%)me

2、senteric ischemia rare(4%)poor prognosis(63%vs.24%)JAMA 2000;283:897JTCVS 2013;145:385自然自然史史 未能早期确诊&不妥善处理 绝大多数患者早期死亡 30%-24 小时内，50%-48 小时内，90%-3 个月内 赫斯特等人-505 患者急性 A夹层(1958 年)Medicine 1958;37:219 急性期死亡原因急性期死亡原因 主动脉破裂心脏压塞 冠脉受累-急性心肌梗塞 急性主动脉瓣关闭不全心力衰竭 灌注不良综合-脏器衰竭主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型l传统分型l描述了病变部位 Stanford A型

3、型主动脉根部主动脉根部 细化细化分分型型 A A1 1型手术方式型手术方式A2A2型手术方式型手术方式根部成形+升主替换；Bentall；David“T”型技术修复瓣交界脱垂 适用于：A2型主动脉夹层 无结缔组织病史及先天性主动脉瓣叶畸形修建毡片成“T”型固定至瓣交界后的缝合Ann Thorac Surg 2013;95:2191A2A2型手术方式型手术方式 “Patch”技术补片替代窦壁冠脉原位移植“三片法”补片替代窦壁冠脉Cabrol式吻合Ann Thorac Surg 2005;80:839A2A2型手术方式型手术方式Tatsuhiko等“U”型补片技术13例急性患者（61.6 19.1

4、）岁“U”型涤纶补片加固窦部Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;8:306A2A2型手术方式型手术方式A3A3型型手术方式手术方式1、原发内膜破口在弓部或其远端2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离或有动脉瘤形成4、病因为马凡综合征5.TEVAR术后逆撕6.内膜套筒样剥脱7.近端术后弓及远端扩张内膜破口在升主动脉 不合并以上情况Stanford A型型主动脉弓部主动脉弓部细化细化分型分型Standing on the Shoulder of Giants16Borst,1983Kato,1995Kazui,2000Sun,2003Frozen

5、Elephant Trunk17Chavan-Haverich E-vita Open and Open Plus Thoraflex J Graft open stent graft Cronus 10000 implants ACAC型型孙氏手术孙氏手术The Suns Procedure21Stent graft deploymentDistal anastomosisLeft carotid reconstructionProximal anastomosisLeft subclavian reconstructionInnominate reconstructionAnnals of

6、 Cardiothoracic Surgery 2013;2:642保留头臂血管的Suns手术2223保留头臂血管的Suns手术急性急性A A型主动脉夹层手术结果型主动脉夹层手术结果 25年，1984-2009，26 名外科医生 201 例：158 男性(63%)，94 女性(37%)年龄:60 16 岁(8-88)手术死亡率：16%3%X-clamp HCAHCA&RCPp=0.37ATS 2007;83:2122J Clin HTN 2013;15:6325Risk Factors for Operative MortalityVariableOdds Ratio95%Confidence

7、 IntervalP valueAcuity 1.670.83-3.38 .152Prior cerebrovascular disease 7.012.16-22.73 .001Spinal cord malperfusion22.792.27-228.97 .008 Visceral malperfusion22.983.23-163.38 .002Renal malperfusion12.672.11-75.97 .005 Cerebral malperfusion 7.102.08 24.21 .002Extra-anatomic bypass 9.503.25-27.81.001Ca

8、rdiopulmonary bypass time 1.011.00-1.016.001Coronary malperfusion 4.501.00 20.22 .050主动脉弓修复主动脉弓修复 Circulation 2010;122:1373 支架内漏 分支支架扭曲 分支支架扭曲 Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:e12 CPB 心肌阻断 停循环 选择性脑灌支架相关并发症！主动脉弓修复主动脉弓修复 122例急性A型夹层年龄：50.910.4岁住院死亡率4.93%（6/122）3月随访支架周围血栓化率 89.38%（101/113）内漏发生率9.8%（12/12

9、2）缺乏对照组+随访时间有待延长J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:521时间（分钟）时间（分钟）体外循环186.538.2心肌阻断78.321.1选择性脑灌注3210主动脉弓修复主动脉弓修复 无名动脉处内漏再次手术处理难度大！主动脉弓修复主动脉弓修复 复合手术复合手术 J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:1393Conclusions 2014.AATSR.Di BartolomcoR.Di Bartolomco.SUNS PROCEDUR FOR TOTAL ARCH REPLACEMENT.2014.AATSConclusi

10、ons 原发内膜破口是否切除 (p=0.05)马凡综合征(p 0.001)后期高血压(p=0.008)-blocker应用 (p=0.02)Freedom from Reoperation 90 3%74 5%65 7%Yearsop survivors后期再手术的原因后期再手术的原因Zierer et al.ATS 2007,84:479假腔是否闭合对长期结果的假腔是否闭合对长期结果的影响影响Beijing Anzhen Hosp.JTCVS 2014;148:24668 studies,1602 patients ascd/hemiarch Vs.total arch+/-S-G5“tot

11、al arch is safe”,3 mortality with total archFreedom from re-op is similar with hemiarch or total arch at 5-10 yearscomplete FL thrombosis was seen more often with total arch Recommend extended resection when entry tear is in the archTotal arch may be justified in experienced hands p=0.04 Years Freedom from Reoperation 75 5%25 7%yesno 后期应用后期应用-blocker 的影响的影响 Impact of late-blocker use(250 pts):J Clin HTN 2013;15:63 p=0.05 Years Freedom from Reoperation 83 5%34 7%55 6%140 mmHg 120-140 mmHg Impact of late systolic BP control(250 pts):ATS 2007;83:2122J Clin HTN 2013;15:63后期控制血压的影响后期控制血压的影响