心梗的溶栓治疗课件.ppt

1、急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）的溶栓治疗 交流提纲 交流提纲急性心肌梗死死亡率持续上升高润霖。中国心血管病报告2015420022014 年城乡地区冠心病死亡率变化趋势20022014 年城乡地区 AMI 死亡率变化趋势据世界银行估计，到2030年，我国罹患心肌梗死的人数将增至2260多万。2015年最新公布的中国心血管病报告指出，我国急性心肌梗死的死亡率亦呈显著上升态势 治疗现状52013-2014全国109家医院STEMI再灌注治疗比例 CAMI Registry26.5%NSTE-ACS患者其他10.3%42.6%47.1%溶栓PCI有近一半的STEMI患者未实施再灌注治疗静脉

2、溶栓仅仅占10%！DTB平均中位时间为165分钟满足指南DTB90分钟的患者比例仅为24.3%CAMI研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，由阜外医院牵头，全国共有109家医院参加；上述数据是对2013年1月1日-2014年3月31日在发病7天之内就诊的16023例AMI患者的分析结果。治疗现状目前，我们面临的最大挑战不是如何治疗，而是选择最佳治疗方案。救治理念症状出现、持续FMC诊 断10min病人延迟医疗系统延迟总缺血时间再灌注治疗4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMC）、诊断及再灌注治疗诊断延迟STEMI 救治的核心理念 1.2016 STEMI溶栓治疗的合理用药指南，中国

3、医学前沿杂志（电子版）2016 年第8 卷第8 期尽可能缩短心肌总缺血时间，尽早开通梗死相关血管 救治理念 发病 12 小时 STEMI 患者早期药物或机械性再灌注治疗获益明确，并尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。时间就是心肌，时间就是生命！Eisenhauer AC.Prog Cardiovasc Dis,2010,53(3):195 201.Williams DO.Circulation,2004,109(15):1806-1808.Cannon et al.JAMA,2000,283:2941 2947.Huber et al.Eur Heart J,2005,26:1063-107

4、4.8 救治理念 交流提纲急性ST段抬高心梗治疗目标尽早、完全、持续尽早、完全、持续 开通冠状动脉开通冠状动脉恢复心肌水平再灌注恢复心肌水平再灌注降低死亡率，改善生活质量降低死亡率，改善生活质量减少心肌坏死面积，改善心脏功能减少心肌坏死面积，改善心脏功能 治疗目标到达-治疗时间对死亡率的影响0 1369122415182120406080绝对获益绝对获益/每治疗每治疗1,000 例患者例患者“黄金黄金1小时小时”：非线性关系非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有例患者有 65例患者被挽救例患者被挽救!治疗目标如何实现治疗目标？尽早尽早完全完全持续

5、持续溶栓？溶栓？介入？介入？治疗策略溶栓 VS 直接PCI溶栓利弊溶栓利弊IRA再通率比例80%再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接直接PCIPCI利弊利弊血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h)治疗策略早期溶栓治疗可挑战PCI对死亡率的获益 现代溶栓技术已经明显消弱了初始经皮冠脉介入治疗对死亡率的绝对获益。与早期溶栓组（入院30分钟内）相比，门到球囊治疗时间超过60分钟（中晚期PCI）则获益被抵消。Arch Intern Med,2011,171(6):544 治疗策略ESC/EACTS2010心

6、肌血运重建指南 溶栓后PCI和择期PCI/CABG的建议溶栓成功（胸痛症状缓解且ST段回落）后，在24小时内常规行PCI。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAIIaII

7、aIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII溶栓失败后，尽快行补救性PCI。有明确心绞痛症状/激发试验阳性者，出院前评价。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIQ波完全形成后心肌梗死，且无缺血症状或MI相关区心肌存活。24小时后不推荐行PCI。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIII

8、IIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 治疗策略溶栓成功后PCI的最佳时间窗 所有溶栓后患者均应转运至PCI中心。溶栓成功的患者应于初次医学接触（FMC）后324 h行冠状动脉造影和血运重建（/A）。2010年欧洲心肌血运重建指南 溶栓成功且血流动力学稳定的患者应在开始溶栓治疗后324 h行造影和PCI（a/A）。2011年ACCF/AHA/SCAI 324 h 治疗策略STEMI血运重建方式选择 小结应首选直接PCI，尤其是有溶栓禁忌症者伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建在发病后3-

9、12小时间，直接PCI优于溶栓发病3小时内，溶栓和直接PCI效果相当。但直接PCI可防止卒中的发生推荐用补救性PCI（溶栓后45-60分钟）应在溶栓成功后24小时内即使无缺血症状也应常规行冠脉造影或PCI。不推荐选择性PCI 治疗策略 交流提纲溶栓 溶栓治疗溶栓适应证 发病12h以内到不具备急诊PCI冶疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶拴治疗(I，A)。发病3h而不能及时进行介人治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min，且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。溶栓治疗溶栓适应证

10、 对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可行溶栓治疗(IIb，C)对发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(IIa，B)溶栓治疗22溶栓绝对禁忌证（1）既往任何时间脑出血病史（2）脑血管结构异常（3）颅内恶性肿瘤（4）6个月内缺血性卒中或TIA史（5）可疑或确诊主动脉夹层（6）活动性出血（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 溶栓治疗23慢性、严重、没有得到良好控制的高血压 （收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）心肺复苏胸外按压持续10min

11、或有创性心肺复苏操作痴呆或已知其他颅内病变3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎妊娠活动性消化性溃疡目前正在使用抗凝药物终末期肿瘤或严重肝肾疾病溶栓相对禁忌证 溶栓治疗 交流提纲F.v.d.Werf,Eur Heart J 1999;20:145225理想的溶栓药物l 起效快速 l 高效(TIMI 3级血流比例高)l 再闭塞率低l 半衰期较长，可静脉推注l 具有较高纤维蛋白特异性l 不良反应发生率低、出血发生率低、无抗原性,过敏反应少见l 性价比高 溶栓药物溶栓药发展历程第一代第一代第二代第二代第三代第三代链激酶和尿激酶，链激酶和尿激酶，

12、无溶栓特异性无溶栓特异性开通率较低开通率较低出血发生率较高出血发生率较高阿替普酶（阿替普酶（rt-PArt-PA），），特异性溶栓药特异性溶栓药半衰期短半衰期短给药不方便给药不方便瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓渗透性溶栓，溶栓速度更快速度更快半衰期较长半衰期较长可静推给药可静推给药26 溶栓药物第一代：第一代：非特异性非特异性第二代：第二代：特异性特异性第三代：第三代：特异性特异性链激酶（链激酶（SKSK）和尿激酶）和尿激酶（UKUK）组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）重组人组织型纤溶酶原重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（激酶衍生物（r

13、-PAr-PA）第二、第三代溶栓药开通率更高 溶栓药物 溶栓药物比较 溶栓药物不同溶栓药物特征的比较项目项目尿激酶尿激酶链激酶链激酶阿替普酶阿替普酶瑞替普酶瑞替普酶替奈普酶替奈普酶剂量剂量150万万U(30min)150万万U(30-60min)90min内不超过内不超过100mg(根据根据体重体重)10U2次次每次每次2min30-50mg(根据体重根据体重)负荷剂量负荷剂量无需无需无需无需需需弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注抗原性及过敏反应抗原性及过敏反应无无有有无无无无无无全身纤维蛋白原消耗全身纤维蛋白原消耗明显明显明显明显轻度轻度中度中度极小极小90min血管开

14、通率血管开通率(%)5350757075TIMI3级血流级血流(%)2832546063-急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2010 溶栓药物试验方法试验方法试验单位试验单位1212家：北京大学人民医院（牵头专家：胡大一教授）家：北京大学人民医院（牵头专家：胡大一教授）北京大学第一医院、天津医科大学总医院、北京大学第一医院、天津医科大学总医院、山东省立医院、河北医科大学第二医院、山东省立医院、河北医科大学第二医院、哈尔滨医科大学第二临床医学院、河北省人民医院、哈尔滨医科大学第二临床医学院、河北省人民医院、西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院中国人民解放

15、军兰州军区总医院等中国人民解放军兰州军区总医院等瑞替普酶II期临床研究 溶栓药物两组间出血发生率及严重程度，两组间出血发生率及严重程度，P=0.913P=0.913，无统计学差异，无统计学差异 国内期临床研究安全性 n瑞替普酶安全性与瑞替普酶安全性与rt-PArt-PA相当相当发发生生率率%溶栓药物切除后可渗透到血栓切除后可渗透到血栓内部，内部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细受切除后降低了肝细受体亲和力，从而延体亲和力，从而延了了半衰期半衰期溶栓更快速给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普

16、酶）（瑞替普酶）溶栓药物33瑞替普酶在STEMI中应用流程图*备注：备注：1.普通肝素普通肝素60Ukg（最大量（最大量4000U）溶栓时静推，随后）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持维持APTT于于50-70秒，最多秒，最多48h；或；或2.依诺肝素溶栓时依诺肝素溶栓时30mg静推，静推，15分钟后分钟后1mg/kg皮下注射，随后每皮下注射，随后每12h一次，一次，1mg/kg皮下注射，可用至皮下注射，可用至8d；或；或3.磺达肝癸钠溶栓时磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至皮下注射，每天一次，可用至8d。临床应用阿替普酶有2种给药方案 全量90

17、min加速给药法：静脉推注15mg，随后0.75mg/kg 在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。临床应用一代溶栓剂用法 链激酶：150万U，60min内静脉滴注。尿激酶：150万U溶于100m1生理盐水，30min内静脉滴完。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。临床应用 交流提纲溶栓疗效评估-再灌注指标 冠状动脉造影是评估冠状动脉血流再灌注“金标准”临床常用的间接判定指标包括：症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前

18、移最重要。判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。再通指征溶栓疗效评估（再通表现）u6090min内抬高的ST段至少回落50u肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内u2h内胸痛症状明显缓解u治疗后的23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。再通指征溶栓治疗后的PCI溶栓治疗后临床情况溶栓治疗后临床情况PCI建议建议临床判断溶栓失败或不确定临床判断溶栓失败或不确定立

19、即行补救性立即行补救性PCI缺血复发或再闭塞缺血复发或再闭塞立即行立即行PCI血流动力学不稳定的室性心律失常血流动力学不稳定的室性心律失常立即行立即行PCI心源性休克心源性休克立即行立即行PCI存在大量缺血的心肌存在大量缺血的心肌立即行立即行PCI严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip）立即行立即行PCI临床判断溶栓成功临床判断溶栓成功324h内进行造影内进行造影 后继治疗溶栓治疗并发症及其处理1、出血综合症2、ICH、0.91.0%3、消化道出血处理：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、给鱼精蛋白、给PC、冷沉淀物、冻干血浆4、冷凝蛋白质5、相应抢救措施 后继治疗 再灌注治疗抗凝抗血小板治疗镇静止痛抗交感治疗（受体阻滞剂）早期给予ACEI与他汀类药物纠正低钾血症STEMI整体规范化救治STEMI 救治需注重系统性、规范化2016 STEMI溶栓治疗的合理用药指南，中国医学前沿杂志（电子版）2016 年第8 卷第8 期 后继治疗溶栓治疗小结 90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）者仅占2.7%PCI与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要 推荐第三代纤维蛋白特异性溶栓剂瑞替普酶（rPA）同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率 溶栓小结