最新-3治疗药物监测与给药方案-PPT精品.ppt
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1、第三章第三章 治疗药物监测治疗药物监测(TDM)与给药方案与给药方案 安徽医科大学药学院安徽医科大学药学院 第一节第一节 治疗药物监测治疗药物监测 一、概述治疗药物监测therapeutic drug mornitoring,TDM又称为临床药代动力学监测(临床药代动力学监测(clinical pharmacokinetic mornitoring,CPM)。TDM的定义定义:通过灵敏可靠的方法,检测病人血液或定义:通过灵敏可靠的方法,检测病人血液或其它体液中的药物浓度,获取有关药动学参数,其它体液中的药物浓度,获取有关药动学参数,应用药代动力学理论,指导临床合理用药方案应用药代动力学理论,指
2、导临床合理用药方案的制定和调整,以及药物中毒的诊断和治疗,的制定和调整,以及药物中毒的诊断和治疗,以保证药物治疗的有效性和安全性以保证药物治疗的有效性和安全性。TDM的使用,使临床医生第一次在给予患者药物治疗的时候,能通过监测血药浓度知道为什么患者在特定药物剂量治疗下反应不佳,或者即便给予标准药物治疗剂量仍然出现药物副作用。TDM的临床意义使给药方案个体化 诊断和处理药物过量中毒 进行临床药代动力学和药效学的研究,探讨新药的给药方案 节省患者治疗时间,提高治疗成功率 降低治疗费用 避免法律纠纷药物体内过程与血液中的药物的关系 名称名称浓度范围浓度范围名称名称浓度范围浓度范围洋地黄毒甙洋地黄毒甙
3、1430g/L普鲁卡因胺普鲁卡因胺48mg/L地地 高高 辛辛0.92g/L普萘洛尔普萘洛尔2050g/L苯妥英钠苯妥英钠1020mg/L安安 定定0.52.5g/L扑扑 米米 酮酮1020mg/L格鲁米特格鲁米特0.2mg/L苯巴比妥苯巴比妥1020mg/L甲丙氨酯甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪酰胺咪嗪38mg/L甲甲 喹喹 酮酮5mg/L乙乙 琥琥 胺胺3050mL/l奎奎 尼尼 丁丁25mg/L利多卡因利多卡因1.54mg/L磺胺嘧啶磺胺嘧啶80150mg/L去甲替林去甲替林50140g/L磺胺异噁唑磺胺异噁唑90100mg/L茶茶 碱碱1020mg/L水杨酸盐水杨酸盐150300mg/L
4、甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲5396mg/L丙丙 咪咪 嗪嗪50160g/L 一些药物的安全有效血清药物浓度范围一些药物的安全有效血清药物浓度范围药物治疗中的误区 误区误区:认为药物剂量与其血药浓度之间成线性相关:即如果药物剂量增加,其血药浓度也会成线性比例的上升。所以如果临床观察结果显示病人未出现相应的药物反应,则应增加药物用量。传统的治疗方法是平均剂量给药平均剂量给药,其结果是仅一些患者得到有效治疗,另一些则未能达到预期的疗效,而有一些则出现毒性反应。显然,不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素:个体差异个体差异。药物剂型给药途径及生物利用度药物剂型给药途径及生物利用度。疾病状况
5、疾病状况。合并用药合并用药引起的药物相互作用等等引起的药物相互作用等等。只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案),才可能使药物治疗安全有效。在没有TDM技术以前,很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标客观指标,也就无从找出上述因素中是哪些在起作用。抗心律失常药普鲁卡因胺普鲁卡因胺,其治疗浓度范围较窄,当过量时亦会引发心律失常,仅靠临床观察,有时无法区别是剂量不无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应足未达到疗效还是过量引起的毒性反应,难以确定安全有效的剂量。按常规剂量给药时,对有些人而言可能过低,导致治疗失败;而对另一些人而言,则可能引起毒
6、性反应。举例:前者常被误认为是药物无效(或选择不当),后者则被认为是病人对药物的耐受性太差,因此放弃使用,甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗。而实际上,患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度控制之下。多年来,国内外以充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用:例如,通过TDM和个体给药方案,使癫痫发作的控制率从47:提高到74。在TDM之前,老年心衰患者使用地高辛时,中毒率达44,经TDM及给药方案调整后;中毒率控制在5以下。二 血药浓度与药理效应对大多药物而言,药理作用的强弱和持对大多药物而言,药理作用的强弱和持续时间,与药物的受体部位的浓度呈正续时间,与药物的受体部位的浓度呈正比。比
7、。直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事,目前尚无法做到通常我们只能测定血液中的药物浓度。血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。此平衡遵守质量作用定律。因此,血液中的药物浓度间接反映了药血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度物在受体部位的浓度。药理作用与血药浓度相关性药理作用与血药浓度相关性 强于与每日总剂量的相关性强于与每日总剂量的相关性举例:如保泰松保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为300mgkg及10mgkg,相差达几十倍,但有效血浓度都在1020gml之间。而剂量与血药浓度之间的相关较差。有研究报道,42例癫痫病人服用苯妥英苯妥英钠钠,每日剂量均为3
8、00mg时测得血清苯妥英钠浓度相差很大。在有效范围内(1020gm1)的仅11例(26.2),低于10gm1的23例(54.8),高于20gml的8 例(19),其中有三例超过30gml。三 TDM的临床指征在临床上,并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时,就不必进行血浓监测。一个良好的临床指标总是优于血药浓度一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。监测。(一)TDM的临床指征药物的有效血浓度范围狭窄。同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物,如三环类抗抑郁药;具有非线形药代动力学特征的药物,如苯妥英钠、茶碱、水杨
9、酸等;肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除(茶碱等)或肾排泄(氨基甙类抗生素等)的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时;长期用药的患者,依从性差,不按医嘱用药;或者某些药物长期使用后产生耐药性;或诱导(或抑制)肝药酶的活性而引起的药效降低(或升高),以及原因不明的药效变化;怀疑患者药物中毒,尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似,而临床又不能辨别的。合并用药产生相互作用而影响疗效的;需进行需进行TDM的药物的药物 分分 类类 药药 品品强心甙强心甙地高辛、洋地黄毒甙地高辛、洋地黄毒甙抗癫痫药抗癫痫药苯妥因钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、苯妥因钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮
10、、丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺抗心律失常药抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等受体阻断剂受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等平喘药平喘药氨茶碱氨茶碱抗抑郁药抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂免疫抑制药免疫抑制药环孢素环孢素A抗生素抗生素氨基甙类、万古霉素、氯霉素等氨基甙类、万古霉素、氯霉素等抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等(二)决定是否进行TDM的原则并不是所有的情况下都要进行TDM的。即使那些需
11、要TDM的药物也没有必要进行常规监测。TDM有其临床指征的,具体的指征因药而异。下列问题是进年来有关TDM临床指征的一般性原则一般性原则,在决定TDM前应当明确。a.病人是否使用了适用其病症的最佳药物最佳药物?b.药效是否不易判断不易判断?c.血药浓度与药效间的关系是否适用于病关系是否适用于病情情?d.药物对于此类病症的有效范围是否很窄有效范围是否很窄?e.药动学参数药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测不可预测?f.疗程长短疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM?g.血药浓度测定的结果是否会显著改变临显著改变临床决策并提供更多的信息床决策并提供更多的信息?如果上述问题都得
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