幽门螺杆菌的治疗胡伏连课件.ppt

1、幽门螺杆菌的治疗幽门螺杆菌的治疗现状与进展现状与进展lH.pylori的发现不仅使人们认识了许多与其相关的疾病，而且对这些疾病的治疗发生了划时代的变化。根除HP的治疗已广泛应用于许多疾病的治疗。内容内容243 13 3HPHP定植在世界一半人口的胃内，定植在世界一半人口的胃内，引起了一个广泛的疾病谱引起了一个广泛的疾病谱l无症状胃炎l上消化道溃疡l胃癌l1994年JARC(国际癌症研究机构）正式将HP感染列为类（即肯定的）人类致癌因子，是目前唯一被列为致癌因子的原核生物性病原微生物。很多严重疾病与存在致病岛的很多严重疾病与存在致病岛的HPHP菌株有关菌株有关l空泡细胞毒素 Cag致病岛l尿素酶

2、 运动性l铁的摄入 应激反应H.pyloriH.pylori 感染的全球情况感染的全球情况随着根除随着根除HPHP治疗的广泛开展，治疗的广泛开展，抗菌素耐抗菌素耐药率药率逐年上升，以致逐年上升，以致HPHP根除率越来越低根除率越来越低传染源传染源 ：人、动物人、动物口口-口途径口途径粪粪-口途径口途径密切接触密切接触传播方式传播方式同一国家内部，不同民族有不同幽门螺杆菌感染率流行病学特点流行病学特点Hp感染疾病中不同民族Hp感染所占的比率020406080汉族蒙古族不同民族不同民族Hp感染所占比率（苏秉忠：（苏秉忠：HPHP根除治疗）根除治疗）流行病学特点流行病学特点不同年龄组Hp感染率051

3、015202530102030405060不同年龄组Hp感染率致病因子致病因子lTFSS“Cag相关致病岛”VacA、CagA及CagC、CagD、CagE、CagL、CagM等细胞毒素相关蛋白构成型分泌系统l酶类：尿素酶；粘蛋白酶；磷脂酶A2C 和脂肪酶l其他毒素：内毒素；A毒素l炎性介质：IL-8、PAF、LTB4、IL-1、TNF-、ROS、iNOSl其它毒力因子：IceA、RibA等l胃酸和胃蛋白酶 (Kevin M.Bourzac,K.G.,Helicobacter pylori-host cell interactions mediated by type IV secretion

4、.Cell Microbiol,2019.7 7(7):p.911-919)间接和其它致病因素间接和其它致病因素l免疫损伤：易化定植、抗原模拟和诱导凋亡l自由基相关损伤l胃酸和胃蛋白酶l胆汁、酒精协同作用l遗传因素 (Bland DA,S.G.,Beswick EJ,Sierra JC,Reyes VE,H.pylori receptor MHC class II contributes to the dynamic gastric epithelial apoptotic response.World J Gastroenterol,2019.12(33):p.5306-5310.Read

5、S,H.T.,Zwar TD,Gleeson PA,Van Driel IR,Prevention of autoimmune gastritis in mice requires extra-thymic T-cell deletion and suppression by regulatory T cells.Gastroenterology,2019.133(2):p.547-558.)尿素酶和尿素酶和VacAVacA是是H.pylori H.pylori 主要致病因子主要致病因子 尿素酶尿素酶产氨引起细胞损伤产氨引起细胞损伤1 1 空泡细胞毒素空泡细胞毒素(VacA)(VacA)引起引

6、起细胞空泡变性细胞空泡变性 细胞毒素相关基因细胞毒素相关基因(cagA)(cagA)诱导诱导IL-8IL-8释放释放,产生中性粒产生中性粒细胞性炎症细胞性炎症 菌体细胞壁菌体细胞壁Lewis X,Lewis X,Lewxis YLewxis Y抗原引起自身免抗原引起自身免疫反应疫反应1 1至少两种基因型至少两种基因型存在于某个人群中存在于某个人群中的单基因性状的单基因性状 基因多态性基因多态性-单个核苷酸多态性单个核苷酸多态性(SNP)(SNP)主要表现在主要表现在染色体染色体DNADNA中中单个核苷酸的单个核苷酸的排列顺序排列顺序 的差异性的差异性基因多态性决定基因多态性决定了种族、个体了种

7、族、个体之间的差异之间的差异来源于不同宿主的菌株基因组之间的变异来源于同一宿主不同菌株基因组之间的变异幽门螺杆菌幽门螺杆菌遗传学遗传学多态性多态性不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异尿素酶尿素酶 毒素相关基因蛋白毒素相关基因蛋白cagA)cagA)移行能力移行能力 cagcag致病岛致病岛黏附因素黏附因素 IS605IS605脂多糖脂多糖(LPS)(LPS)期相性易变基因期相性易变基因iceAiceA基因基因 Hsp60Hsp60（热休克蛋白（热休克蛋白6060）空泡毒素空泡毒素(vacA)(vacA)反应调节子反应调节子幽门螺杆菌相关幽门螺

8、杆菌相关基因基因的多态性的多态性内容内容HP的耐药原因和现状243 13 3什么是什么是理想理想的的HPHP根除率？根除率？l理想的Hp根除率应95%（按感染性疾病的治疗要求）lHP根除率（ITT）80%（按Maastricht 1）（according to Maastricht 1）GrahamGraham等提出的评分表等提出的评分表gradeHp eradication%Levels（Score）AB95%90-94%excellentgoodCDF85-89%81-84%80%AcceptablePoorunacceptable 影响影响HPHP根除率根除率的的因素因素l遗传因素药物代

9、谢l吸烟l依从性方案组合的复杂性，服药方便性l药物副作用l菌种耐药性(Nimish Vakil,et al.Gastroenterology 2019,133:985-1001)幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌根除失败失败原因原因依从性差胃内pH机体免疫 耐药 定植部位 球形变 再感染（一）（一）HPHP菌株因素菌株因素lHP耐药性 lHP球形变 lHP基因型及毒力因子：S1/M1和S1/M2型菌株（多为cagA+）较S2/M2 型（多为cagA-）对抗生素更敏感lHP定植部位：定植于细胞内、胃底部、及胃窦与胃体交界区的Hp不容易被根除 lHP定植密度：形成对其有保护作用的生物被膜 l不同基因型HP菌

10、株的混合感染（二）（二）宿主宿主因素因素l宿主基因型 细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性l胃内pH 阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pHl临床疾病 DU患者Hp根除失败率 NUD l宿主免疫状态 Du患者，Hp根除失败者血清IL-4水平低 l饮酒 饮酒者HP根除失败率非吸烟者l不同菌株混合感染 存在交叉耐药性l口腔HP根除胃内菌株有相同酶切图谱 l患者依从性l性别及年龄 （三）（三）环境环境因素因素l生活环境和生活习惯l家庭的聚集性l经济状况l卫生条件l文化程度低l居住拥挤l水源不洁HPHP根除治疗失败原因根除治疗失败原因滥用抗菌素，是根除失败最重要的因素 口腔中的口腔中的HPHPl

11、1989年Krajden成功地从胃炎病人牙菌斑中分离培养出Hpl流行病学的显示，Hp的传播途径是口-口和粪-口途径l口腔中HP是HP根除失败和复发的重要原因之一 1，Krajden S,et al.J Clin Microbial,1989,31:1397-1398.2，Cave DR.Gastroenterology,2019,113:S9-S14.HPHP根除失败原因防治策略根除失败原因防治策略l避免HP耐药菌株的产生l寻找或探索根治HP的新药和新方法l治疗规范化，提高临床医生对HP诊治水平中国中国HPHP耐药相关的因素耐药相关的因素l抗菌素饲料添加l抗菌素应用谱（畜间与人间）l家庭抗菌素

12、滥用l临床抗菌素滥用l临床其他抗菌治疗用l抗幽门螺杆菌不规范用药l规范的根除幽门螺杆菌治疗全国性全国性HPHP耐药流行病学调查耐药流行病学调查 这个研究涉及中国16个省市，20个中心 由中华医学会全国Hp学组完成 时间：2019.3-2019.12l甲硝唑：73.3%(50-100%)l克拉霉素：23.9%(0-40%)l阿莫西林：2.7%averageaverage全国全国HPHP耐流调研究其结果表明耐流调研究其结果表明lHP根除方案以PPI+AC组合疗效较好lPU患者HP根除率高于慢性胃炎患者l中国人HP菌株以CasA阳性菌株为主lHP菌株/HP感染率存在明显地区差异lHP根除失败主要原因

13、为HP对抗菌素耐药如何避免耐药（如何避免耐药（1 1）l严格掌握HP根除的适应症l治疗规范化，按照正规方案治疗l强调联合用药,因单药治疗易增加其耐药性l提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药l“四联疗法”作为一线治疗实际上就是最好的“补救治疗”如何避免耐药（如何避免耐药（2 2）l治疗之前先作药敏试验l甲硝唑耐药率40%l克拉霉素耐药率15-20%l改用对HP有效的新抗生素及新治疗方案.以提高对HP的根除率 如呋喃唑酮及中成药 l国内外共识意见：(2019年欧洲Maastricht 3和2019年庐山HP共识意见)l四联疗法可以作为一线治疗l序贯疗法:（PPI+A）x5d+（PPI+C+M

14、）x5dl复合疗法l不含铋剂的四联疗法 （PPI+三种抗生素）X3-7d（没有经验，不推荐）l高剂量二联疗法：PPI+A （没有经验，不推荐）l铋制剂在HP耐药株中的作用 l中医中药在HP感染治疗中的作用 l个体化治疗l其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物 HPHP根除治疗失败的原因小结根除治疗失败的原因小结l中国社区人群HP感染率依然很高(50%)lHP抗菌素耐药率逐年上升l耐药是根除治疗失败的最重要原因l其他社会因素也影响HP根除的成功率内容内容243 13 3国外幽门螺杆菌感染处理共识意见国外幽门螺杆菌感染处理共识意见lMasstricht-III共识意见（2019）lACG幽门螺

15、杆菌感染处理指南（2019）l亚太地区关于幽门螺杆菌处理共识l其他方案疗程（天）根除率（）备注标准剂量的PPI bid（艾索美拉唑是qd）、克拉霉素500mg bid、阿莫西林1000mg bid10147085在青霉素不过敏，且以前未用过大环内酯的患者中使用标准剂量的PPI bid、克拉霉素500mg bid、甲硝唑500mg bid10147085青霉素过敏，以前未用国大环内酯或者不能耐受含铋剂的四联疗法的患者中使用碱式水杨酸铋 300mg qid、甲硝唑 250mg qid、四环素 500mg qid、雷尼替丁 150mg bid或者标准剂量PPI qd 到bid10147590青霉素过

16、敏患者中使用PPI阿莫西林 1g bid，随后PPI、克拉霉素500mg、替硝唑500mg bid5590%需要在北美证实美国胃肠病学会关于幽门螺杆菌感染处理的指南美国胃肠病学会关于幽门螺杆菌感染处理的指南Masstricht IIIMasstricht III共识中推荐共识中推荐单一药物治疗单一药物治疗含左氧沙星的三联疗法含左氧沙星的三联疗法含左氧沙星的含左氧沙星的PPIPPI三联（三联（LALLAL）常规的常规的PPIPPI三联疗法三联疗法常规的常规的PPIPPI三联（三联（LACLAC）单一药物治疗单一药物治疗Single drug therapyRegular PPI triple t

17、herapyLevofloxacin-based PPI triple therapy20192019年庐山共识年庐山共识H.pyloriH.pylori感染诊断标准感染诊断标准诊断标准中，不再推出2019年桐城共识中的“临床标准”和科研标准，按以下标准：胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染H.pyloriH.pylori培养任意一项阳性培养任意一项阳性尿素呼气试验（尿素呼气试验（13C13C或或14C-UBT14C-UBT），任一项阳性者），任一项阳性者单抗法检测粪便单抗法检测粪便H.pyloriH.pylori抗原阳性抗原阳性血清血清H.pyloriH.

18、pylori抗体阳性提示曾经感染（根除抗体阳性提示曾经感染（根除H.pyloriH.pylori后，抗体滴度在后，抗体滴度在5 5、6 6个月后降至正常）个月后降至正常）血清学血清学H.pyloriH.pylori抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染20192019年庐山共识年庐山共识H.pyloriH.pylori根除适应证根除适应证HpHp阳性疾病必须支持消化性溃疡早期胃癌术后胃MALTMALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NASIDNASID胃癌家族史不明原因缺血性贫血特发性血小板减少性紫癜（IT

19、P)ITP)其他HpHp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、MenetrierMenetrier病）个人要求治疗如何治疗如何治疗（H.pylori治疗方案）治疗方案）20192019年庐山共识年庐山共识H.pyloriH.pylori治疗方案治疗方案lPPI三联 7d 首选 PPI+M+C/A PPI+C+A/MlRBC三联l四联疗法l含有呋喃唑酮、四环素、喹诺酮的方案2次次/天天7d、10d、14d首次治疗首次治疗lPPI+铋剂+两种抗菌素 大剂量甲硝唑+四环素 呋喃唑酮 左氧氟沙星、莫西沙星补救治疗或再次治疗补救治疗或再次治疗l了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因l有

20、条件者根据药敏试验结果选择抗生素l序贯治疗l喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素个体化治疗个体化治疗根除根除HPHP治疗的疗程问题治疗的疗程问题美国胃肠病学会推荐的疗程:1014天Maastricht-2019推荐方案:14d10d7d 注意：疗程注意：疗程1414天较天较7 7天更为有效（根除率增加天更为有效（根除率增加1212，9595CI 7%-17%)CI 7%-17%)PPI三联治疗三联治疗根除失败根除失败易感性靶向疗法易感性靶向疗法抗生素敏感性测试抗生素敏感性测试Tailored therapy个体化治疗个体化治疗 四联疗法四联疗法PPI,bid甲硝唑甲硝唑,500mg,tid四环素四环素,

21、500mg,tid铋剂铋剂,tid 7-14d 序贯疗法序贯疗法PPI bid阿莫西林阿莫西林,1g bid 5dPPI bid克拉霉素克拉霉素,0.5g bid替硝唑替硝唑,0.5g bid 5d补救治疗补救治疗PPI,Bid+阿莫西林阿莫西林,1g,Bid+左氧氟沙星左氧氟沙星,500mg/d或或利福布丁利福布丁 300mg/d或或呋喃唑酮呋喃唑酮200-400mg/d 10d一线根除治疗失败后的策略：一线根除治疗失败后的策略：四联疗法可作为一线治疗四联疗法可作为一线治疗 ！为什么？为什么？lHP耐药导致PPI三联疗法的HP根除率随时间变迂而降低l体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP

22、耐药株的抗菌活性l反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药l与其多次给药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐药 治疗小结治疗小结l PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑组合仍是基本的一线疗法 （在克拉霉素耐药15%20%或甲硝唑耐药40的地区）l 延长疗程可提高根除率，一般采用1014天为好l 复治病例加用铋剂或序贯治疗l 补救治疗 选用敏感抗生素，合理组合，调整用量及疗程内容内容243 13 3 H.pyloriH.pylori相关胃十二指肠疾病相关胃十二指肠疾病n活动性胃炎活动性胃炎n消化性溃疡消化性溃疡nMALTMALTnE-GCE-GC术后术后需要治疗需要治疗n消化不良症状消化

23、不良症状n长期长期NSAIDNSAIDnGCGC家族史家族史nCAG/IM/DYSCAG/IM/DYS防防GCGCnOthers(Others(缺铁贫缺铁贫/ITP)/ITP)支持治疗支持治疗根除根除幽门螺杆菌幽门螺杆菌个性化根除治疗？HPHP感染与胃疾病感染与胃疾病l 所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎l 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南-发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2019;12(1):40-52.HPHP感染治疗感染治疗新方法新方法探讨

24、探讨l益生菌(Probiotics)治疗l依卡倍特钠（Ecabet sodium）中药松树提取物，体外杀灭HP，降低HP定植力l阿司匹林可提高Hp对抗生素的敏感性，且存在剂量依赖性l牛乳铁蛋白对感染Hp的Wistar大鼠有治疗作用l壳聚糖具有抗HP作用l大蒜l中医中药 Shibata,K oai:pubmedcentral.gov:162730 Furukawa Digestion 2000;62:116-125 Kusumoto Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2019（30）HPHP根除治疗的效应根除治疗的效应l粘膜炎症的消退lDNA氧化损伤

25、的清除l细胞更新的正常化l低泌酸的改善l抗氧化剂的增加l改变基因不稳定状态，癌变预防治疗前景治疗前景l避免HP耐药，寻找新的方法和药物l严格掌握适应症，根据共识意见规范化治疗。l尽量联合用药，避免使用单一抗菌素，提高首次根除率。治疗前景治疗前景l通过基因芯片对HP耐药基因联合检测，基因组时代对HP根除药体现个体化。l通过基因组学、蛋白质组学和转录组学来选择新治疗靶点的基因产物，以期研发新的有效药物及HP疫苗开发。治疗前景治疗前景l大力发掘中医中药在根除HP中的独特作用，发掘老药，研发新药，寻找有效组方，已成为大家关注热点。荆花胃康胶丸荆花胃康胶丸l荆花胃康胶丸是用现代工艺制剂技术提取天然植物土

26、荆芥和水团花的有效成分精制而成的现代中药，是目前唯一具有杀灭HP作用的中药胃粘膜保护剂。主要成分：主要成分：土荆芥、水团花土荆芥、水团花荆花胃康胶丸主要成分荆花胃康胶丸主要成分 方源方解方源方解土荆芥土荆芥 水团花水团花为君药为君药 藜科。一年生草本，藜科。一年生草本，其性辛温，能散寒、其性辛温，能散寒、理气，因温能使客于胃理气，因温能使客于胃肠之寒邪除，气机得以肠之寒邪除，气机得以通畅，脾胃渐运，脘痛通畅，脾胃渐运，脘痛则止，腹胀则除。则止，腹胀则除。常绿灌木至小乔木常绿灌木至小乔木 可活血化瘀，使其气可活血化瘀，使其气行瘀散，气血和畅则疼行瘀散，气血和畅则疼痛消失；又具止血生肌、痛消失；又

27、具止血生肌、清热利湿之力，故能促清热利湿之力，故能促进溃疡愈合，其性微寒，进溃疡愈合，其性微寒，可缓土荆芥辛温之烈，可缓土荆芥辛温之烈，为本方佐使。为本方佐使。荆花荆花胃康胃康两药配合两药配合共凑理气散寒、止痛、清热化共凑理气散寒、止痛、清热化瘀、生肌之功瘀、生肌之功功能主治功能主治理气散寒，清热化瘀。用于寒热错杂症、气滞血理气散寒，清热化瘀。用于寒热错杂症、气滞血瘀所致的胃脘胀闷、疼痛、嗳气、返酸、嘈杂、瘀所致的胃脘胀闷、疼痛、嗳气、返酸、嘈杂、口苦；十二指肠溃疡见上述症候者。口苦；十二指肠溃疡见上述症候者。荆花胃康胶丸作用机制荆花胃康胶丸作用机制-多靶点粘膜保护多靶点粘膜保护胃粘膜胃粘膜对

28、对HP的的MIC为为00240048mgml降低胃酸胃蛋白酶降低胃酸胃蛋白酶含量含量增加表皮生长因子增加表皮生长因子和表皮生长因子受和表皮生长因子受体的含量体的含量改善粘膜下微循环改善粘膜下微循环，促进粘液和，促进粘液和HCO3-的分泌的分泌(谢振家，黄美星.荆花胃康胶丸对实验性胃溃疡及幽门螺杆菌的抑制作用.中国新药杂志2019年第10卷第3期)荆花胃康对HP体外敏感试验表明其对HP有强烈抑菌作用，其MIC为00240048mgml，按临床试用剂量折算(80mg次)，胃液含药物浓度远远超过MIC，这是该药用于治疗胃、十二指肠溃疡一种作用机制。荆花胃康联合PPI三联治疗Hp相关性胃炎及消化性溃疡

29、的全国多中心、随机、平行对照研究中华医学会北京分会科研项目天津科委创新大品种资金支持参加单位参加单位l项目负责人 胡伏莲 教授 l北京大学第一医院 成 虹 高 文l首都医科大学附属北京中医院 张声生 l北京军区总医院 盛剑秋 l北京大学航天中心医院 崔梅花 杨桂彬l天津中医药大学第一附属医院 杨 强l天津医科大学总医院 王邦茂l南昌大学第一附属医院 吕农华 谢 勇l陕西西安市中心医院 张玲霞l河南医科大学二附院 郑鹏远l安徽医科大学一附院 许建明l江苏南京市人民医院 张振玉l哈尔滨解放军211医院 陈治水l生物芯片上海国家工程研究中心 郜恒骏研究背景研究背景lHp感染是消化性溃疡和慢性胃炎重要

30、病因 lHp对抗生素耐药是导致治疗失败的主要原因l在三联疗法基础上增加铋剂，可提高Hp耐药菌株根除率，但部分患者可能对铋过敏l国外很多国家禁止使用铋剂l中国共识建议可以考虑将中药用于Hp根除治疗 研究目的研究目的 l观察PPI三联联合荆花胃康治疗Hp感染与单用标准三联比较是否能提高Hp根除率。lPPI三联联合荆花胃康治疗Hp感染能否与含铋四联媲美l应用Hp耐药基因芯片检测技术，检测荆花胃康对Hp耐药菌株的影响研究方法研究方法 l全国多中心随机平行对照研究 l研究对象：因上胃肠道疾病而接受胃镜检查且伴有Hp感染的患者l对治疗后Hp未根除患者应用Hp耐药基因芯片检测技术检测了解Hp菌株对抗生素的耐

31、药情况。入选标准入选标准 lHp阳性的慢性胃炎及十二指肠溃疡患者l十二指肠溃疡患者分期：活动期、愈合期、霜斑样溃疡均可l所有入选者的诊断都必需通过胃镜检查获得。l快速尿素酶试验或胃镜前后1周内尿素呼气试验阳性者l年龄1870岁，男女不限l既往未接受过正规Hp根除治疗l签署知情同意书排除标准排除标准 l治疗前两周用过抗生素、铋剂、H2RA和PPI者l妊娠或哺乳期妇女l病人同时存在其它影响本研究评价的严重疾病如严重的肝病、心脏病、肾脏病、恶性肿瘤及酒精中毒疾患l对本研究所用药物过敏者l在用研究药物前3个月内参加过其它药物研究。l病人不能正确表达自己主诉，如精神病、严重神经官能症，不能合作本试验者终

32、止试验标准终止试验标准 l病情恶化或出现严重并发症。l试验期间出现严重副作用，病人无法耐受者。l治疗期间病人出现其它疾病干扰本观察。l失访。l治疗期间妊娠。试验分组试验分组 l慢性胃炎l荆花胃康组（A）：兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+荆花胃康，疗程7天（d1-d7）；荆花胃康，3粒 Bid，14天（d8-d21）。l四联对照组（B）：兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+丽珠得乐，疗程7天（d1-d7）；枸橼酸铋钾，220mg Bid，14天（d8-d21）。试验分组试验分组l十二指肠溃疡 l荆花胃康组（A）：兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+荆花胃康，疗程7天（d1-d7）；荆花胃康，3粒 Bid，14

33、天（d8-d21）。l四联对照组（B）：兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+丽珠得乐，疗程7天（d1-d7）；枸橼酸铋钾，220mg Bid，14天（d8-d21）。l标准三联组（C）：兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+荆花胃康模拟剂，疗程7天（d1-d7）观察指标观察指标 l观察各治疗组Hp根除率。l评价治疗后1周、3周及疗程结束后4周的症状缓解率。l观察各治疗组Hp根除失败患者的Hp菌株耐药基因分布情况。l评价荆花胃康能否提高Hp耐药菌株的抗菌活性。l统计各组不良反应的发生率。HpHp感染及根除诊断方法感染及根除诊断方法 lHp感染诊断方法：凡内镜下快速尿素酶试验阳牲或胃镜前后1周内呼气试验阳性者可

34、判断为Hp感染。lHp根除判断方法：患者停药后4周，进行14C-尿素呼气试验，阴性者判断为Hp根除。不良反应评估不良反应评估 l填写患者CRF表，于治疗前、治疗后7天、治疗后21天、停药后28对患者进行随访，详细记录患者的症状及其改善情况、服药情况、不良反应等信息。研究结果研究结果十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡HPHP根除率根除率 分组入组根除未根除失访不良反应退出HP根除率（%）P值P值LACJ*9877192080.22=9.98p=0.00778.62=9.93P=0.007LACB*10189100289.988.1LAC10070272172.170.0itt LACJ与LACB，

35、LAC差异无统计学意义（P=0.057,P=0.19）,LACB与LAC差异有统计学意义（P=0.002）pp LACJ与LACB，LAC差异无统计学意义（P=0.07,P=0.168）,LACB与LAC差异有统计学意义（P=0.002）101（停药），（停药），298（失访），（失访），100（复诊），（复诊），299（服药（服药1天过敏），天过敏），198（失访），（失访），297（失访）（失访）199（失访），（失访），临床症状临床症状-疼痛改善情况分析疼痛改善情况分析 l看疼痛改善是去掉治疗前无疼痛的病例后，用前-后看降低的等级之间差异有无统计学意义l总的差异有统计学意义l作两两比较，

36、7天与21天，三联+丽珠与三联+荆花之间差异无统计学意义，三联+荆花与三联之间差异有统计学意义。项 目三联+丽珠(N=99)(N=99)三联+荆花(N=96)(N=96)三联(N=97)(N=97)统计量 P P值疼痛改善（7 7天）Mean RankMean Rank127.95142.21115.166.780.0340.034观察例数838584疼痛改善（2121天）Mean RankMean Rank129.44140.62111.528.270.0160.016观察例数828782疼痛改善（4949天）Mean RankMean Rank123.88135.19115.414.080

37、.13观察例数818682临床症状临床症状-疼痛改善情况分析疼痛改善情况分析 临床症状临床症状-烧灼改善情况分析烧灼改善情况分析 l看烧灼改善是去掉治疗前无烧灼的病例后，用前-后看降低的等级之间差异有无统计学意义l总的差异有统计学意义l作两两比较，21天与49天，三联+丽珠与三联+荆花之间差异无统计学意义，三联+荆花与三联之间差异有统计学意义。项 目三联+丽珠(N=99)(N=99)三联+荆花(N=96)(N=96)三联(N=97)(N=97)统计量 P P值烧灼改善（7 7天）Mean RankMean Rank87.7197.8390.471.460.48观察例数565767烧灼改善（21

38、21天）Mean RankMean Rank90.3790.37105.77105.7781.878.270.0160.016观察例数555870烧灼改善（4949天）Mean RankMean Rank88.6988.69101.74101.7481.3181.316.430.040.04观察例数535769临床症状临床症状-烧灼改善情况分析烧灼改善情况分析 临床症状临床症状-反酸改善情况分析反酸改善情况分析 l看反酸改善是去掉治疗前无反酸的病例后，用前-后看降低的等级之间差异有无统计学意义l总的差异有统计学意义l作两两比较，第7天和21天，三联+丽珠与三联+荆花之间差异无统计学意义，三联+

39、丽珠，三联+荆花与三联之间差异有统计学意义。项 目三联+丽珠(N=99)(N=99)三联+荆花(N=96)(N=96)三联(N=97)(N=97)统计量 P P值反酸改善（7 7天）Mean RankMean Rank104.4695.2481.7581.756.690.035观察例数606165反酸改善（2121天）Mean RankMean Rank102.41102.4199.5299.5280.6380.637.200.027观察例数616264反酸改善（4949天）Mean RankMean Rank97.3388.3687.531.640.44观察例数596062 临床症状临床症状

40、-反酸改善情况分析反酸改善情况分析 慢性胃炎慢性胃炎HpHp根除率根除率分组入组根除未根除失访不良反应退出HP根除率（%）PPP值ITTP值LACJ13097311175.62=2.61P0.0573.82=1.16P0.05LACB136109214283.880.1 项 目三联+丽珠(N=136)(N=136)三联+荆花(N=130)(N=130)统计量 P P值腹胀（0 0天）Mean RankMean Rank105.96104.010.060.81观察例数106103腹胀改善（7 7天）Mean RankMean Rank101.65100.30.450.50观察例数104101腹胀

41、改善（2121天）Mean RankMean Rank99.23100.820.050.83观察例数10396腹胀改善（4949天）Mean RankMean Rank98.51102.660.320.57观察例数10496临床症状临床症状-腹胀改善情况分析腹胀改善情况分析 项 目三联+丽珠(N=136)(N=136)三联+荆花(N=130)(N=130)统计量 P P值嗳气（0 0天）Mean RankMean Rank103.07106.990.230.63观察例数106103嗳气改善（7 7天）Mean RankMean Rank93.3894.630.030.86观察例数9493嗳气改

42、善（2121天）Mean RankMean Rank86.7286.7295.4295.421.560.21观察例数9289嗳气改善（4949天）Mean RankMean Rank86.6886.6893.3693.360.940.33观察例数9089临床症状临床症状-嗳气改善情况分析嗳气改善情况分析 项 目三联+丽珠(N=136)(N=136)三联+荆花(N=130)(N=130)统计量 P P值腹痛（0 0天）Mean RankMean Rank104.63105.380.0090.93观察例数106103腹痛改善（7 7天）Mean RankMean Rank92.9489.160.2

43、80.60观察例数8893腹痛改善（2121天）Mean RankMean Rank93.0893.0887.9287.920.550.46观察例数9090腹痛改善（4949天）Mean RankMean Rank90.4890.4887.5487.540.180.67观察例数8889临床症状临床症状-腹痛改善情况分析腹痛改善情况分析项 目三联+丽珠(N=136)(N=136)三联+荆花(N=130)(N=130)统计量 P P值纳差（0 0天）Mean RankMean Rank105.16104.830.0020.97观察例数106103纳差改善（7 7天）Mean RankMean Ra

44、nk62.9362.040.020.88观察例数6460纳差改善（2121天）Mean RankMean Rank58.2958.2959.7559.750.080.78观察例数6057纳差改善（4949天）Mean RankMean Rank58.1158.1155.8855.880.210.65观察例数5756临床症状临床症状-改善情况分析改善情况分析研究结论研究结论l荆花胃康胶丸联合三联疗法治疗胃炎或溃疡患者Hp根除率，与含铋四联疗法无显著差异l荆花胃康胶丸联合三联疗法治疗十二指肠溃疡患者Hp根除率高于三联疗法l荆花胃康胶丸联合三联疗法治疗十二指肠溃疡患者，患者腹痛、烧心、反酸症状改善明

45、显高于三联疗法，且腹痛、烧心症状改善高于含铋四联疗法l荆花胃康胶丸联合三联疗法治疗慢性胃炎患者，患者腹胀、嗳气症状改善高于含铋四联疗法荆花胃康联合荆花胃康联合PPI三联治疗三联治疗Hp耐药基因检测结果耐药基因检测结果医院样本数北京大学第一医院4陕西西安市中心医院15安徽医科大学一附院6哈尔滨解放军211医院6江苏南京市人民医院4南昌大学第一附属医院10天津医科大学总医院10河南医科大学二附院6共计61芯片样本量芯片样本量耐药基因检测结果分析耐药基因检测结果分析l南昌大学第一附属医院编号为WN-43样本芯片经测序检测该菌株应为Helicobacter felis l60例胃黏膜Hp均发生了突变胃

46、黏膜样本胃黏膜样本HpHp耐药基因检测结果耐药基因检测结果l在6种抗生素耐药相关基因中，以23S RNA、rdxA、oorD和porD突变率最高l未见23s A2142G和A2144G突变lHp对四环素耐药强度跟16s rRNA926-928碱基突变数成正比 检出检出HpHp对四环素发生低水平耐药对四环素发生低水平耐药l18例Hp有16S rRNA926-928突变，占30l其中15例为单个碱基改变，2例为双碱基改变，且这2例双碱基改变的Hp样本均为混合菌株，同时存在单碱基改变Hp和双碱基改变Hpl可能原因：国内饲料行业中普遍使用四环素 细菌自身发生突变 呋喃唑酮耐药相关基因突变呋喃唑酮耐药相关基因突变 l根据文献推测呋喃唑酮耐药至少需要oorD和porD这2个基因都发生突变才导致临床上的耐药 l14株只有单个基因突变，考虑为呋喃唑酮敏感株l其余菌株均存在oorD和porD基因突变，突变数量不等l但该结论有待于进一步得到验证 l呋喃唑酮是饲料常用的添加剂，可能是样本中porD和oorD基因突变的主要原因 研究结论研究结论lHp对抗生素耐药是导致治疗失败的主要原因l对于曾经应用克拉霉素治疗Hp感染失败患者，除非有药物敏感试验的结果，不应将克拉霉素用于患者的再次根除治疗l由于食物添加剂或者细菌自发突变，Hp对四环素和呋喃唑酮的耐药情况不容忽视