沙门菌感染课件(PPT 75页).pptx

1、陈世耀复旦大学附属中山医院1第1页，共75页。掌握基本知识 传染病特征 伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则 锻炼临床能力 疾病诊断思维能力 疾病特殊处理能力 体会科研方法与创新2第2页，共75页。男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊2周后发热38，纳差WBC4.5*109 ，肝功能异常(ALT=150 IU)入院：检查高热39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾肿大提出问题？-归纳病史特点3第3页，共75页。腹泻 发热 纳差4第4页，共75页。肝脏肿大 脾脏肿大 心率80次/分5第5页，共75页。WBC4.5*109 肝功能异常(ALT=150 IU)6第6页，共75页。男性，40岁，海边度假归来

2、，腹泻就诊2周后发热38，纳差WBC4.5*109 ，肝功能异常(ALT=150 IU)入院：检查高热39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾肿大提出问题？-诊断？7第7页，共75页。微生物学传染病学(流行特征)病理学诊断学内科学药物治疗学8第8页，共75页。伤寒杆菌为沙门菌属D族(群)；G-杆菌，短杆状，周有鞭毛，不产芽孢，无荚膜；在含胆汁的培养基中生长良好；水中存活23周，粪中存活12月；耐低温，对光、热、干燥及消毒剂敏感；加热60度30分钟或者煮沸后立即死亡。9第9页，共75页。伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 10第10页，共75页。伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物；病菌在裂解时

3、可释放强烈内毒素；伤寒杆菌的O抗原、H抗原、Vi抗原均能产生相应抗体，但非保护性抗体。11第11页，共75页。伤寒的背景知识12第12页，共75页。1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。13第13页，共75页。1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。14第14页，共75页。1877年 Karl Joseph Eberth

4、和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌。1884年 Georg T.A.Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。15第15页，共75页。疾病案例报告或者案例分析临床特征病理学诊断(病理活检、手术、尸体解剖)病理生理学微生物学病因学探索预后随访16第16页，共75页。普遍易感，病后可获得持久免疫，再感染极少。本病终年可见，但以夏秋季节为多，儿童、青壮年感染率高。17第17页，共75页。粪口传播途径；伤寒病人或带菌者的粪便、尿液排出后，通过污染水、食物、日常接触和苍蝇、蟑螂等媒介传播。18第18页，共75页。病人及其带菌者为传染源：病人从潜伏期开始粪便排菌，一

5、周末尿液排菌，24周传染性强；慢性带菌者以胆囊、胆管为多，40岁以上妇女、原有肝胆系统疾病者。19第19页，共75页。伤寒小故事20第20页，共75页。玛丽梅隆，生于1869年9月23日，爱尔兰人，15岁时移居到美国；在1906年以前，根据统计，仅美国每年就有2.5万人死于伤寒。玛丽梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在10年期间她换了8个东家，被她传染而得病的人达到50多人，也有记载称有200多人。纽约市卫生官员最终查出是由这位健康的厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达20多年，直

6、到她在65岁时得中风死去。21第21页，共75页。疾病案例分析临床特征病理学诊断(病理活检、手术、尸体解剖)病理生理学微生物学病因学探索预后随访22第22页，共75页。进入消化道的伤寒杆菌一般可被胃酸杀灭；入侵数量较多、胃酸缺乏、机体抵抗力下降时发病；病菌进入小肠，侵入肠粘膜，进入网状内皮系统及血流，大量繁殖，释放内毒素，引起临床表现。23第23页，共75页。病理特点：全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生反应，以肠道为显著；病程在34周肠道淋巴组织病变加剧，局部发生营养障碍出现坏死、溃疡，有出血、穿孔的危险；回肠末端淋巴组织丰富，部位多见。24第24页，共75页。25第25页，共75

7、页。A：髓样肿胀期，B：坏死期，C：溃疡期26第26页，共75页。镜下表现：巨噬细胞为主；大量见于小肠溃疡的底部，具有强大吞噬能力，内含吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎片伤寒细胞；伤寒细胞聚集成团，称伤寒肉芽肿或伤寒小结。肠外改变：脾脏、肝脏27第27页，共75页。28第28页，共75页。29第29页，共75页。潜伏期10天；自然病程4周，分4期初期：第1周，发热、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛；极期：第23周，典型伤寒表现；缓解期：34周，体温下降、食欲好转、腹胀消失、脾肿大开始回縮，肠道并发症可能发生；恢复期：第4周末，体温正常。30第30页，共75页。高热：稽留热型，持续高热

8、1014天；消化系统症状：明显纳差，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(伤寒舌)，腹胀、便秘，右下腹轻压痛；神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝；循环系统：相对缓脉，可并发中毒性心肌炎；脾脏肿大，少数肝大，黄疸；皮疹：出现在病程713天，皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，分布胸腹、背部及四肢，24天消失。31第31页，共75页。32第32页，共75页。33第33页，共75页。34第34页，共75页。35第35页，共75页。是否脾肿大？有哪些方法可以帮助我们诊断脾肿大？脾肿大机理是什么？巨脾有哪些原因？是否对症处理？脾肿大的结果是什么？36第36页，共75页。血常规：白细胞减少、中性粒细胞减

9、少，嗜酸粒细胞消失；尿常规：轻度蛋白尿；粪常规：粪隐血试验阳性。37第37页，共75页。血培养：确诊依据，第710天阳性率最高；第4周常阴性。骨髓培养：阳性率高，对已用抗菌素治疗血培养阴性者适用。粪便培养：34周高达80尿培养：后期阳性率在25左右。38第38页，共75页。肥达氏试验：在第2周开始升高，4周明显，强调与基线对比；其他检查：ELISA等，可检查抗原、抗体。PCR方法：灵敏度高，特异度差。39第39页，共75页。哪些实验室检查有助于伤寒诊断？生化等血液学检查X线、超声、CT等影像学检查 组织学活检等特殊检查 40第40页，共75页。流行季节、地区，有不洁饮食、腹泻、抵抗力下降史；持

10、续高热，特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞下降，嗜酸粒细胞消失，骨髓中有伤寒细胞；细菌学检查阳性为确诊依据；血清特异抗体阳性，恢复期效价4倍增高可确诊。41第41页，共75页。早期：病毒感染、疟疾、病毒性肝炎等鉴别。极期：阴性杆菌败血症、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病等鉴别。42第42页，共75页。由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的急性肠道传染病;主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著；典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要并发症。43第43页，共75页。男性，

11、40岁，海边度假归来，腹泻就诊2周后发热38，纳差WBC4.5*109 ，肝功能异常(ALT=150 IU)入院：检查高热39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾肿大提出问题？44第44页，共75页。诊断是什么？如何选择进一步检查1.2.如何处理？45第45页，共75页。男性，65岁，一月前有外出病史，曾有腹泻一次，自服环丙沙星2次。最近2周右下腹部不适，便不成型查体：体温37.5，右下腹轻压痛，无反跳痛粪常规：RBC(+)提出问题？进一步检查选择46第46页，共75页。回盲部溃疡末端回肠小隆起-淋巴滤泡47第47页，共75页。有哪些疾病可能？如何进一步确诊？48第48页，共75页。女性，36岁

12、，有经常在外就餐史，无不适特发右下腹部疼痛2小时，进行性加重，怕按。体检：右下腹部压痛(+)、反跳痛(+)提出问题？进一步处理49第49页，共75页。有哪些疾病可能？如何进一步处理？50第50页，共75页。轻型毒血症症状轻，12周痊愈，见于疫苗注射或应用抗菌药物者；暴发型：症状严重，有高热、腹痛、腹泻，中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、休克、DIC等；迁延型：常伴慢性血吸虫病，由于人体抵抗力低下，发热持续不退；逍遥型：以肠出血或穿孔为首发症状；小儿伤寒：年龄越小，越不典型；老年伤寒：症状不典型，病程迁延，病死率高。51第51页，共75页。复发：症状消失后12周，临床表现与初发相似，血培养阳性；

13、症状较轻，病程短，与胆囊或网状内皮系统中病菌再度入侵有关。再燃：病程中体温下降时又升高，血培养常阳性。52第52页，共75页。肠出血：病程2-3周，与过量纤维素饮食、排便用力有关。肠穿孔：病程2-3周，回肠末端，表现为剧烈腹痛、血压下降及腹膜炎表现。中毒性心肌炎：见于严重毒血症者。其他：中毒性肝炎、肺部感染、急性胆囊炎、溶血性贫血、DIC等。53第53页，共75页。有效抗生素应用前，病死率20，目前明显下降到1以下；老年、幼儿、明显贫血、营养不良者预后差；并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症者预后差。54第54页，共75页。一般治疗与对症治疗：隔离；高热量、高营养、易消化无渣软食；在热退后2

14、周恢复正常饮食。55第55页，共75页。伤寒患者治疗氟喹诺酮类首选；孕妇、儿童、哺乳妇女慎用；氧氟沙星300mg BID，或环丙沙星500mg BID；第2、3代头孢菌素，包括头孢曲松、头孢塞肟；疗程14天。带菌者治疗氨苄西林或阿莫西林，疗程6周；氧氟沙星或环丙沙星，疗程6周。56第56页，共75页。57第57页，共75页。肠出血治疗绝对卧床、禁食、应用止血药物，积极抗菌治疗，必要时手术治疗。肠穿孔：及早手术治疗，加足量抗生素。58第58页，共75页。加强饮食、饮用水、粪便管理；病人和带菌者隔离和治疗。59第59页，共75页。60第60页，共75页。61Shen XJ,et al.PLoS O

15、ne.2013;8(8):doi:第61页，共75页。62第62页，共75页。建立、遵循传染病防治与检测指南 为减少耐药-抗生素合理应用 为预防发病-疫苗研制63第63页，共75页。64第64页，共75页。65第65页，共75页。包括副伤寒甲、乙、丙；病原菌分别属沙门菌A、B、C；生化特征类似伤寒杆菌，而O抗原和H抗原成分不同，副伤寒丙有Vi抗原；自然条件下只对人致病。66第66页，共75页。与伤寒相似，发病率低，小儿多见，部分地区多见67第67页，共75页。肠道病灶少而浅，出血穿孔机会少；败血症型常有骨、关节、脑膜、心包、软组织等处化脓灶。68第68页，共75页。潜伏期短，110天；起病急，

16、有胃肠炎表现；病程短13周。69第69页，共75页。细菌学培养；免疫学检查70第70页，共75页。良好71第71页，共75页。掌握基本知识 传染病特征 伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则 锻炼临床能力 疾病诊断思维能力 疾病特殊处理能力 体会科研创新72第72页，共75页。Christopher M,et al.Typhoid Fever.N Engl J Med 2002;347:1770-178273第73页，共75页。Khanam F,et al.Evaluation of a Typhoid/Paratyphoid Diagnostic Assay(TPTest)Detecting Anti-Salmonella IgA in Secretions of Peripheral Blood Lymphocytes in Patients in Dhaka,Bangladesh.PLoS Negl Trop Dis.2013;7(7):e2316.doi:74第74页，共75页。75第75页，共75页。