电子胎心监护PPT演示课件(PPT 97页).pptx

1、电子胎心监护电子胎心监护青岛市市立东院产科1第1页，共97页。电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。2第2页，共97页。电子胎心监护电子胎心监护 一、EFM图形的术语和定义二、产前EFM三、产时EFM四、病例分享3第3页，共97页。一、EFM图形的术语和定义 对EFM图形的完整的描述应包括以下几个方面，即基线、基线变异

2、、加速、减速及宫缩。1.胎心率基线 2.基线变异 3.一过性胎心率变化：加速、减速 4.宫缩4第4页，共97页。1.胎心率基线 在10分钟内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分，称胎心率基线（FHR-baseline）。一般而论，基线位于：无胎动时，无分娩活动时，宫缩间歇，胎儿不受刺激时，加速或减速之间。5第5页，共97页。1.胎心率基线 FHR 基线 110160/min（bpm）为正常。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。6第6页，共97页。1.胎心率基

3、线 妊娠早期交感占优势，15 周之前 FHR 基线可高达 180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期 110160bpm。心率水平至少保持 10 min 大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续 10 min 以上才认可为新的基础胎心率。7第7页，共97页。1.胎心率基线 胎儿心动过速：指胎心基线160bpm，持续10min。8第8页，共97页。1.胎心率基线 心动过速的临床意义：孕期 FHR 过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。分娩期 FHR 过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性失血、早剥等）、仰

4、卧位低血压等均可引起 FHR 过速。诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中 FHR 进行性上升；（2）FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR 过速持续180bpm。9第9页，共97页。1.胎心率基线 胎儿心动过缓：指胎心基线25bpm备注：红色为过去常用的分类法，狭窄型和波浪型均属正常变异范围15第15页，共97页。16第16页，共97页。17第17页，共97页。2.基线变异短变异 短变异极其小，通常不易用肉眼观察出来。只有在加速或减速时胎心率变化加大，STV才能分辨出来，因而只能用计算机分析。18第18页，共97页。基线变异的不同表现在实际的监

5、护图中，LTV与STV表现如下图示，其中，以A最佳，BCD应结合临床分析是否存在胎儿缺氧。19第19页，共97页。3.一过性胎心率变化 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化。这些变化是判断胎儿安危的重要指标。（1）加速（2）减速20第20页，共97页。（1）加速 胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒，但2分钟，称为加速（acceleration）（32周及以后）。这是胎儿良好的表现。加速开始出现是在妊娠2526周，加速机制完善要在2829周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。妊娠32周前加速

6、定义为基线增加10bpm以上，持续时间超过10秒，2分钟。加速主要有两种类型：伴随胎动、内诊、腹部触诊等刺激而发生者为非周期性加速，也称散发性加速。伴随宫缩发生的加速为周期性加速，胎心率上升与宫缩同步发生，因而也称同步加速。21第21页，共97页。非周期性加速22第22页，共97页。周期性加速23第23页，共97页。（1）加速 延长加速：胎心加速2分钟，但10分钟。如果加速持续10分钟，则考虑胎心率基线变化。稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。24第24页，共97页。稽留加速25第25页，共97页。（1）加速代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受

7、压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。26第26页，共97页。（2）减速 减速指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。各类型分述如下 27第27页，共97页。（2）减速早期减速（ED)指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，从开始至降至谷底的时间30秒。胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其时间差大多小于15秒。宫缩曲线下降至原

8、水平，胎心率曲线一般也恢复到原基线水平。早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至47cm时，此类型不提示胎儿缺氧，可继续产程。28第28页，共97页。早期减速29第29页，共97页。（2）减速晚期减速（LD）其图形和早期减速图形类似，胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底30秒；与宫缩相关，特点是胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率的波谷落后于宫缩的波峰，时间差大多在3060秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需时间较长。这种图形也称子宫胎盘机能不全图形，是胎儿缺氧时产生的代表性减速图形。30第30页，共97页。晚期减速模式图31第31页，共97

9、页。中等变异的晚期减速实际记录图32第32页，共97页。变异减少的晚期减速实际记录图振幅4bpm，基线尚在正常范围（140bpm）。伴有基线升高及变异减少的连续晚期减速是胎儿缺氧的表现33第33页，共97页。（2）减速变异减速（VD）特点是其发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率曲线下降的多少及持续时间均不一致。它与早期减速及晚期减速不同之处是曲线下降迅速，开始到最低点时间30s，持续时间15s，但15bpm，持续时间15秒。4.连续出现有加速和胎动的觉醒期以及没有胎动和加速的睡眠期，此二期相以2040分钟为周期反复交替，即醒睡周期明显。5.除偶见伴随胎动的V型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象，

10、但在发生仰卧位低血压综合症或子宫压迫大动脉或胎儿脐带受压时出现减速不在此例。53第53页，共97页。（二）无应激试验（NST）NST无反应型可分为轻重两型54第54页，共97页。轻度无反应型有胎动，但无加速或达不到加速的条件，胎心率基线细变异减少，但还在正常范围内。这是胎儿储备减少，接近胎儿窘迫的状态，如对其及时恰当处理，尚可获一高分儿。55第55页，共97页。重度无反应型 胎动消失，细变异小于5bpm，如出现宫缩还会出现晚期减速或重度变异减速，这时胎儿多有呼吸性乃至代谢性酸中毒，其预后不良。56第56页，共97页。监护图形评分法（旧标准）Fischer评分法：以30分钟监护记录为依据，加速伴

11、随胎动者为非周期性，与宫缩同步者为周期性。810分为胎儿良好，57分者可疑，4分以下者为胎儿预后不良。57第57页，共97页。我科现在使用的评分系统项目项目0分分1分分2分分结果结果得分得分胎心率基线（bpm）180100109161180110160振幅变异（bpm）0459301030周期变异（cpm）01266加速0144减速LDVD无偶发减速58第58页，共97页。（二）无应激试验（NST）3.NST无反应型的处理：对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护

12、，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间30 s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间30 s，也提示胎儿存在一定危险。如NST图形中减速持续1 min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。59第59页，共97页。（三）宫缩应激试验（CST）1.CST的原理：CST观察胎心率对宫缩的反应。CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处

13、于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。60第60页，共97页。（三）宫缩应激试验（CST）2.CST的适应证和禁忌证：当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。

14、61第61页，共97页。（三）宫缩应激试验（CST）3.CST的方法：足够的宫缩定义为至少3次/10 min，每次持续至少40 s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。62第62页，共97页。（三）宫缩应激试验（CST）4.CST图形结果判读：CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。（

15、5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min或出现无法解释的图形。63第63页，共97页。CST阴性 胎心率基线及其细变异均在正常范围内，连续监护40分钟以上未见晚期减速，也无明显早期减速及变异减速发生。64第64页，共97页。CST阳性晚期减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩均出现，或多发重度变异减速。65第65页，共97页。CST可疑阳性出现散发性晚期减速，或较明显的散发性重度变异减速，或频发早期减速。66第66页，共97页。宫缩过强刺激每10分钟超过5次宫缩，或宫缩持续时间大于90秒，出现晚期减速也不说明问题67第67页，共97页。实施试验的几个问题 1.方法繁杂，需长时间观察，子宫

16、对缩宫素的敏感性不一。2.禁忌症多，无法普遍应用。68第68页，共97页。三、产时EFM 1.产时EFM的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表（产房记录胎心可参照此标准）。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。（病房留观的潜伏期产妇听诊胎心可参照此标准）69第69页，共97页。三、产时EFM70第70页，共97页。三

17、、产时EFM 2.产时EFM的评价方法三级系统：目前国际上存在多种产时EFM的评价系统。中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD、ACOG和母胎医学会（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统。71第71页，共97页。三、产时EFM 类：同时包括以下各项 基线水平110-160bpm 变异中度 晚期减速或变异减速不存在 胎心加速存在与否均可 早期减速存在与否均可72第72页，共97页。三、产时EFM类：第二产程多见，包括以下任一项基线率：心动过缓但不伴基线变异缺失 心动过速变异减少：变异缺失

18、，不伴反复性减速 微小变异 显著变异加速：胎儿受刺激没有产生肉眼加速周期性或偶发性减速：反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异 延长减速2-10min 反复性晚期减速伴正常变异 变异减速有其他特征，如恢复缓慢，“尖峰”或“双峰”73第73页，共97页。三、产时EFM 类：包括以下任何一项变异缺失基线变异缺失伴以下任一项：反复性晚期减速 反复性变异减速 胎儿心动过缓正弦波阳性74第74页，共97页。三、产时EFM 类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即

19、分娩。类是可疑的EFM图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。75第75页，共97页。产时监护要点总结76第76页，共97页。宫内复苏措施目标目标相关的胎心率模式相关的胎心率模式可行的干预措施可行的干预措施提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘血供反复性晚期减速；延长减速、胎儿心动过缓；微小变异、变异缺失改变体位；吸氧；静脉输液；减慢宫缩频率抑制宫缩胎儿心动过速停用缩宫素或促宫颈成熟药物；使用宫缩抑制剂减

20、少脐带受压反复性变异减速；延长减速、胎儿心动过缓改变体位；如果脐带脱垂在抬高先露部同时准备立即分娩77第77页，共97页。宫内复苏措施 当出现II类或III类胎监时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激引发胎心增速。胎儿头皮pH分析和胎儿脉搏血氧监测(fetal pulse oximetry)临床上不实用。使用宫缩抑制剂缓解宫缩，美国常用特布他林(terbutaline)0.25mg IV 或皮下注射。检查宫颈，确认有无脐带脱垂，可行人工破膜，检查羊水是否有胎粪污染。78第78页，共97页。宫内复苏措施HOT PAP胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOT

21、 PAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。补液(Hydration)给氧(Oxygen)抑制宫缩(Tocolysis)改变体位(Position)人工破膜(Amniotomy)停止使用缩宫素(discontinuation of Pitocin)79第79页，共97页。药物对胎心率的影响硫酸镁(magnesium sulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿吗啡(morphine)：降低加速的频率倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后2448h可影响生物物理评分布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频

22、率及变异可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率受体阻滞剂可以降低胎儿心率。80第80页，共97页。四、病例分享 1.羊水过少 2.仰卧位低血压综合症 3.脐带绕颈 4.脐带脱垂 5.重度胎盘早剥 6.死胎全过程 7.无痛分娩的影响 8.宫缩过频81第81页，共97页。羊水过少的监护 羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压。在妊娠期由于长期的压迫，使胎儿储备减少，NST常呈无反应型，一旦出现偶发宫缩，多有晚期减速发生。进入产程后，频发各种变异减速是其特点，缺氧继续加重便可发生晚期减速，第二产程常有重度心动过缓

23、，是胎儿危急征兆。82第82页，共97页。图A只有轻度宫缩，多发VD；至B图时，连续出现VD；图C是胎儿娩出前的记录，FHR基线降至80bpm不回升，这是脐带严重受压的表现。给予人工破膜，羊水粘稠，新生儿及胎盘均黄染，新生儿1分钟评分4分。83第83页，共97页。仰卧位低血压综合症的监护 对易于出现仰卧位低血压综合症的孕产妇，应作为注意观察的对象，易于出现胎儿低氧，尤其产时过久的仰卧姿势，使胎儿储备明显降低，一旦宫缩加强，LD便随之出现。84第84页，共97页。图A是临产前4天NST记录，可见因仰卧位发生的重度变异减速；图B是胎儿娩出前30分钟，晚期减速反复出现。85第85页，共97页。脐带绕

24、颈的监护在宫缩发动前特别是未破膜的情况下，一般无特殊表现，随产程进展胎儿下降，脐带被拉紧，出现变异减速，并可发展成为晚期减速。妊娠41周，脐带绕颈2周，胎儿娩出前出现心动过速，发生变异减速，合并晚期减速。羊水浑浊，新生儿评分4分86第86页，共97页。脐带绕颈四周NST 变异减少、重度变异减速87第87页，共97页。脐带脱垂图形与羊水过少脐带受压非产相似88第88页，共97页。胎盘早剥89第89页，共97页。33周重度子痫前期合并FGR(BPD6.8cm)死胎全过程（网络资料）因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊

25、娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。90第90页，共97页。完全无变异，胎心基线 120bpm2 小时候胎心曾一度掉到 60bpm，以为快不行了，结果后面又恢复了91第91页，共97页。3 小时后失代偿，胎心波动在 60-90bpm 间，后期可见较典型的大波浪的正玄曲线，也有人称为频死曲线 最后大约 4 小时胎心消失，胎死宫内后给予依沙丫啶引产，胎儿体重仅有 800 g92第92页，共97页。宫口开大 3 cm，因静滴缩宫素过快，造成宫缩较强，胎心慢时在 90-100bpm，变异尚可，即刻给予停用缩宫素，吸氧，哌替啶强镇静镇静后宫缩消失，胎心好转，但变异欠佳，考虑镇静所致，持续胎心监护密切观察93第93页，共97页。宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩，顺利分娩，新生儿无窒息94第94页，共97页。无痛分娩前是正常的胎心图行无痛分娩后变异消失，还有点小正弦的样子，一般这种图形认为是没有异常的，持续时间一般不超过 40 分钟95第95页，共97页。规律宫缩后变异恢复，该患者正常经阴分娩，新生儿无窒息96第96页，共97页。97第97页，共97页。