多囊卵巢综合症诊断与治疗相关问题解析课件.ppt

1、(PCOS)PCOS PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,占占生育年龄妇女生育年龄妇女5 51010,占无排卵性不孕占无排卵性不孕30306060n q占生育年龄妇女占生育年龄妇女5 51010q占无排卵性不孕占无排卵性不孕30306060，有报道达，有报道达7575q国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为女患病率分别为6.466.467.27.2q我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病PCO

2、S妊娠糖尿病妊娠糖尿病肥胖肥胖高血压高血压不孕症不孕症子宫内膜癌子宫内膜癌高血脂高血脂e 高雄激素 高LH 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 糖代谢异常 脂代谢异常 1.1.）中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布发布2011-12-01实施实施疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵

3、巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。中国中国PCOS的最新诊断标准的最新诊断标准月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO 鹿特丹诊断标准鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除相关疾病 雄激素过多协会标准雄激素过多协会标准符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病稀发排卵或无排卵

4、TextTextTextText国外标准国外标准 国内标准国内标准？PCOS雄激素的产生来源雄激素的产生来源雄激素雄激素 T A2DHEAS A2PCOS高雄激素血症的临床表现高雄激素血症的临床表现痤疮痤疮肥胖肥胖Title稀发排卵或无稀发排卵或无排卵排卵多囊卵巢多囊卵巢男性化表现男性化表现 多毛多毛 部分部分 级级 标准标准1.1.上唇上唇 1 1 外铡毛少许外铡毛少许 2 2 外侧小胡须外侧小胡须 3 3 胡须从外侧向内胡须从外侧向内 延伸未达中线延伸未达中线 4 4 胡须廷伸至中线胡须廷伸至中线2.2.下颌下颌 1 1 少许散在的毛少许散在的毛 2 2 分散的毛有小积聚分散的毛有小积聚

5、3 3和和4 4 完全覆盖，少而重完全覆盖，少而重3.3.胸胸 1 1 乳晕周围的毛乳晕周围的毛 2 2 另加中线的毛另加中线的毛 3 3 该区域融合覆盖该区域融合覆盖3/43/4 4 4 完全覆盖完全覆盖4.4.背上部背上部 1 1 少许散在的毛少许散在的毛 2 2 较多但仍分散较多但仍分散 3 3和和4 4 完全覆盖，少而重完全覆盖，少而重 部分部分 级级 标准标准5.5.背下部背下部 1 1 背部一簇毛背部一簇毛 2 2 一些横向迁伸一些横向迁伸 3 3 覆盖率覆盖率3/43/4 4 4 完全覆盖完全覆盖6.6.上腹部上腹部 1 1 少许中线毛少许中线毛 2 2 较多但仍在中线较多但仍在

6、中线 3 3和和4 4 一半和完全覆盖一半和完全覆盖7.7.下腹部下腹部 1 1 少许中线毛少许中线毛 2 2 一条中线毛一条中线毛 3 3 一条带状中线毛一条带状中线毛 4 4 倒倒V型生长型生长8.8.上臂上臂 1 1 生长稀未超过表面生长稀未超过表面1/41/4 2 2 较多但仍未完全覆盖较多但仍未完全覆盖 3 3和和4 4 完全覆盖，少而重完全覆盖，少而重9.9.大腿大腿 1 1、2 2、3 3、4 4 如臂如臂国外标准国外标准 国内标准国内标准 F-G6分分 F-G2分分？国内尚缺乏全国范围的调查数据国内尚缺乏全国范围的调查数据 高雄激素性痤疮：高雄激素性痤疮：痤疮评分痤疮评分 复发

7、性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌、躯复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌、躯干等部位干等部位欧美人群欧美人群 中国人群中国人群 BMI 25kg/m2 超重超重BMI 30kg/m2 肥胖肥胖BMI 23kg/m2 超重超重BMI 25kg/m2 肥胖肥胖欧美人群欧美人群 中国人群中国人群 男性男性WHR1.0女性女性WHR0.85男性男性WHR0.9女性女性WHR0.8腰臀比腰臀比WHR作为腹型肥胖的切点作为腹型肥胖的切点：标标 1.1.国内外文献均尚无统一标准国内外文献均尚无统一标准!多毛标准多毛标准：肥胖标准肥胖标准：腹型肥胖标准腹型肥胖标准：高雄激素的生化指标高雄激素的生化指标：胰岛素

8、抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗的测定方法胰岛素抵抗的测定方法 实验实验 测定测定 意义意义 5070的的PCOS患者患者存在胰岛素抵抗存在胰岛素抵抗*身高、体重身高、体重*体重指数体重指数(BMI)*腰围、臀围腰围、臀围*腰臀比腰臀比(WHR)*多毛评分多毛评分*痤疮评分痤疮评分*月经史月经史*生育史生育史*家族史家族史*LH*FSH*PRL*T*DHEA*A 研究对象与研究对象与方法方法病史病史采集采集 测量学及测量学及体征评分体征评分 生殖内分生殖内分泌激素测泌激素测 定定*胰岛素曲线下面积胰岛素曲线下面积(AUC)*胰岛素敏感性指数胰岛素敏感性指数(ISI)*稳态模型指数稳态模型指数(HOMA

9、-IR、HOMA-IS)*高胰岛素血症高胰岛素血症 组组(HI组组)60例例*非高胰岛素血非高胰岛素血 症组症组(NHI组组)37例例胰岛素抵抗评估胰岛素抵抗评估 OGTT和和IRT IR/HI评评 估指标估指标 一一.IR/HI.IR/HI与与PCOSPCOS肥胖肥胖肥胖可以增加肥胖可以增加IR的发生和程度的发生和程度患者多有近期体重明显增加患者多有近期体重明显增加HIHI组肥胖者明显多于组肥胖者明显多于NHINHI组组 HIHI组腰围、臀围及组腰围、臀围及BMIBMI均高于均高于NHINHI组组HOMA-IRHOMA-IR与腰围、臀围、与腰围、臀围、BMIBMI均成正相关均成正相关IRIR

10、可促进可促进PCOSPCOS肥胖尤其腹型肥胖尤其腹型肥胖的发生肥胖的发生本本研研究究二二.IR.IRHIHI与与PCOSPCOS高黄体生成素血症高黄体生成素血症 LHLH和和IRIR是是PCOSPCOS发病发病过程中两个同时存在过程中两个同时存在又相互独立并具有协同又相互独立并具有协同作用的两个原发因作用的两个原发因素素双重缺陷假说双重缺陷假说两组患者两组患者LHLH、LH/FSHLH/FSH之间无明显差别之间无明显差别HOMA-IRHOMA-IR与与LHLH、LH/FSHLH/FSH均无相关性均无相关性本研究本研究支持支持三三IRIRHIHI与与PCOSPCOS高雄激素血症高雄激素血症(HA

11、)(HA)IRIRHIHI可引起可引起PCOS HAPCOS HA的发生的发生本本研研究究两组两组T T、DHEADHEA、A A均无明显差别均无明显差别HOMA-IRHOMA-IR与与T T、DHEADHEA和和A A均无相关性均无相关性IRIR可能不是可能不是引起引起PCOS HAPCOS HA的主要原因的主要原因提示提示四四IRIRHIHI与与PCOSPCOS糖代谢糖代谢(1)(1)两组患者的两组患者的FPGFPG和和HOMA-ISHOMA-IS无显著性差异无显著性差异 这一年龄段的这一年龄段的PCOSPCOS患者糖代谢及胰岛患者糖代谢及胰岛细胞分泌功能未细胞分泌功能未出现失代偿。出现失

12、代偿。提示提示四四.IR.IRHIHI与与PCOSPCOS糖代谢糖代谢(2)(2)HIHI组组IGTIGT者明显者明显多于多于NHINHI组组HIHI组组OGTT 2hOGTT 2h血糖血糖和和GAUCGAUC均高于均高于NHINHI组组PCOS IRPCOS IR患者胰岛患者胰岛细胞分泌功能虽然细胞分泌功能虽然具有强大的储备能具有强大的储备能力，但整体已有失力，但整体已有失代偿的趋势。代偿的趋势。提示提示 相关问题：相关问题：何时开始诊断为青春期何时开始诊断为青春期PCOS?青春期青春期PCOSPCOS：不急于诊断，但要积极治疗：不急于诊断，但要积极治疗 调整月经周期 治疗多毛和痤疮 控制体

13、重 相关问题：相关问题：减掉体重的减掉体重的5 51010，可使，可使5555100100的患者在的患者在6 6个月内恢复生殖能力个月内恢复生殖能力。地塞米松地塞米松 GnRH激动剂激动剂 安体舒通安体舒通 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮 CPA非那甾胺非那甾胺 氟他胺氟他胺 Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Contraception 1995;51:99-110 Stlzer W.et al.Tierexperimentelle

14、Charakterisierung des Gestagens Dienogest(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985 相关问题相关问题:3个月个月 6个月个月 9个月个月 12个月个月 及更长及更长 对临床表现的疗效对临床表现的疗效 疗程疗程 BMI WHR 痤疮痤疮 F-G评分评分 月经周期月经周期 3个月个月 正常正常6个月个月 正常正常 9个月个月 正常正常 12

15、个月及更长个月及更长 几乎治愈几乎治愈 正常正常 对糖脂代谢的影响对糖脂代谢的影响疗程疗程 TC TG HDL-C LDL-C SHBG IGFBP-1 APOa APOb 瘦素瘦素 胰岛素胰岛素 血糖血糖 3个月个月 6个月个月 9个月个月 达最大值达最大值 12个月个月 及更长及更长 对多囊卵巢的疗效对多囊卵巢的疗效疗程疗程 卵巢体积卵巢体积 卵泡数卵泡数 卵泡体积卵泡体积 间质密度间质密度 3个月个月 6个月个月 9个月个月 12个月个月 恢复至正常大小恢复至正常大小 及更长及更长月经周期、多毛、痤疮月经周期、多毛、痤疮LH、T、A、DHEA、DHEASSHBG、IGFBP-1及及HDL

16、-C 副作用副作用：TC、TG、WHR、BMI，胰岛素升高胰岛素升高 相关问题相关问题:纳入研究文献纳入研究文献研究者方法观察对象干预措施结果测量指标 治疗组对照组例数总周期数例数总周期数张丽等（2001）随机（未提盲法）769770101达英35治疗2个周期+CC/hMG/hCG 或直接用 CC/hMG（CC都是采用100mg/d5d）妊娠率王艳丽等（2006）随机（未提盲法）32933194去氧孕烯一炔雌醇3个周期CC或直接用CC（CC均自50mg5开始应用，如有卵泡发育，下一周期用同一剂量，无卵泡发育，下一周期加量，最大剂量 150mg）周期排卵率妊娠率钱素敏等（2006）随机（未提盲法

17、）16201643达英-35与Met3个月CC5或直接用 CC（CC都是用50 mg/d5 d）周期排卵率妊娠率李莉等（2004）*随机（未提盲法）30723089达英一35 3个周期 CC 或直接CC治疗（CC都是100 mg/d5d）。周期排卵率妊娠率*组表示观察对象都是顽固性PCOS者（指连服 CC 100mg/d,3周期均未发现排卵的PCOS患者）。现搜索从现搜索从19981998年年1 1月月20072007年年1212月的国内文献，选出月的国内文献，选出4 4篇符合要求的文献纳入篇符合要求的文献纳入METAMETA分析，如下：分析，如下：相关问题相关问题:Met与与CC结合比单用结

18、合比单用CC的排卵率和妊娠率方面都有优势；的排卵率和妊娠率方面都有优势；针对针对CC抵抗者，抵抗者，MetCC比单用比单用CC的排卵率明显高。的排卵率明显高。目前作为目前作为PCOSPCOS的常规预治疗应用临床的常规预治疗应用临床 作者作者研究类型研究类型研究结果研究结果 相关问题：相关问题：研究研究给药给药疗效疗效PCOS高雄激素血症高雄激素血症 我们推荐：联合使用达英35+二甲双胍 有生育要求:PCOS妇女，推荐疗程为36个月 暂无生育要求:PCOS妇女，推荐疗程为12个月甚至更长 基础治疗 促排卵药物治疗 手术治疗 辅助生育治疗 基基础础治治疗疗CCGnGn或或手术手术辅辅助助生生育育P

19、COSPCOS的助孕策略的助孕策略 基础治疗：基础治疗：改变生活方式和降低体重改变生活方式和降低体重 强调预治疗的重要性强调预治疗的重要性：降低雄激素和改善胰岛素：降低雄激素和改善胰岛素抵抗抵抗 克罗米芬（克罗米芬（CCCC）仍是一线促排卵药物）仍是一线促排卵药物 来曲唑效果与来曲唑效果与CCCC相似，有望替代相似，有望替代CCCC成为一线用药成为一线用药，但目前其用药安全性仍有待进一步研究，但目前其用药安全性仍有待进一步研究PCOSPCOS的助孕策略的助孕策略 对对CCCC治疗失败者可选用促性腺激素（治疗失败者可选用促性腺激素（GnGn）或手术）或手术作为二线治疗，两者效果相似，各有利弊作为

20、二线治疗，两者效果相似，各有利弊 GnGn治疗应选择治疗应选择FSHFSH制剂和低剂量递增方案制剂和低剂量递增方案 若上述治疗失败，考虑辅助生殖技术（若上述治疗失败，考虑辅助生殖技术（ARTART）减轻胰岛素抵抗的治疗应持续进行，可明显提高减轻胰岛素抵抗的治疗应持续进行，可明显提高妊娠率，降低流产率妊娠率，降低流产率稀发排卵或不排卵的稀发排卵或不排卵的PCOSPCOS者者 改变生活方式，减轻体重改变生活方式，减轻体重妊娠妊娠 预治疗：胰岛素增敏剂口服避孕药预治疗：胰岛素增敏剂口服避孕药溴隐亭溴隐亭 妊娠妊娠枸橼酸氯米芬枸橼酸氯米芬妊娠妊娠促性腺激素促性腺激素/手术手术妊娠妊娠辅助生殖技术辅助生殖技术IVF-ET/ICSI IVM妊娠妊娠妊娠妊娠促排卵促排卵3 36 6个周期（可选择联合个周期（可选择联合DEX/DEX/雌激素雌激素/阿斯匹林等）阿斯匹林等）继续服用胰岛素增敏剂继续服用胰岛素增敏剂继续服用胰岛素增敏剂继续服用胰岛素增敏剂继续服用胰岛素增敏剂继续服用胰岛素增敏剂Conclusion Conclusion Conclusion