老年患者镇痛治疗课件.ppt

1、对疼痛新认识对疼痛新认识一种临床疾一种临床疾病的伴随症病的伴随症状状 一种一种临床疾病。临床疾病。生理性疼痛生理性疼痛 病理病理性疼痛发生性疼痛发生机制不同机制不同。以人为本个以人为本个体化，改善体化，改善和提高生活和提高生活质量。质量。概念的概念的新认识新认识本质的本质的新认识新认识疼痛治疗的疼痛治疗的新认识新认识 疼痛分类疼痛分类1.International Association for the Study of Pain.IASP Pain Terminology1.International Association for the Study of Pain.IASP Pain T

2、erminology2.Raja et al.Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-572.Raja et al.Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-573.3.KewalKewal K Jain,et al.Expert Rev.Neurother.2008;8(11):17431756 K Jain,et al.Expert Rev.Neurother.2008;8(11):174317564.4.黄宇光，徐建国黄宇光，徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学.2010.2010 神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛不同神

3、经病理性疼痛与伤害感受性疼痛不同3 3 许多常见的疾病、损伤和医学有创治疗均可引起神经病理性疼痛许多常见的疾病、损伤和医学有创治疗均可引起神经病理性疼痛4 4神经病理性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛混合性疼痛伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛和伤神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼肌肉骨骼,皮肤或内脏皮肤或内脏)2 2神经系统的原发性损伤或神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛1 1如：如：周围性周围性带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛三叉神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经痛糖尿病周围神经痛术后神经病变术后

4、神经病变创伤后神经病变创伤后神经病变中枢性中枢性卒中后神经痛卒中后神经痛疼痛的描述疼痛的描述1 1灼烧感灼烧感麻刺感麻刺感对针刺觉或温度觉的对针刺觉或温度觉的超敏反应超敏反应如：如：腰背神经根病所致疼痛腰背神经根病所致疼痛颈神经根病颈神经根病癌痛癌痛腕管综合征腕管综合征神经病理性疼痛和伤害感受性神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存疼痛并存神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：炎性疼痛炎性疼痛骨折后肢体疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛术后内脏痛疼痛的描述疼痛的描述1 1锐痛锐痛搏动样跳痛搏动样跳痛Raja SN,et al.

5、in Wall PD,Melzack R(Eds).Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-57疼痛分类疼痛分类急慢性疼痛发生机制急慢性疼痛发生机制重视急性疼痛的治疗！重视急性疼痛的治疗！伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递不是一个简单的过程，它包括转导、传导、调制和知觉伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递不是一个简单的过程，它包括转导、传导、调制和知觉)四四个不同的阶段。外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性，外周敏感个不同的阶段。外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性，外周敏感化和中枢敏感化促使了痛觉过敏状态的形

6、成。化和中枢敏感化促使了痛觉过敏状态的形成。神经病理性疼痛常见分类神经病理性疼痛常见分类分类方式分类方式1名称名称说明说明根据神经系统受累部位的不同根据神经系统受累部位的不同 外周神经病理性疼痛外周神经病理性疼痛 多见，疼痛具有持久性、致残性多见，疼痛具有持久性、致残性中枢神经病理性疼痛中枢神经病理性疼痛(中枢痛中枢痛)较外周神经病理性疼痛少见较外周神经病理性疼痛少见根据疼痛持续时间的不同根据疼痛持续时间的不同急性神经病理性疼痛急性神经病理性疼痛 指持续性疼痛超过指持续性疼痛超过3个月或超过其个月或超过其应有的治愈期限，较少见应有的治愈期限，较少见慢性神经病理性疼痛慢性神经病理性疼痛 绝大多数

7、神经病理性疼痛患者都为绝大多数神经病理性疼痛患者都为慢性疼痛慢性疼痛 Robert H.Robert H.DworkinDworkin,Ph.D.The Clinical Journal of Pain.2002(18):343-349,Ph.D.The Clinical Journal of Pain.2002(18):343-349中枢痛中枢痛中枢痛是指中枢神经系统的病变损伤中枢痛是指中枢神经系统的病变损伤或功能障碍引起的疼痛或功能障碍引起的疼痛1 1 国际疼痛协会国际疼痛协会(IASP)(IASP)明确指出，必须由中枢明确指出，必须由中枢神经系统病变所致的疼神经系统病变所致的疼痛才成为中

8、枢痛，而各痛才成为中枢痛，而各种周围神经疾病所致疼种周围神经疾病所致疼痛，即使有明显的中枢痛，即使有明显的中枢机制参与也不是中枢痛机制参与也不是中枢痛2 2 丘脑性疼痛或丘丘脑性疼痛或丘脑综合征为典型的脑综合征为典型的中枢痛中枢痛1 1，丘脑痛是，丘脑痛是丘脑脑卒中后的常丘脑脑卒中后的常见症状之一见症状之一3 31.高崇荣，王家双，神经性疼痛诊疗学高崇荣，王家双，神经性疼痛诊疗学.4052.黄宇光，徐建国，神经病理性疼痛诊疗学黄宇光，徐建国，神经病理性疼痛诊疗学.2733.路明路明,朱志强朱志强.丘脑痛疗法概述丘脑痛疗法概述.辽宁中医杂志辽宁中医杂志.2008：35(5)中中枢枢性疼痛性疼痛刘

9、江华，脑卒中后中枢性疼痛.Chin J Neutrosci.2010 中枢性疼痛是指与中枢神经系统病灶中枢性疼痛是指与中枢神经系统病灶有关的疼痛，是一种令人做难以忍受、最有关的疼痛，是一种令人做难以忍受、最顽固、最难治的疼痛，属于神经病理性疼顽固、最难治的疼痛，属于神经病理性疼痛的范围。痛的范围。脑相关疼痛中最常见的是脑卒中后脑相关疼痛中最常见的是脑卒中后中枢痛（中枢痛（central post-stroke central post-stroke pain,CPSPpain,CPSP）中枢性疼痛分为脊髓相关疼痛和脑相中枢性疼痛分为脊髓相关疼痛和脑相关疼痛关疼痛疼痛的定量疼痛的定量v 口述分级

10、评分法口述分级评分法(verbal rating(verbal rating scales,VRSscales,VRS)v 数字评分法数字评分法(numeric rating(numeric rating scales,NRSscales,NRS)v 视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visual analogue(visual analogue scale,VASscale,VAS)v 行为疼痛测定法行为疼痛测定法(behavioral rating scales,BRS)(behavioral rating scales,BRS)v 4545区体表面积评分法区体表面积评分法(45body ar

11、eas rating scale,(45body areas rating scale,BARS-45)BARS-45)v 多因素疼痛评分法多因素疼痛评分法v 临床疼痛测量法临床疼痛测量法v 术后痛术后痛Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法疼痛的定量疼痛的定量疼痛的定性疼痛的定性v 依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等）依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等）v 依据疼痛的部位和范围（局部、放射）依据疼痛的部位和范围（局部、放射）v 依据疼痛的时间（持续、间断、急性、慢性、顽固）依据疼痛的时间（持续、间断、急性、慢性、顽固）v 依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧）依据疼痛的程

12、度（微、轻、甚、剧）v 依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性）依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性）疼痛的定位诊断疼痛的定位诊断v 神经痛神经痛-放射痛、触电样痛放射痛、触电样痛v 血管性疼痛血管性疼痛-搏动性疼痛搏动性疼痛v 软组织疼痛软组织疼痛-胀痛、酸痛胀痛、酸痛v 感染性疼痛感染性疼痛-波动性疼痛波动性疼痛v 内脏疼痛内脏疼痛-牵扯样、扭转样、胀裂样疼痛牵扯样、扭转样、胀裂样疼痛老年患者疼痛现状老年患者疼痛现状v 老年慢性疼痛发生率为老年慢性疼痛发生率为25%50%25%50%v 其中其中45%80%45%80%疼痛症状明显者需要接受长期的治疗和疼痛症状明显者需要接受长期的治疗

13、和护理。护理。v 慢性疼痛的存在严重影响老年人的生活质量，并可慢性疼痛的存在严重影响老年人的生活质量，并可引起心理和精神状态的改变，导致抑郁、焦虑、自引起心理和精神状态的改变，导致抑郁、焦虑、自卑甚至厌世情绪。卑甚至厌世情绪。老年患者疼痛治疗不足原因老年患者疼痛治疗不足原因v 患者对病情重视不够。多数老年人认为疼痛是伴随患者对病情重视不够。多数老年人认为疼痛是伴随年龄增长而出现的自然现象。年龄增长而出现的自然现象。v 由于老年人感觉和认知功能的降低削弱了他们感知由于老年人感觉和认知功能的降低削弱了他们感知和表达疼痛的能力。和表达疼痛的能力。v 医护人员对某些常见疼痛缺少足够的认识，未予以医护人

14、员对某些常见疼痛缺少足够的认识，未予以重视。重视。v 医护人员询诊不细致造成漏诊，这在认知功能障碍医护人员询诊不细致造成漏诊，这在认知功能障碍的患者更易发生。的患者更易发生。v 治疗过程中阿片类药物用量不足。治疗过程中阿片类药物用量不足。老年患者疼痛的评估老年患者疼痛的评估v 详细询问疼痛病史和进行体格检查。详细询问疼痛病史和进行体格检查。v 回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠。响情绪和睡眠。v 疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木。麻木。v 评估认知功能，如应用评估认知功

15、能，如应用FolsteinFolstein简易智能量表简易智能量表:定向定向力、注意力、计算力、回忆力及语言表达能力。力、注意力、计算力、回忆力及语言表达能力。老年患者疼痛的评估老年患者疼痛的评估v 评估是否存在抑郁评估是否存在抑郁v 评价生活自理能力评估步态和平衡性评价生活自理能力评估步态和平衡性v 检查视力和听力是否下降检查视力和听力是否下降v 利用多学科进行综合评估。利用多学科进行综合评估。老年患者疼痛的评估老年患者疼痛的评估v持续不断的重新评估是重要的，可以及时识持续不断的重新评估是重要的，可以及时识别未充分控制的疼痛别未充分控制的疼痛v不充分的评估被认为是控制疼痛的首要障碍不充分的评

16、估被认为是控制疼痛的首要障碍v评估是有效控制疼痛的第一步评估是有效控制疼痛的第一步v动态评估是持续控制疼痛的重要环节动态评估是持续控制疼痛的重要环节老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v 生理病理学改变与疼痛的关系生理病理学改变与疼痛的关系 在选择镇痛药物时要全面考虑老年人消化功能和肝在选择镇痛药物时要全面考虑老年人消化功能和肝肾功能的变化，应从小剂量开始、渐缓加量、滴定肾功能的变化，应从小剂量开始、渐缓加量、滴定剂量、严密观察、反复评估，并依年龄和肝肾功能剂量、严密观察、反复评估，并依年龄和肝肾功能进行调整。进行调整。个体化用药和个体化医疗。个体化用药和个体化医疗。老年患者镇

17、痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v CASE1:CASE1:患者患者A:A:因腰椎术后疼痛综合征、腰背疼痛放射因腰椎术后疼痛综合征、腰背疼痛放射至左下肢伴左趾麻木疼痛加剧而住院，患者经左侧至左下肢伴左趾麻木疼痛加剧而住院，患者经左侧L4L4和和L5L5选择性神经根阻滞治疗后疼痛明显缓解，但选择性神经根阻滞治疗后疼痛明显缓解，但患者腰背部肌肉持续痉挛不能出院；实验室检查肝患者腰背部肌肉持续痉挛不能出院；实验室检查肝肾功能正常，给予患者口服巴氯芬肾功能正常，给予患者口服巴氯芬(baclofen)5 mg(baclofen)5 mg每晚每晚1 1次，次，3d3d后肌肉痉挛缓解，第后肌肉痉挛

18、缓解，第4 4天患者神智改变，天患者神智改变，出现浅昏迷转入重症监护室，诊断为巴氯芬中毒，出现浅昏迷转入重症监护室，诊断为巴氯芬中毒，停用巴氯芬，停用巴氯芬，2d2d后神智恢复清醒。后神智恢复清醒。老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v 共存病与疼痛的关系共存病与疼痛的关系 1.1.诊断诊断A A病的同时并不能否定病的同时并不能否定B B病，多是共存病，病，多是共存病，且都有可能是至痛因素。且都有可能是至痛因素。2.2.伴有多个系统疾病的老年患者在选择镇痛药伴有多个系统疾病的老年患者在选择镇痛药物治疗时应权衡利弊全面考虑。物治疗时应权衡利弊全面考虑。老年患者镇痛需要考虑的问题老

19、年患者镇痛需要考虑的问题v CASE2CASE2 75 75岁的糖尿病患者同时伴有冠心病（心脏支架岁的糖尿病患者同时伴有冠心病（心脏支架术后）、慢性心力衰竭、高血压、卒中、终末期肾术后）、慢性心力衰竭、高血压、卒中、终末期肾病、肺心病、关节炎和肥胖症等多种疾病；该例患病、肺心病、关节炎和肥胖症等多种疾病；该例患者由于糖尿病外周神经病变引起双足剧烈烧灼样疼者由于糖尿病外周神经病变引起双足剧烈烧灼样疼痛，由于肥胖症和关节炎引起双膝关节疼痛，由于痛，由于肥胖症和关节炎引起双膝关节疼痛，由于卒中引起左侧躯干中枢性疼痛，同时还有慢性腰痛卒中引起左侧躯干中枢性疼痛，同时还有慢性腰痛和下肢神经根疼，有效地控

20、制该例患者的复杂性疼和下肢神经根疼，有效地控制该例患者的复杂性疼痛极具挑战性。痛极具挑战性。老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v CASE2CASE2v 我们选择加巴喷丁进行治疗，必须考虑由于肾衰竭我们选择加巴喷丁进行治疗，必须考虑由于肾衰竭只能限制每天只能限制每天300 mg300 mg的剂量；还应考虑其水钠潴留的剂量；还应考虑其水钠潴留的不良反应而加重心力衰竭；同时注意其镇静作用的不良反应而加重心力衰竭；同时注意其镇静作用促发呼吸衰竭。透析后血药浓度突然降低可能引起促发呼吸衰竭。透析后血药浓度突然降低可能引起的烦躁甚至惊厥。的烦躁甚至惊厥。v 微创治疗微创治疗 抗凝治疗增

21、加了注射治疗的复杂性和危抗凝治疗增加了注射治疗的复杂性和危险性；险性；v 长效糖皮质激素引起血糖、血压增高的不良反应。长效糖皮质激素引起血糖、血压增高的不良反应。老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v 多种药物的应用对疼痛治疗的影响多种药物的应用对疼痛治疗的影响v 恰当的和不恰当的多种药物应用，尤其是镇痛药物恰当的和不恰当的多种药物应用，尤其是镇痛药物和抗精神病药物的联合应用所造成的不良反应给老和抗精神病药物的联合应用所造成的不良反应给老年人的疼痛治疗带来了巨大挑战。年人的疼痛治疗带来了巨大挑战。老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v CASE3CASE3v 8

22、282岁的前列腺癌骨转移患者既往有慢性房颤、癫痫、岁的前列腺癌骨转移患者既往有慢性房颤、癫痫、阿尔茨海默病和抑郁症病史，服用盐酸羟烤酮、阿阿尔茨海默病和抑郁症病史，服用盐酸羟烤酮、阿米替林、普瑞巴林和华法林等米替林、普瑞巴林和华法林等1010余种药物，癫痫控余种药物，癫痫控制稳定，过去制稳定，过去3 3年内未发作；近年内未发作；近2 2周因感染带状疱疹周因感染带状疱疹疼痛加剧，门诊加用口服曲马多和局部应用辣椒素疼痛加剧，门诊加用口服曲马多和局部应用辣椒素控制疼痛，控制疼痛，5 d5 d后患者因突然癫痫大发作跌倒，颅脑后患者因突然癫痫大发作跌倒，颅脑CTCT未发现占位性病变，追查其癫痫复发的原因

23、很可未发现占位性病变，追查其癫痫复发的原因很可能是曲马多和三环类抗抑郁剂相互作用引起的不良能是曲马多和三环类抗抑郁剂相互作用引起的不良反应所致。反应所致。老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v 疼痛与严重的原发病的关系疼痛与严重的原发病的关系 疼痛表现的只是最早出现的症状，背后可能有诸如疼痛表现的只是最早出现的症状，背后可能有诸如肿瘤等严重的原发病肿瘤等严重的原发病 对疼痛医生而言，明确诊断是第一位的。对疼痛医生而言，明确诊断是第一位的。老年患者镇痛需要考虑的问题老年患者镇痛需要考虑的问题v CASE 4CASE 4v 患者患者D:D:右坐骨结节部疼痛右坐骨结节部疼痛,向大腿后

24、侧放射到腘窝上部。疼向大腿后侧放射到腘窝上部。疼痛呈持续性，坐位及承重时加重。两周前无明显诱因出现痛呈持续性，坐位及承重时加重。两周前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢后侧及足跟部放射痛。休息可缓解，劳累腰痛，伴右下肢后侧及足跟部放射痛。休息可缓解，劳累后加重。肛门坠胀感及便意明显我院骨科以腰椎间盘突出后加重。肛门坠胀感及便意明显我院骨科以腰椎间盘突出症收入欲行手术；后发现症状体征与影像不符，转入疼痛症收入欲行手术；后发现症状体征与影像不符，转入疼痛科。多次治疗后不理想。科。多次治疗后不理想。v PETPET多发骨高代谢病灶；多发骨高代谢病灶；v 右侧犁状肌肿胀右侧犁状肌肿胀,骶孔处高代谢病灶；考虑

25、恶性肿瘤骶孔处高代谢病灶；考虑恶性肿瘤,血液血液系统肿瘤（如淋巴瘤）或间叶来源肿瘤转移。系统肿瘤（如淋巴瘤）或间叶来源肿瘤转移。v 建议左侧第建议左侧第2 2后肋处穿刺活检明确病理；骨穿刺活检病理示：后肋处穿刺活检明确病理；骨穿刺活检病理示：骨淋巴瘤。骨淋巴瘤。老年患者镇痛治疗老年患者镇痛治疗v 药物治疗药物治疗 是疼痛治疗最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要是疼痛治疗最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要较长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，以采取定较长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，以采取定时定量服用为好；如待疼痛发作时使用。往往需要较大的药量，时定量服用为

26、好；如待疼痛发作时使用。往往需要较大的药量，而且维持时间较短，效果不够理想。而且维持时间较短，效果不够理想。v 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药v 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药v 催眠镇静药催眠镇静药v 抗癫痫药抗癫痫药v 抗抑郁药抗抑郁药老年患者镇痛治疗老年患者镇痛治疗v 药物治疗的原则药物治疗的原则 综合治疗综合治疗 最大的镇痛效果最大的镇痛效果 最小的副作用最小的副作用 最大限度的提高生活质量最大限度的提高生活质量老年患者镇痛治疗老年患者镇痛治疗 多模式镇痛多模式镇痛v 药物的多模式：药物的多模式：新一代离子通道调节剂（抗癫痫药，抗抑郁药）通新一代离子通道调节剂（抗癫痫药，抗抑郁药）通过调节神经

27、表面离子通道调节疼痛递质的释放起到过调节神经表面离子通道调节疼痛递质的释放起到缓解疼痛作用，对正常疼痛传导无异常影响缓解疼痛作用，对正常疼痛传导无异常影响v 治疗方法的多模式：治疗方法的多模式：老年患者镇痛治疗老年患者镇痛治疗v 微创治疗在老年人疼痛治疗中的应用 疼痛微创治疗如选择性神经根阻滞、射频治疗、椎体成形术、经皮椎管成形减压术、中枢鞘内吗啡输注系统植入、电极植入、其他神经阻滞和外周关节注射等具有药物治疗不可替代的作用。CTCT引导下胸椎神经射频毁损引导下胸椎神经射频毁损CTCT引导下腹腔神经丛毁损术引导下腹腔神经丛毁损术腰交感神经连续置管及损毁腰交感神经连续置管及损毁奇神经节阻滞奇神经节阻滞中枢鞘内吗啡输注系统植入中枢鞘内吗啡输注系统植入