泌尿肾病综合征及尿感课件(PPT 116页).pptx

1、西南医院肾科2010-11-3课课 前前 说说 明明课课 前前 说说 明明护理护理2008级四年制本科级四年制本科内科护理学内科护理学 教材教材第1页，共116页。西南医院肾科2010-11-3课堂设计理念课堂设计理念n医疗本科学员的特点n没有临床工作经验n医疗基础知识扎实,求知欲望强n课堂设计n紧密联系临床，着重于NS的的临床表现、诊断与临床意义n将所学知识点尽量与临床实际联系，在具体形象中牢记知识点n在授课过程中随时注意培养学员喜欢医生这个职业第2页，共116页。西南医院肾科2010-11-3课堂设计与实施课堂设计与实施n从学好肾病的重要性入手n掌握常见NS的表现n如何诊断NSnNS的概念

2、n临床表现n治疗n诊断思路诊断、病因诊断、病理诊断和并发症诊断n治疗n治疗原则n预后第3页，共116页。西南医院肾科2010-11-3肾肾 病病 综综 合合 征征Nephrotic syndrome(N S)西南医院肾科西南医院肾科 彭侃夫彭侃夫第4页，共116页。西南医院肾科2010-11-3 肾病综合征肾病综合征（Nephrotic syndrome，N S ）是指因多种肾脏病理（是指因多种肾脏病理（肾小球肾小球）损害所致的、以大）损害所致的、以大量蛋白尿为最基本特征的一组临床症候群。包括量蛋白尿为最基本特征的一组临床症候群。包括大量大量蛋白尿蛋白尿，低白蛋白血症低白蛋白血症，伴或不伴有高

3、度水肿、高，伴或不伴有高度水肿、高脂血症，即脂血症，即三高一低三高一低，其中大量蛋白尿和低蛋白，其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断所必须的血症是诊断所必须的Nephrotic syndrome第5页，共116页。西南医院肾科2010-11-3肾病综合征病因肾病综合征病因n原发性原发性 微小病变肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血微小病变肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段肾小球硬化管性肾炎、局灶性节段肾小球硬化、膜性肾病膜性肾病n继发性继发性 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤肾肝相关性肾炎、肾淀粉样变性、骨

4、髓瘤肾病病 第6页，共116页。西南医院肾科2010-11-3Massive proteinuria 肾小球滤过膜通透性增高，尤其是电荷屏障受肾小球滤过膜通透性增高，尤其是电荷屏障受损时，蛋白漏出超过肾小管重吸收量损时，蛋白漏出超过肾小管重吸收量Hypoproteinemia 白蛋白从尿中丢失，同时胃肠粘膜水肿蛋白白蛋白从尿中丢失，同时胃肠粘膜水肿蛋白质摄入减少质摄入减少pathophysiology第7页，共116页。西南医院肾科2010-11-3pathophysiologyvoedema 低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降使水分从血管中低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降使水分从血管中漏出到组

5、织间隙。原发于肾内的钠、水潴留漏出到组织间隙。原发于肾内的钠、水潴留nHyperlipemia肝合成脂蛋白增加而脂蛋白分解和外周利用减少肝合成脂蛋白增加而脂蛋白分解和外周利用减少第8页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第9页，共116页。西南医院肾科2010-11-3Glomerular第10页，共116页。西南医院肾科2010-11-3Pathological type 微小病变肾病微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎mesangial proliferative glomerulonephritis

6、系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glomerulonephritisn 膜性肾病膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化focal segmental glomerulosclerosis，FSGS第11页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n少年儿童好发，预后好，易复发少年儿童好发，预后好，易复发n光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮严重光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮严重脂肪变性脂肪变性n电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合n免疫荧光：阴性免

7、疫荧光：阴性 Pathological type：minimal change nephropathy第12页，共116页。西南医院肾科2010-11-3 minimal change nephropathy第13页，共116页。西南医院肾科2010-11-3Pathological type微小病变肾病微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎mesangial proliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glome

8、rulonephritisn 膜性肾病膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化focal segmental glomerulosclerosis，FSGS第14页，共116页。西南医院肾科2010-11-3mesangial proliferative GNn青少年好发青少年好发,常表现为急性肾炎综合症常表现为急性肾炎综合症,预后预后不一不一n光镜光镜：系膜细胞及基质弥漫增生：系膜细胞及基质弥漫增生n电镜电镜：系膜区及内皮下电子致密物沉积：系膜区及内皮下电子致密物沉积n免疫荧光免疫荧光：IgAIgA、IgMIgM、IgGIgG，

9、C C3 3颗粒样沉积在系膜颗粒样沉积在系膜区或系膜区和毛细血管壁区或系膜区和毛细血管壁第15页，共116页。西南医院肾科2010-11-3mesangial proliferative GN第16页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第17页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第18页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第19页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第20页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第21页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第22页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第23页，共116页。西南医院肾科2010-

10、11-3Pathological type微小病变肾病微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎mesangial proliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillary glomerulonephritisn 膜性肾病膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化focal segmental glomerulosclerosis，FSGS第24页，共116页。西南医院肾科

11、2010-11-3mesangiocapillary GNn多见于青壮年多见于青壮年,表现为急性肾炎综合症，表现为急性肾炎综合症，NS，血尿，肾功不全，高血压，治疗疗效常不血尿，肾功不全，高血压，治疗疗效常不佳佳n光镜光镜：系膜细胞及基质弥漫重度增生，插入基：系膜细胞及基质弥漫重度增生，插入基膜与内皮细胞之间，双轨征膜与内皮细胞之间，双轨征n电镜电镜：系膜区及内皮下系膜区及内皮下电子致密物电子致密物n免疫荧光免疫荧光：大量：大量C3伴或不伴伴或不伴IgG颗粒样沉积于颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁系膜区及毛细血管壁第25页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第26页，共116页。西南医院

12、肾科2010-11-3第27页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第28页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第29页，共116页。西南医院肾科2010-11-3Pathological type微小病变肾病微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎mesangial proliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillary glomerulonephritisn 膜性肾病膜性肾病membranous nephropa

13、thy;MN 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化focal segmental 第30页，共116页。西南医院肾科2010-11-3 membranous nephropathyn中老年多见，易并发血栓栓塞，早期治疗中老年多见，易并发血栓栓塞，早期治疗效果好效果好n光镜光镜：早期仅基膜上皮侧嗜复红小颗粒，后期：早期仅基膜上皮侧嗜复红小颗粒，后期基底膜增厚，向上皮侧伸出基底膜增厚，向上皮侧伸出“钉突钉突”n电镜电镜：基底膜：基底膜上皮侧上皮侧电子致密物整齐排列，钉电子致密物整齐排列，钉突、足突广泛融合突、足突广泛融合n免疫荧光免疫荧光：IgGIgG，C C3 3均匀颗粒沉积均匀颗粒沉积

14、CapCap壁壁第31页，共116页。西南医院肾科2010-11-3 membranous nephropathy第32页，共116页。西南医院肾科2010-11-3membranous nephropathy第33页，共116页。西南医院肾科2010-11-3membranous nephropathy第34页，共116页。西南医院肾科2010-11-3membranous nephropathy第35页，共116页。西南医院肾科2010-11-3membranous nephropathy第36页，共116页。西南医院肾科2010-11-3membranous nephropathy第37

15、页，共116页。西南医院肾科2010-11-3Pathological type微小病变肾病微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎mesangial proliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillary glomerulonephritisn 膜性肾病膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化focal segmental glomerulosclerosis，FS

16、GS第38页，共116页。西南医院肾科2010-11-3focal segmental glomerulosclerosisn青少年多见，表现为青少年多见，表现为NSNS、肾功减退、高肾功减退、高血压，预血压，预 后差后差n光镜光镜：局灶、节段分布，系膜基质增多，毛：局灶、节段分布，系膜基质增多，毛细血管壁塌陷，玻璃样变细血管壁塌陷，玻璃样变n电镜电镜：肾小球广泛足突融合：肾小球广泛足突融合n免疫荧光免疫荧光：IgMIgM、C C3 3呈团块样沉积呈团块样沉积第39页，共116页。西南医院肾科2010-11-3focal segmental glomerulosclerosis第40页，共11

17、6页。西南医院肾科2010-11-3focal segmental glomerulosclerosis第41页，共116页。西南医院肾科2010-11-3focal segmental glomerulosclerosis第42页，共116页。西南医院肾科2010-11-3focal segmental glomerulosclerosis第43页，共116页。西南医院肾科2010-11-3complicationn感染感染：呼吸道、泌尿道、皮肤：呼吸道、泌尿道、皮肤n血栓血栓、栓塞：严重的低白蛋白血症、血粘度增加、栓塞：严重的低白蛋白血症、血粘度增加、凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板功能亢

18、进等凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板功能亢进等均导致高凝状态。肾静脉血栓最常见均导致高凝状态。肾静脉血栓最常见n急性肾衰竭急性肾衰竭：肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋：肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻塞肾小管白管型阻塞肾小管n蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱第44页，共116页。西南医院肾科2010-11-3血栓、栓塞血栓、栓塞第45页，共116页。西南医院肾科2010-11-3血栓、栓塞血栓、栓塞第46页，共116页。西南医院肾科2010-11-3diagnosisn是否是否NSNS：三高一低三高一低n有无继发性因素：有无继发性因素：过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜

19、肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾糖尿病肾病、肾淀粉样变、病、肾淀粉样变、骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎炎n有无并发症有无并发症n明确病理类型：明确病理类型：肾活检肾活检n大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.53.5g/dg/d）n低白蛋白血症（低白蛋白血症（3030g/Lg/L）n高度水肿n高脂血症n高凝状态？系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变、糖尿病肾病、肾淀粉样变、骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎第47页，共116页。西南医院肾科2010-11-3renal biopsy第48页，共116页。西南医院

20、肾科2010-11-3Painless renal biopsy第49页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第50页，共116页。西南医院肾科2010-11-3第51页，共116页。西南医院肾科2010-11-3肾穿刺活检指征肾穿刺活检指征1 1、肾病综合征和大量蛋白尿、肾病综合征和大量蛋白尿2 2、大量血尿伴有蛋白尿、大量血尿伴有蛋白尿3 3、孤立性轻度血尿、孤立性轻度血尿4 4、慢性轻至中度蛋白尿、慢性轻至中度蛋白尿5 5、慢性肾衰、慢性肾衰6 6、急性肾衰、急性肾衰7 7、移植肾功能不全、移植肾功能不全 第52页，共116页。西南医院肾科2010-11-3肾穿刺活检禁忌症肾穿刺活

21、检禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 1、明显的出血性疾病或出血素质、明显的出血性疾病或出血素质 2、严重的血小板减少症（、严重的血小板减少症（50 109/L）第53页，共116页。西南医院肾科2010-11-3 1、孤立肾、孤立肾 2、不能合作者、不能合作者 3、活动性的肾脏感染、活动性的肾脏感染 4、伴有动脉瘤的肾盂肾炎、伴有动脉瘤的肾盂肾炎 5、未控制的严重高血压或低血压、未控制的严重高血压或低血压 6、严重贫血、严重贫血 7、尿毒症、尿毒症 相对禁忌症相对禁忌症第54页，共116页。西南医院肾科2010-11-3肾穿刺活检并发症肾穿刺活检并发症 1、血尿：镜下血尿常见，肉眼血尿约为、血尿：镜

22、下血尿常见，肉眼血尿约为 5%9%2、肾周血肿；常见，约、肾周血肿；常见，约85%，小，易消退，小，易消退 3、肾区疼痛：轻度钝痛、肾区疼痛：轻度钝痛 4、动、动静脉瘘：静脉瘘：126147 kg/d）水肿时应低盐（水肿时应低盐（10105 5/ml/ml）。目前临床常用清洁中。目前临床常用清洁中段尿细菌培养、菌落计数段尿细菌培养、菌落计数10105 5/ml/ml。球菌。球菌10103 3 10104 4/ml/ml已有意义已有意义第100页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n应用抗菌药之前或停药应用抗菌药之前或停药5 5天后天后n清晨第一次尿作标本清晨第一次尿作标本n留尿之前充分

23、清洁外阴、包皮，消毒留尿之前充分清洁外阴、包皮，消毒 尿道口，再留中段尿并在尿道口，再留中段尿并在1 1小时内作细菌培小时内作细菌培养养n膀胱穿刺留尿做细菌培养膀胱穿刺留尿做细菌培养尿培养注意事项第101页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n尿细胞计数尿细胞计数n多用多用1 1小时尿白细胞计数，常用于本病慢性期小时尿白细胞计数，常用于本病慢性期n标准：大于标准：大于3030万万/L/L为阳性，小于为阳性，小于2020万万/L/L为阴性，为阴性，20302030万万/L/L需结合临床需结合临床n血常规血常规：急性期血白细胞可增高：急性期血白细胞可增高n血清学血清学n尿抗体包裹细菌尿抗体

24、包裹细菌n鉴定尿细菌的血清型以区分复发或重新感染，鉴定尿细菌的血清型以区分复发或重新感染，现在临床现在临床应用少应用少laboratory examination第102页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n肾功能检查肾功能检查：慢性期可主要表现为：慢性期可主要表现为n肾浓缩功能减退肾浓缩功能减退n肾酸化功能减退肾酸化功能减退n肾小球滤过功能减退肾小球滤过功能减退nX X线检查线检查 主要用于反复发作的或男性肾盂肾炎查找易感因素，明确主要用于反复发作的或男性肾盂肾炎查找易感因素，明确慢性化情况，对幼童的反复发作排除膀胱输尿管返流，同时还慢性化情况，对幼童的反复发作排除膀胱输尿管返流，

25、同时还可鉴别慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤可鉴别慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤laboratory examination第103页，共116页。西南医院肾科2010-11-3UTI影像学检查指征影像学检查指征nUTIUTI多需行影像学检查（病因诊断）多需行影像学检查（病因诊断）n结石病史，特别是感染性结石病史结石病史，特别是感染性结石病史n疑有输尿管梗阻、肾乳头坏死疑有输尿管梗阻、肾乳头坏死n先天性泌尿生殖道异常如输尿管囊肿，小的无功能肾先天性泌尿生殖道异常如输尿管囊肿，小的无功能肾n经经5 56 6天敏感抗生素治疗效果不佳，可能存在肾周或肾天敏感抗生素治疗效果不佳，可能存在肾周或肾脓肿脓肿n神经源性膀

26、胱神经源性膀胱第104页，共116页。西南医院肾科2010-11-3影像学检查手段影像学检查手段n超声超声：对肾积水合并感染、肾积脓、肾周：对肾积水合并感染、肾积脓、肾周脓肿者效佳脓肿者效佳n腹部平片腹部平片：不透：不透X X光的结石、腰大肌影及肾光的结石、腰大肌影及肾轮廓轮廓n排泄性尿路造影排泄性尿路造影：对明确梗阻部位有效。对明确梗阻部位有效。而对肾盂积水、肾积脓或肾而对肾盂积水、肾积脓或肾脓肿不作首选脓肿不作首选第105页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n排尿性膀胱尿道造影排尿性膀胱尿道造影：是诊断膀胱输尿管返流的：是诊断膀胱输尿管返流的首选。还用于神经性膀胱及疑有膀胱憩室者

27、首选。还用于神经性膀胱及疑有膀胱憩室者nCTCT：定位准确，效果好：定位准确，效果好n核素检查核素检查：疑有腹内脓肿而无明显体征或临：疑有腹内脓肿而无明显体征或临床疑有脓肿而超声、床疑有脓肿而超声、CTCT检查可疑或为阴性时检查可疑或为阴性时影像学检查手段影像学检查手段第106页，共116页。西南医院肾科2010-11-3diagnosisn急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：典型的全身症状、尿路局部症状、：典型的全身症状、尿路局部症状、尿液变化尿液变化需鉴别：高热为主要表现或急性胃肠炎和急腹症需鉴别：高热为主要表现或急性胃肠炎和急腹症等疾病等疾病n慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：1 1）肾盂肾炎反复发作或病

28、情迁延）肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，不愈、病程达半年以上，2 2）肾盂肾盏有变形、缩）肾盂肾盏有变形、缩窄，窄，3 3）两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功）两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功能持续减退能持续减退第107页，共116页。西南医院肾科2010-11-3需鉴别的疾病：需鉴别的疾病：n下尿路感染下尿路感染：尿沉渣抗体包裹细菌检查，膀胱冲洗灭：尿沉渣抗体包裹细菌检查，膀胱冲洗灭菌法尿培养菌法尿培养n尿道综合征尿道综合征：女性多见，表现为尿频、排尿不畅，：女性多见，表现为尿频、排尿不畅，白细胞可增多但尿培养阴性白细胞可增多但尿培养阴性n肾结核肾结核：尿路刺激征非常明

29、显，尿沉渣可找见抗：尿路刺激征非常明显，尿沉渣可找见抗酸杆菌，酸杆菌，IVPIVP发现肾实质虫蚀样破坏发现肾实质虫蚀样破坏n慢性肾炎慢性肾炎differential diagnosis第108页，共116页。西南医院肾科2010-11-3尿路感染处理的一般原则尿路感染处理的一般原则n急性单纯性膀胱炎不须行尿培养急性单纯性膀胱炎不须行尿培养n其它患者均须行治疗前的尿培养其它患者均须行治疗前的尿培养n发现和处理易感因素发现和处理易感因素n患者于疗程结束后两周复查尿培养患者于疗程结束后两周复查尿培养n利尿、止痛利尿、止痛n联合用药以减少耐药菌的产生联合用药以减少耐药菌的产生第109页，共116页。西

30、南医院肾科2010-11-3抗炎治疗的原则抗炎治疗的原则n彻底清除尿中细菌：选用敏感抗生素彻底清除尿中细菌：选用敏感抗生素n抗菌素在尿中产生高浓度：大部分活性抗菌素在尿中产生高浓度：大部分活性成分由尿排出成分由尿排出n避免耐药菌株的产生：用药前水化、利避免耐药菌株的产生：用药前水化、利尿以减少细菌总量，起始剂量加大以尽尿以减少细菌总量，起始剂量加大以尽快达到最低杀菌浓度，避免剂量不足快达到最低杀菌浓度，避免剂量不足第110页，共116页。西南医院肾科2010-11-3抗菌素选择须考虑抗菌素选择须考虑n复杂性或单纯性尿路感染复杂性或单纯性尿路感染n药物抗菌谱药物抗菌谱n过敏史过敏史n潜在的副作用

31、，肝肾毒性潜在的副作用，肝肾毒性n价格价格n对复发性女性尿路感染者还须考虑其对肠道和阴对复发性女性尿路感染者还须考虑其对肠道和阴道菌群的作用道菌群的作用第111页，共116页。西南医院肾科2010-11-3 抗菌治疗周期抗菌治疗周期n单纯性尿路感染单纯性尿路感染 3 3天（治愈率相同，副作用减少，花费减低。天（治愈率相同，副作用减少，花费减低。7 7天疗程适用于症状出现时间大于天疗程适用于症状出现时间大于7 7天，近期曾有天，近期曾有UTIUTI，年龄大于，年龄大于6565岁，糖尿病或妊娠岁，糖尿病或妊娠n急性单纯性肾盂肾炎及复杂性尿路感染急性单纯性肾盂肾炎及复杂性尿路感染1010天以上天以上

32、第112页，共116页。西南医院肾科2010-11-3急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n一般治疗一般治疗n抗菌药物治疗抗菌药物治疗 留取尿标本作尿常规、尿培养后立即应留取尿标本作尿常规、尿培养后立即应用。待尿培养结果后调整敏感药物。通常疗用。待尿培养结果后调整敏感药物。通常疗程为程为10-1410-14天或用药至症状完全消失尿检阴天或用药至症状完全消失尿检阴性后再用性后再用3535天。随访应达天。随访应达6 6周以上周以上第113页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n一般治疗一般治疗 首要的是寻找易感因素尤其是解决尿流不畅、尿首要的是寻找易感因素尤其是解决尿流不畅、尿路梗阻、纠正肾和尿路畸形，提高机体免疫力路梗阻、纠正肾和尿路畸形，提高机体免疫力n抗菌药物治疗抗菌药物治疗 原则是联合用药，疗程要长（原则是联合用药，疗程要长（2-42-4周），或长期抑周），或长期抑菌疗法菌疗法612612月，急性发作期同急性肾盂肾炎月，急性发作期同急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎第114页，共116页。西南医院肾科2010-11-3n膀胱刺激征nUTIUTI复发及重新感染n尿培养的注意事项n慢性肾盂肾炎的诊断指标emphasis第115页，共116页。西南医院肾科2010-11-3携手同进 共创美好明天欢迎交流13640559977 第116页，共116页。