帕金森病的临床诊断与药物治疗备份课件.ppt

1、 一.帕金森病的临床诊断:目前我国应用的诊断标准为英国脑库 (United Kingdom Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria for Idiopathic Parkinson Disease),因为此标准是基于病理学确 立的,其诊断的正确率可达 90%左右。(一)符合标准 1.运动减少：自主运动启动缓慢,并 伴有重复动作的速度和幅度的进行性减小；2.至少具备下列一项：(1).肌强直；(2).46 Hz 静止性震颤；(3).姿势不稳,但应排除由原发于视觉的、前庭的、小脑的、或由本体感觉的障碍引起的

2、姿势平衡障碍。（二）排除标准 1.有反复卒中发作病史,并伴随帕金 森样特征的阶梯式进行；2.反复的头部外伤史；3.肯定的脑炎病史；4.动眼危象；5.症状发生时应用抗精神病药物；6.多于1个亲属受累；7.持续缓解；8.病后 3年,严格限于一侧的体征；9.核上性凝视麻痹；10.小脑体征；11.早期严重的自主神经损害；12.早期严重痴呆伴随有记忆、语言和行 为障碍；13.Babinski 征；14.在 CT 扫描上,有脑肿瘤或交通性脑 积水；15.对大剂量 L-dopa无效(如能排除吸 收不良)；16.MPTP暴露史。（三）支持标准 确诊PD需要三项或三项以上：1.单侧起病；2.有静止性震颤；3.疾

3、病呈进行性；4.持续地不对称，开始受损侧最重；5.对L-dopa治疗有良好的反应(70100%)；6.严重的L-dopa 引起的舞蹈(异动症)；7.L-dopa疗效持续 5年或更长；8.病程 10年或更长。（一）重新认识PD的病理学 Heiko Braak et al（2003）对PD传统的病理学观察提出了挑战，Lewy body 形成、分布的广泛形式，远超出以前传统神经病理学对PD描述，即：最初变性部位在中脑黑质致密带，通常累及脑干色素神经元。通过研究大量尸检的的脑，根据 lewy body 及其轴突的分布，提出了PD脑组 织受累的进行过程，并分为6期：1期：累及延髓的迷走神经运动背核和 舌

4、咽神经核；2期：1期加上中缝核的尾端、蓝斑下 核；3期：以前的病理改变加上累及黑质緻 密带；4期：进一步累及经内嗅觉皮层和海马 CA2区；5期和6期：进行性累及新皮层。在检查过的大量病例中，指示病变逐步、进行性，并呈较为广泛地累及，而非很少有变化的定型的模式。Braak H,Ghebremedhin E,Rub U,Bratzke H,Del Tredici K.Stages in the development of Parkinsons disease related pathology.Cell Tissue Res.2004 Oct;318(1):121-134.研究所有病例，均为临床

5、诊断的PD，病理至少为第3期；提示：两个较早的分期，其临床特征是极难捉摸的或确实是临床沉默的。目前已确认，PD广泛的病理学损害已超出了黑质-纹状体多巴胺系统损害的范围，而是与多种神经递质改变相关联。去甲肾上腺素神经元蓝斑（LC）胆碱能神经元 丘脑底核（NBM）迷走神经运动背核（DMN）桥脑脚核（PPN）嗅区 大脑半球（特别是海马）脊髓和周围的自主神经系统 五羟色胺能神经元中缝核（raphe）提示：在PD中有些症状先于运动症状发生，如睡眠障碍、嗅觉损害、便秘、抑郁等，有些可有助于早期诊断；上述神经元结构损害引起的症状，对多巴胺能药物无效。（二）PD对多巴无反应的运动和非运动 症状 1.运动症状

6、步态障碍 跌倒 冻结步态 姿势不稳 语言和咽下损害 2.PD复杂的非运动症状 A.神经精神症状 淡漠、焦虑、惊恐发作 快感缺失、抑郁 谵妄状态 幻觉、错觉、妄想 痴呆 冲动控制障碍 B.睡眠障碍 快速眼动(REM)睡眠期行为障碍(RBD)过度的白天嗜睡(EDS)生动的梦境 失眠 不安腿和周期性肢体运动 C.自主神经症状 直立性低血压 排尿障碍,如尿急、尿频、夜尿症 性功能不良、性欲亢进（很可能药物性）发作性出汗 皮脂溢 干眼症D.胃肠道症状 流口水 味觉丧失 咽下困难 便秘 大便失禁 E.感觉障碍 疼痛 嗅觉障碍 视觉分辨缺陷 F.其它各种 疲劳 复视 视觉模糊 体重下降、体重增加（常与药物相

7、关）结论：诊断时应注意到PD的非运动症状 PD绝大多数为散发，约 10%的病人有家族史，呈常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传；少数家系为双基因遗传、性染色体遗传和线粒体遗传。其中常显致少有 5 型，已克隆出 3个致病基因：-突触核蛋白（synuclein，SNCA）基因UCH-L1（ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1）基因LRRK2（leucine-rich repeat kinase 2）基因 常隐PD 4 个基因型，均已被克隆。有：parkin 基因 PINK 1（PTEN-induced putative kinase 1）基因 DJ 1基因

8、ATP 13A2基因 基因型基因位点遗传方式 致病基因Lewy小体PARK 1/4 4q 21-23 AD-synuclein 有PARK 26q 25.2-27 AR parkin 极少有PARK 32p 13 AD?有PARK 54p 14 AD UCH-L1 不清楚PARK 61p 35-36 AR PINK 1 不清楚PARK 71p 36 AR DJ-1 不清楚基因型基因位点遗传方式致病基因Lewy小体PARK 812p11.1-13.1ADLRRK 2部分有PARK 91p36ARATP13A2不清楚PARK 101p?不清楚PARK 112q36-q37AD?不清楚PARK 12

9、Xq21-q25X连锁?不清楚PARK 132p 12?HTRA 2不清楚双基因遗传DJ-1/PINK1不清楚 PET和SPECT可以协助诊断 （一）评估突触前多巴胺能系统的功能 F-dopa PET：测定末梢多巴胺脱羧酶的活动；用含烷基示踪剂的PET和SPECT能够评价突触前的多巴胺转运体的可利用性；用C-DHTBZ的PET能检查囊泡单氨转运体（VMAT）的密度。（二）PD中5-羟色胺能、去甲肾上腺素能和 胆碱能机能；（三）检出临床前病例；（四）PD的小胶质的活动；（五）监察PD的进行；（六）机能重建方法的探索；（七）痴呆和PD ；（八）不典型的PD综合征。(一)首先要区别帕金森病与帕金森综

10、合征 1.病史中外伤、中毒、药物、脑血管病等因素；2.临床上的异常体征超出PD范围，如锥体束 征等；3.影像学改变：PD病人CT正常 MRI：黑质緻密带变薄或消失（中脑轴位平 面），T2加权像低密度，白质信号 改变（短T1），占37.2%(102例报告)。（二）进行性核上性麻痹（PSP）根据美国Brain Bank病理资料证实，每100例临床诊断的PD，只79%病理诊断为PD，其中误诊最多的是PSP，占12%。1.PSP的临床特点：（1）病因尚不明了；（2）发病年龄5070岁；（3）首发症状是姿势平衡障碍，动作慢，运动不能、强直，静止震颤少见；（4）中轴肌肉强之，颈、躯干强直，直立时身体后仰，

11、与PD的屈曲姿势相反；（5）核上性眼肌麻痹，特别是两眼向下凝视困难，眼球活动受限，眼球运动障碍为本病特点，但其多发生在病程晚期；（6）构音及咽下困难早期出现；（7）认知功能障碍出现晚，进行性加重，可有视空间障碍，痴呆；（8）可有额叶皮层损害，强握、摸索，精神心理障碍、抑郁、焦虑、淡漠；（9）病程：病后 67年死于肺炎。2.实验室检查：（1）MRI：中脑前后径缩短（矢状位），上桥脑背盖部异常信号；（2）PET：额叶葡萄糖利用率降低，与尸检病理结果一致，认知障碍与额叶损害有关。(三)路易体痴呆 路易体痴呆（LBD或DLBD）是80年代中末期发现的新的疾病单元，19911995正式定名为LBD，在所

12、有痴呆中占第二位，仅次于AD，约占25%30%，分两型：I 型（单纯型）：皮层、皮层下核团LB较多，但NFT和SP稀少；型（AD并发型）：皮层、皮层下LB丰富，而NFT、SP也相当多见，达到AD诊断标准。1.临床表现：尚未见到发病率的报道，比AD发病早，60岁以前发病，起病慢，具备以下临床症征：（1）痴呆：认知功能损害，社交活动、职业技能障碍，记忆力减退或丧失，时空间技能障碍，症状出现缓慢、波动大。型有皮层损害：失认、失语、失用；（2）锥体外系症状及体征：动作缓慢、运动不能，肌强直、无静止震颤或轻微为另一特点；（3）如先出现认知障碍，后出现PD，应诊断LBD；（4）如先发生PD，后出现认知障碍

13、，则归类为PDD （5）晚期出现精神症状，如：抑郁、焦虑、妄想，幻觉较AD多见，有学者认为：特别是应用L-dopa后很容易出现幻觉、效果又差的病例应高度怀疑为LBD；2.实验室检查：（1）EEG LBD多异常，AD多正常；（2）SPECT颞叶血流减低；（3）PET葡萄糖代谢，额顶颞减低；枕叶亦减低、扣带回受累也较明显，此二点与AD不同；（4）L-dopa对LBD未见有效报道。（四）多系统萎缩（MSA）1.包括三种疾病 OPCA 橄榄桥小脑萎缩 SND 纹状体黑质变性 SDS ShyDrager 综合征 临床诊断PD病例中，720%病理诊断为 MSA。2.MSA的临床症状：（1）发病年龄4060

14、岁；（2）临床症状：PD综合征 小脑共济失调 植物神经功能障碍 体位性低血压 肢体无力 构音、吞咽障碍，重症可见喘鸣 认知功能下降；（3）诊断：OPCA、SND、SDS三者具备或二者具备都可以诊断MSA，如果三者单独出现，则分别诊断OPCA或SND或SDS。（4）死亡原因：吞咽障碍引起的吸入性肺炎，突发喘鸣，咽喉肌麻痹窒息。（五）.皮质基底节变性 1.CBD又称为皮质基底节细胞变性（CBGD）；（1）病因未明，极少有家族史；（2）平均患病年龄60岁；2.临床特点：（1）病程分三个阶段：早期（13年）：不对称性手足笨拙、僵 硬、强直或抽动；中期（35年）：肢体肌张力障碍、强 直、动作减少、锥体束

15、损害和皮层感 觉障碍；末期（58年）：认知障碍、额颞叶精神 神经、精神行为障碍。（2）予后不佳，多死于支气管炎、球麻痹、呼吸衰竭；（3）少数不典型病例有失语、各种皮层功能损害症状，额颞叶痴呆。3.影像学所见：（1）MRI：不对称性额顶叶萎缩，中脑、脑桥半侧萎缩；（2）PET：病变部位葡萄糖摄取降低，丘脑、颞叶海马摄取减低（六）关岛肌萎缩侧索硬化帕金森症候群痴呆综合征(GuamALS/PDC)1.发生在西太平洋关岛区、日本，近年已下 降。2.临床表现：（1）中年发病；（2）ALS帕金森症候群并发痴呆；（3）ALS可先发病几年后并发帕金森痴呆；（4）亦可先发生帕金森痴呆，后发生ALS。（一）.首先

16、强调综合治疗的原则,包括：药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。其中应首选药物治疗，因为：1.较快地改善症状；2.对打破本病病理生理改变的恶性循环、维持基底节的正常功能有针对性；3.目前本病不能治愈,治疗应瞻前顾后，不要只顾眼前。（二）.用药原则 药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的副作用和并发症。1.坚持小剂量开始、“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小的剂量达到满意的效果”为凖；同时也要避免，长期有效治疗量以下的低剂量，让病人充分感受到药物所带来的效果。2.除遵循一般原则外,应强调个体化。药物的选择除了考虑病情特

17、点外,还需考虑病人的年龄、遗传预计寿命、职业、就业状况、经济承受能力等。3.药物的特点 4.遵循持续DA刺激的理念，避免脉冲样刺激。（三）.常用治疗药物 1.神经保护治疗 一旦诊断 PD应及早进行神经保护治疗。目前主要的药物是司来吉兰（Selegiline),它是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂。目前对它的神经保护作用尚有疑义，故未纳入PD神经保护治疗常规。但它能使DA代谢减慢，可轻度改善PD症状，可作为早期轻症患者的单药治疗。常用量：2.55mg Bid(早、中午)或 5mg Qd。不宜下午服用，避免失眠；它也可与复方左旋多巴合用，治疗有症 状波动的晚期患者，可增加“开期”；也可以减少复方

18、左旋多巴用量 25%；与复方左旋多巴合用，可能增加DA能 副作用，诱发异动症或精神症状，老 年人尤为敏感，建议开始用2.5mg Bid，根据需要再增加。Zydis Selegiline 是最近研发的一种新剂型，经口腔粘膜吸收，与常规片相比吸收更好、更稳定，且更安全。Rasagiline 是一种新的、不可逆的MAO-B抑制剂，国外已上市。国内仿制品正在筹划上市前临床试验。其作用相当于Selegiline的 510倍，应用1mg，qd。司来吉兰+VitE抗氧化疗法(DATATOP)可延缓疾病发展约 9个月。辅酶Q10在近年的临床试验中，表明大剂量（1200 mg/d)应用时，有明确的延缓运动症状恶

19、化的作用，价格昂贵。近期几个大型临床试验提示，DA受体激动剂可能有神经保护作用，这为较年青病人早期首选药物提供依据。2.症状治疗 (1).早期PD的治疗(Hoehn&Yahr III)PD病人,若疾病影响了其日常生活、工作和社会交往的能力，即应开始对症治疗。药物首选应按我国PD治疗指南进行。复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂65岁的患者或有岁的患者或有认知障碍患者认知障碍患者65岁的患者或有岁的患者或有认知障碍患者认知障碍患者复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂金刚烷胺和（或）金刚烷胺和（或）苯海索（用于震苯海索（用于震颤为

20、主的患者）颤为主的患者）DR激动剂激动剂MAO-B抑制剂或抑制剂或加用维生素加用维生素E手术治疗手术治疗DR激动剂或激动剂或MAO-B抑抑制剂制剂+复方左旋多巴或复方左旋多巴或加加COMT抑制剂抑制剂 1）老年前（65岁）患者、且不伴认知功能减退者，可选择：DA受体激动剂；Selegiline 或加用 Vit E；复方L-dopa+COMT I（儿茶酚邻位甲基 转移酶抑制剂）；Amantadin或抗胆碱能药物，后者用震颤明显，其它抗PD药物效果不佳时；当、方案疗效不佳，或出现认知障碍时，或病人因职业需要，也可首选复方L-dopa。2）老年（65岁）患者或有认知功能减退：首选复方L-dopa，必

21、要时可加用DA受体激动剂、MAOB-I、COMT-I，尽量不用盐酸苯海索（Artane），尤其是老年男性病人，除非严重震颤影响日常生活能力。(2).治疗药物 1)复方左旋多巴：本病最基本的病理改变是黑质的色素神经元变性、脱失，分泌的多巴胺减少;因为多巴胺不能进入BBB,所以代之以补充它的前体左旋多巴的办法，这是治疗PD的革命性的创举。为避免左旋多巴在周围脱羧，而加入脱羧酶抑制剂。常见的有苄丝肼和卡比多巴。它们分别以 1：4的比例，与左旋多巴 构成美多芭(Madopa)和心宁美(Sinemet)的标准片；并有缓释或控释剂型，分别为HBS 和Sinemet CR；以及水溶的弥散片(dispersi

22、ble)。尚有正在研究中的皮下给药的制剂，左旋多巴甲酯和乙酯，用于正处在严重“关期”的患者；口服给药可用于“开期”延迟。肠道外给药剂型，用于正在接受手术及不能口服用药的病人。目前，复方左旋多巴仍然是对症治疗效果最好的药，即“金标准”。积累既往国内外应用的经验，提出了小剂量开始、仔细调整剂量，以及“细水长流、不求全效”的用药原则，以达到最小的剂量取得最好的效果。复方左旋多巴国人常用剂量为每日300mg600mg（左旋多巴剂量），分3 4次于饭前1小时或饭后1.5小时服用。美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短，一般从 每日片开始，每3日增量一次，每日增量1/4片，直增至最低有效剂量，国人通

23、常不超过4片/日。如该剂量治疗无效，应考虑非原发PD的可能。缓释或控释剂型(Sinemet CR 或HBS)多用于出现症状波动的晚期病人，以增加“开期”。因药效持续时间较长，服药次数可由 tid 减至 bid。请注意：此剂型生物利用度较低，相当于标准片的70%，因此替换时需注意增量。水溶剂型，吸收迅速，20即可起效，适于有晨僵、“开期”延迟、特别是有咽下困难的病人。左旋多巴的急性副作用有恶心、呕吐和直立性低血压，可提前半小时口服多潘立酮(Domperidone,吗丁林)10 mg,以减轻副作用。长期副作用包括运动并发症和非运动症状：30%50%的PD患者，在左旋多巴治疗5年或更长的时间会发生症

24、状波动和运动障碍；非运动症状如精神症状，它可以是PD症状之一，也能被左旋多巴及其它抗PD药物所加重；因而，长期平稳地控制症状，特别是对年轻早发、生命期较长的患者是个值得研究的课题。长期左旋多巴治疗，疗效衰减，一项597例病人的回顾性研究显示：治疗第一年，症状戏剧性改善达 70%；前三年维持稳定，此后疗效逐减，至第五年为 50%，第七年为 35%；死亡的73例的情况大致相仿。2）受体激动剂 20世纪70年代后期由Kebabia等发现，Seeman 等（1975）作了最初的分类，随着分子克隆的进展，将DA受体分为D1 D5 五个亚型。DA受体按配体的特性、与腺苷环化酶耦合后信号转导机制的差异分为D

25、1 和D2 两类。D1 类：激动腺苷环化酶通路，包括 D1 和D5受体两个亚型；D 2类：抑制上述通路，包括D2、D3和 D4 三个亚型，D2又可分为长短 （D2s、D2L）两个亚型，它们在基底节部位和作用不同。D3 受体主要见于灵长类，主要分布在边缘系统、纹状体、乳头体、以及丘脑的膝状体核，有调解情绪的作用。D4 和D5 的作用尚不清楚。总之，所有这些受体不仅对运动功能，而且对认知、情绪、以及对神经内分泌功能的调节起重要作用。目前用于治疗PD的DA受体激动剂，主要通过D2类受体起作用，除显著改善PD症状外，也会出现外周的副作用，如：恶心、呕吐、体位性低血压、嗜睡、幻觉等精神症状。受体激动剂代

26、谢途径 D1 D2 D3 D4 D5bromocriptine 肝 +/+cabergoline 肝 +DHEC 肝 +0 0 0lisuride 肝 +？apomorphine 肝 +piribedil 肝 0+0 pramipexole 肾 0+ropinirol 肝 0+分 类 半衰期 初始剂量 常用剂量范围 （h）（mg）(mg/day)麦角类衍生物 bromocriptine 5-8 0.625qd 7.5-15 pergolide 7-16 0.025qd 0.5-1.5 lisuride 1-3 0.2 qd 1-2 cripa 15 5 bid 30-60 cabergolin

27、e 69 0.25qd 0.5-10非麦角类衍生物 piribedil 1.7-6.9 50 qd 150-250 ropinirole 6-8 0.25 tid 0.5-24 pramipexole 8-12 0.125tid 0.75-3bromocriptine 51015 202530pergolide0.5 11.5 22.533.544.55cripa3060 90120lisuride0.5 11.5 2cabergoline0.8 1.5 2.25 33.754.55.256ropinirole 2 4 6 8 10 12 1416182pramipexole0.5 11.5

28、2 2.5 3 3.5 44.5L-dopa3-OMDDAL-dopa3-OMDDAHVADOPACBBB3-OMDACOMTDDCCOMTCOMTMAO-BMAOCOMTDOPAC:二羟苯乙酸；二羟苯乙酸；3-OMD：3-氧甲基多巴；氧甲基多巴；HVA：高香草酸：高香草酸 目前已上市的COMT（儿茶酚邻位甲基转移酶）抑制剂，有tolcapone(托卡朋，Tasmar 答是美)和entacapone(恩他卡朋，Cotan珂丹)。前者可以通过BBB,是脑内、外的COMTI,国内外观察证明它对剂末现象、开关现象有效，Webster評分及左旋多巴用量均减少30%左右；可有口干、头晕、各种胃肠道副作用

29、，tol-capone在少数病人中发现有严重的肝毒性，限制了它的使用。Entacapone(Cotan)系作用于外周的COMT抑制剂，不能通过BBB；国外研究证明：当与左旋多巴合用时，它可以使其半衰期延长，减少它对DA受体脉冲式的刺激，减少运动波动。国内209例多中心、随机双盲对照研究（2003）显示：本制剂可使“开”期延长、“关”期缩短；“关”期超过清醒时间25%的病人，减少20.2%。UPDRS评分明显减少。建议用量100-200mg每日3-4次随复方左旋多巴服用。4）其他对症治疗药物：抗胆碱能药物：健康人体内乙酰胆碱与多巴胺的浓度保持平衡。PD病人黑质分泌的多巴胺减少，乙酰胆碱相对增多；

30、应用抗胆碱能药物，会重新恢复平衡。这类药物有安坦(Artane)、东莨菪硷、开马君、苯甲托品等。目前最常用的是安坦，对震颤效果好，多用于年轻的、认知功能好的PD病人。剂量：12mg bid或tid。其副作用限制了它的应用。高令患者易引起精神症状，前列腺增生或闭角型青光眼者慎用。无反应的患者停药时，也应逐渐进行，以避免撤药效应和PD症状的急剧恶化。金刚烷胺(Amantadine)可能通过增加DA的释放、阻断DA再摄取、激动DA受体及抗胆碱能而起作用，近年认为它是一种N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，可能有神经保护作用。常用剂量：50100mg bid。此药能产生耐受性，可引起幻觉、失眠

31、、梦魇、意识模糊；口干、视力模糊、踝部水腫、网状青斑。（3）.影响初始用药的因素 初始用药受多种因素影响，最重要的有：.年龄：鉴于最有效的对症治疗复方左旋多巴替代疗法，只在一定的时期有效，因而在年轻的PD病人(70岁)中，尽量推迟左旋多巴应用是非常必要的。多首选DA受体激动剂；而年老患者，特别是70岁以上的，无疑问地首先选用复方左旋多巴，且不提倡用抗胆碱能药物和金刚烷胺。65岁以上者，不再用安坦。.认知损害：如果有认知功能障碍，不论患者年龄大小，多主张应用复方左旋多巴。而且以速释剂型为最佳。这类病人应避免复杂用药。.疾病的严重程度：大多数临床医生认为应首选复方左旋多巴。但实际上，疾病越严重可能

32、越容易发生运动并发症，因此DA受体激动剂反而是这一人群的最佳选择。.工作性质和失业危险：许多医生为追求快速起效而选用复方左旋多巴，但实际上DA受体激动剂也能达到此目的，尤其与吗丁啉合用时。而有失业危险的大多是年轻患者，从长远考虑应首选DA受体激动剂。.费用和病人的经济承受能力：这方面似乎与疾病本身无关，但这恰恰是影响大部分患者选择药物的主要因素。病人可能执意选择最便宜的药物，临床医师力所能及的是告诉病人：初始治疗的长期疗效；以及初始药物选择不合理，带来得不偿失的后果。政府决策的介入、医疗保险条款的合理性可能更重要、更有效。(4)PD的中期治疗(H&Y III级)到本病中期，症状加重，药物需进行

33、调整，若早期应用DA受体激动剂MAOB-I、金刚烷胺/抗胆碱药物的病人，则可加用或换用复方L-dopa。如早期用复方L-dopa的病人，则 有如下选择：适当增加复方L-dopa剂量、给药次数；加作用时间长的DA受体激动剂；加COMT I 加 MAO-B I，或金刚烷胺。（5）晚期PD的治疗（H&Y IVV级）晚期PD的临床表现十分复杂，其中有疾病本身进展的因素，也有多种药物的副作用。认识和辨别这些表现有一定难度，目前的治疗方法少，要求临床医师耐心分析问题的症结所在，做力所能及的工作，并强调早期治疗设计的重要性。晚期PD常见的问题有两类：运动波动和非运动症状。1)运动波动：常表现为：剂末现象（w

34、earing off）异动症（dyskinesia）开关现象（on-off）延迟“开”或无“开”反应等疗效减退现象。运动波动的处理：在服用复方L-dopa的基础上，作如下处理：减少蛋白质摄入，餐前 1h 或餐后 1.5h服药，加用胃肠动力药；加用长半衰期DA受体激动剂；加用COMT-I ；改服复方L-dopa控释剂，需增量30%，最好标准片与控释片合用；L-dopa总量不变，增加服药次数。手术 异动症：分剂峰异动、关期异动和双相异动症。处理：减 L-dopa 用量，增加服药次数；停用L-dopa缓释剂；减 L-dopa，加受体激动剂；减 L-dopa，加COMT-I；金刚烷胺 手术 2）非运动

35、症状 A 精神症状：复习用药史，依次减、停抗PD药物，已经应用多种抗 PD药物的病人，根据药物的抗PD的效果和药物可能加重精神症状的程度，逐步停用或减量。依下列次序进行：镇静药抗胆碱能药金刚烷胺司来吉兰 DA受体激动剂左旋多巴。有幻觉或谵妄的病人首选氯氮平，注 意小剂量，首次可用812.5mg睡前或 bid。禁用氟哌丁醇、奋乃静、氯丙嗪等药物；有认知障碍可用胆碱脂酶抑制剂，但会使运动症状加重，用于治疗PDD；抑郁除了加强抗PD治疗外，应用抗抑郁药物，首选SSRI类。注意！注意！SSRI不能与MAO-BI合用,合用时容易引起5-HT综合征。三环和四环抗抑郁药,由于抗胆碱能和直立低血压等副作用,限

36、制其应用 B 自主神经功能障碍，包括便秘、排尿 障碍、直立性低血压。便秘：增加饮水及高纤维食物；停抗胆碱能药；乳果糖、大黄、番泻叶等有效；培养良好的动力定型，定时排便。排尿障碍：减少晚餐后摄水量；试用奥昔布宁（oxybutynine）溴丙胺太林（propantheline）托特罗定（tolterodine）莨菪碱（hyoscyamine）等外周抗胆碱药。体位性低血压 增加盐和水的摄入；睡眠时抬高头位、忌平卧，起身要慢；穿弹力裤、袜；-肾上腺素能激动剂米多君（midodrine）有效。C 睡眠障碍：包括失眠、不安腿综合征（RLS）和周期性肢动症（PLMS）失眠如与PD有关，加用L-dopa控释片、DA受体激动剂、或COMT-I；如与异动症有关，则减睡前L-dopa剂量；停减MAO-B I、金刚烷胺；如系 RLS 或 PLMS 应用DA受体激动剂，或 增加L-dopa缓释剂剂量；加用小剂量氯西泮；特发性失眠可用短效镇静安眠药。